仇 姝, 邱 萌, 李 芹

(1.揚州市婦幼保健院, 江蘇 揚州 225000; 2.揚州職業(yè)大學(xué), 江蘇 揚州 225009)

子宮內(nèi)膜異位癥是一種雌激素依賴性疾病,在不孕婦女中的發(fā)病率為20%～50%,在有慢性盆腔疼痛的婦女中可高達71%～87%[1]。雖然它是一種良性疾病,但由于具有癌癥的組織病理學(xué)特征,往往難以治療,而且因為子宮內(nèi)膜異位癥可以從月經(jīng)初潮后到絕經(jīng)期都出現(xiàn),因此，會極大地影響患者生活質(zhì)量(QOL)[2]。

盡管子宮內(nèi)膜異位癥可以完全無癥狀,但急性和慢性盆腔疼痛、陰部疼痛、排便障礙、慢性疲勞和不孕是最常見的癥狀,對子宮內(nèi)膜異位癥患者的生活質(zhì)量有很大影響。研究表明，60%～70%的子宮內(nèi)膜異位癥婦女患有一些疾病，如抑郁癥和焦慮癥[3]。目前的研究一致認為,遺傳易感性、炎癥和雌激素依賴都是該疾病的特征,子宮內(nèi)膜異位癥最常見的治療方法之一是口服激素避孕藥?？诜に乇茉兴幨亲訉m內(nèi)膜異位癥相關(guān)慢性盆腔疼痛女性的一線醫(yī)療選擇,主要通過減少排卵,暫時抑制異位病灶種植,從而減少子宮內(nèi)膜異位癥引起的炎癥和疼痛癥狀[4]。從2019年開始,地諾孕素在我國推薦使用,發(fā)現(xiàn)有類似于GnRH-a的療效,但口服價格便宜,它通過減少子宮內(nèi)膜異位癥病灶的大小,減少子宮內(nèi)膜異位癥的疼痛癥狀,獲得QOL的改善[5]。然而,目前關(guān)于口服避孕藥及地諾孕素對子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛效果比較,仍未有定論。因此,本研究通過隨機對照試驗,比較地諾孕素及口服避孕藥對緩解婦女子宮內(nèi)膜異位癥疼痛的效果。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2020年5月—2022年8月在揚州市婦幼保健院收治的120例子宮內(nèi)膜異位癥患者(根據(jù)1985年美國生育學(xué)會(AFS)提出的《修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法》,并經(jīng)腹腔鏡證實)。納入標準:(1) 患者為年齡在18～34歲的婦女。(2)患者的體重指數(shù)(BMI)在 18.5～24.9之間。(3)患者月經(jīng)期間有主觀癥狀(痛經(jīng)、排尿困難、排便障礙、盆腔疼痛)。(4)患者沒有源自其他器官如胃腸道或泌尿生殖系統(tǒng)的盆腔疼痛。(5)患者最近3個月沒有使用促性腺激素類似物治療或其他激素類藥物。(6)患者沒有婦科惡性腫瘤。(7)患者沒有與子宮內(nèi)膜異位癥同時存在的其他婦科疾病(如非子宮內(nèi)膜異位癥卵巢囊腫、子宮肌瘤等)。(8)患者無其他相關(guān)基礎(chǔ)疾病,如心血管、呼吸、腎臟、血液、肝臟、神經(jīng)或心理疾病。(9)患者無地諾孕素或口服避孕藥的使用禁忌癥。(10)患者近期無懷孕計劃。

1.2 研究分析

將120例患者隨機分成兩組,每組60例。口服避孕藥組給予口服避孕藥(每天1粒優(yōu)思悅，含24?；钚运幤苛：泊拼?0μg和屈螺酮3mg,及4粒安慰劑),地諾孕素組給予地諾孕素(每天2mg)。參考Caruso S和Iraci M等人研究方法,用視覺模擬評分量表 (VAS) 衡量子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛程度,患者盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛的構(gòu)成情況以計數(shù)方式統(tǒng)計對比[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

2 研究結(jié)果

2.1 兩組患者一般臨床特征及疾病分期分析

兩組間在年齡、體重指數(shù)、初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間、收縮壓、舒張壓、心率等指標都無顯著性差異(P>0.05)(表1),而且根據(jù)《修正子宮內(nèi)膜異位癥分期法》,兩組患者的疾病分期比對也無顯著差異(P>0.05)(表2)。因此可以進行后續(xù)試驗分析。

表1 兩組別基本臨床特征

表2 兩組別疾病分期人數(shù)

2.2 兩組患者VAS評分對比

疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥最顯著的癥狀,本研究首先采用權(quán)威疼痛評定方法VAS從整體對比口服避孕藥和地諾孕素的患者治療前后的疼痛情況。結(jié)果顯示,治療前兩組間痛覺VAS評分無顯著性差異(P=0.2572);兩組患者治療后VAS評分都顯著降低(P< 0.0001);治療后地諾孕素組的VAS評分顯著低于口服避孕藥組(P=0.0340)(表3)。

表3 兩組別治療前后子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)痛覺VAS評分

2.3 口服避孕藥和地諾孕素對子宮內(nèi)膜異位盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交痛的影響

盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交痛是子宮內(nèi)膜異位引起的疼痛最常見的幾個表現(xiàn)。經(jīng)過對比發(fā)現(xiàn),治療前所有的患者都具有盆腔疼痛,大部分患者具有痛經(jīng)和性交痛。治療前兩組間盆腔疼痛、痛經(jīng)、性交痛無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),治療后口服避孕藥和地諾孕素都顯著減少盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛的患者數(shù)量(P< 0.05),而且地諾孕素組的盆腔痛的人數(shù)顯著低于口服避孕藥組(P=0.0366),但是,治療后痛經(jīng)和性交痛的患者人數(shù)組之間對比無顯著性差異(P>0.05)(表4)。

表4 子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛人數(shù)比對 單位：%

3 討論

3.1 地諾孕素緩解疼痛效果更好

疼痛是子宮內(nèi)膜異位癥的最常見癥狀,絕大部分病人有某種程度的痛經(jīng)和盆腔疼痛[1]。因此,為了根除殘余病灶,減少復(fù)發(fā)和疼痛,有人建議在腹腔鏡手術(shù)后進行藥物治療。目前通常術(shù)后采用GnRH-a皮下注射3～6次,但此藥價格較貴,且有骨質(zhì)疏松、潮熱等副作用,或口服避孕藥緩解子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疼痛等。從2019年開始,國內(nèi)采用地諾孕素治療和預(yù)防子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疼痛等[6]。本研究評估了使用地諾孕素和口服避孕藥對子宮內(nèi)膜異位癥婦女疼痛的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn),地諾孕素緩解疼痛效果更好,尤其對于盆腔痛患者。

3.2 患者的常規(guī)臨床特征比對分析

本研究在試驗進行前先比對了患者的常規(guī)臨床特征,包括年齡、體重指數(shù)、初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間、收縮壓、舒張壓、心率等指標。子宮內(nèi)膜異位癥多發(fā)于育齡期婦女,本研究的兩組患者年齡,都屬于生育密集年齡段,而且兩組無顯著差異,因此排除了年齡因素對試驗結(jié)果的影響;子宮內(nèi)膜異位癥和體重指數(shù)BMI之間確實存在負相關(guān)[7],而本研究的兩組別之間體重指數(shù)無顯著差異,因此也排除了體重指數(shù)對試驗結(jié)果的影響;初潮年齡、月經(jīng)周期、月經(jīng)持續(xù)時間、疾病分期也是與子宮內(nèi)膜異位癥存在相關(guān)性的因素,兩組間也無顯著性差異;此外,疼痛會引起患者收縮壓、舒張壓、心率等心血管狀態(tài)改變[8],本研究對比兩種藥物緩解疼痛的效果,也通過這些心血管指標排除了兩組間可能存在的差異性。通過上述因素的排除,保證后續(xù)研究的可行性與準確性。

3.3 兩種治療方法皆有助于子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療

臨床中,一些孕激素雖然未被批準用于治療與子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)的疼痛綜合征,但已被廣泛使用。與其他孕激素不同,地諾孕素已被批準用于子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療。地諾孕素的作用機制尚不清楚,據(jù)推測,地諾孕素可能通過抑制細胞外信號調(diào)節(jié)的途徑,控制哺乳動物雷帕霉素途徑,誘導(dǎo)自噬,并促進子宮內(nèi)膜細胞凋亡[9]。在仿人類子宮內(nèi)膜異位癥的小鼠模型中,給予地諾孕素,組織學(xué)染色顯示,所有藥物組的子宮、腹膜和腸道炎癥表型均明顯減少[10]。在一項54名女性的隨機研究中,每天服用2 mg的地諾孕素效果要顯著優(yōu)于非甾體抗炎藥(NSAID),主要表現(xiàn)為顯著性緩解慢性盆腔疼痛、痛經(jīng)和性交困難,長期治療對生活質(zhì)量和性生活產(chǎn)生積極影響[6]。而口服避孕藥也作為治療子宮內(nèi)膜異位癥的常規(guī)治療藥物,可直接降低促性腺激素水平,從而減少激素分泌,抑制子宮內(nèi)膜過度生長。所以兩種治療方法對于子宮內(nèi)膜異位癥患者術(shù)后疼痛的預(yù)防和治療都有效果。

3.4 地諾孕素緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的效果優(yōu)于口服避孕藥

本研究顯示，地諾孕素緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起疼痛的效果優(yōu)于口服避孕藥,主要在緩解盆腔痛方面,體現(xiàn)為地諾孕素組VAS總體評分低于口服避孕藥組，以及其盆腔痛人數(shù)顯著低于口服避孕藥組。但是地諾孕素和口服避孕藥對于緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的痛經(jīng)、性交痛人數(shù)則沒有顯著的差別。其中的原因可能有以下幾點:一是兩種治療方案的確對子宮內(nèi)膜異位癥引起三種疼痛的作用機理不一樣,地諾孕素發(fā)揮盆腔止痛效果更好,而緩解痛經(jīng)和性交痛并不擅長,這與最近一項薈萃分析的結(jié)果一致[11]。地諾孕素有可能通過中樞和外周多重作用機制發(fā)揮作用,抑制子宮內(nèi)膜樣的增生、抑制病灶周圍血管生成、改善病灶及周圍炎性反應(yīng)等,最終有效緩解子宮內(nèi)膜異位癥引起的盆腔痛[12]。二是本研究納入的患者總體的VAS評分在7以上,屬于重度疼痛,盆腔痛是最普遍的癥狀,達到了100%,而痛經(jīng)和性交痛比例相對較低。因此患者的盆腔痛主觀感受最明顯,研究結(jié)論可能最容易出現(xiàn)陽性結(jié)果。三是本研究是單中心研究,樣本量小,可能會出現(xiàn)數(shù)據(jù)偏移等局限性。四是本研究評估疼痛方法只用了單一的VAS評分,而VAS評分具有主觀性,患者的評分可能根據(jù)評分當時的環(huán)境和情緒發(fā)生波動。

4 結(jié)論

總而言之,本研究隨機對比了地諾孕素和口服避孕藥在緩解子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)疼痛的效果,發(fā)現(xiàn)地諾孕素效果優(yōu)于口服避孕藥,尤其在緩解子宮內(nèi)膜異位引起的盆腔疼痛方面。后續(xù)研究需要增加樣本量、采取多種評估方法、建立實驗動物模型，以進一步研究其內(nèi)在機制。