王雅蘭,謝家和

（1.贛南醫(yī)學(xué)院；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院章貢心內(nèi)科，贛州 341000）

肢端肥大癥性心肌病臨床罕見，國內(nèi)外相關(guān)文獻較少。近期贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治1例肢端肥大癥性心肌病，現(xiàn)相關(guān)報告如下。

臨床資料：患者，男性，59歲，因“反復(fù)胸悶、氣促半年余，加重伴呼吸困難3天”入院，患者自訴緣于近半年來無明顯誘因反復(fù)有胸悶、氣促，2020年3月因左側(cè)腹股溝疝至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行胸片示心影增大，未做特殊處理，3天前突發(fā)癥狀加重，伴呼吸困難，伴有咳嗽，無頭痛、頭暈，無胸痛、心悸，無腹痛、腹脹，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，心臟彩超示“射血分數(shù)28%，全心增大（左房55 mm，左室75 mm），左室壁彌漫性動度明顯減弱，左室后壁運動低平，三尖瓣中度返流，二尖瓣、主動脈瓣輕度返流”，考慮“心力衰竭”，給予強心、利尿、抗心衰等對癥治療，癥狀有所改善，考慮瓣膜病變?nèi)胱∥以盒男赝饪?。既往史：否認心肌炎、哮喘、先天性心臟病、惡性心律失常等病史，高血壓病史6年余，未服藥，收縮壓最高200 mmHg，有左側(cè)腹股溝疝氣及雙側(cè)股骨頭壞死2年余。個人史：有吸煙史30余年，約2兩煙葉/日，未戒煙，有飲酒史30余年，2~3兩/日。入院查體：面貌粗獷、四肢寬大、指間關(guān)節(jié)增粗，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動范圍第5肋間左鎖骨中線外1cm，心前區(qū)未觸及震顫和心包摩擦感，叩診心臟相對濁音界擴大，心率78次/分，心律齊整，心音正常，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。入院診斷：慢性心力衰竭，非風(fēng)濕性三尖瓣關(guān)閉不全，高血壓病3級（極高危），冠狀動脈粥樣硬化，心功能Ⅲ級，左側(cè)腹股溝疝，右腎結(jié)石，入院后完善相關(guān)檢查：性激素，生長激素(Growth Hormone，GH):睪酮141.8 ng/dL，雌二醇12.86 pg/mL，生長激素(GH)＞50.00，心臟彩超（左房前后徑/橫徑：46 mm/46 mm，左室前后徑：77 mm，右房橫徑：46 mm，右室前后徑：26 mm，射血分數(shù)36%）。（1）全心增大；左室后壁運動減弱。（2）升主動脈增寬并主動脈硬化；主動脈瓣反流（輕度）。（3）二尖瓣反流（輕度）；三尖瓣反流（輕度）（圖1）。（4）左室收縮功能受損。選擇性冠狀動脈造影結(jié)果示：冠狀動脈分布呈右冠優(yōu)勢型，左主干無明顯狹窄，前降支無明顯狹窄，前向血流TIMI3級，回旋支無明顯狹窄，前向血流TIMI3級，右冠無明顯狹窄，前向血流TIMI 3級。垂體MRI平掃+增強：蝶鞍無擴大，垂體增大，大小約16 mm×23 mm×14 mm，考慮侵襲性垂體大腺瘤可能性大，Knosp 2級（圖2）。內(nèi)分泌科會診建議加用醋酸奧曲肽，用藥期間定期監(jiān)測生長激素水平，若心功能允許可轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療，神經(jīng)外科會診建議轉(zhuǎn)科行垂體瘤切除術(shù)，尊重患者及家屬意見，轉(zhuǎn)神經(jīng)外科行內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶鞍區(qū)病損切除術(shù)+視神經(jīng)減壓術(shù)，術(shù)后病理診斷：（鞍區(qū)）垂體腺瘤（圖3）。術(shù)后復(fù)查垂體MRI：（1）垂體大腺瘤術(shù)后改變，術(shù)區(qū)積液（血），右側(cè)鞍旁結(jié)節(jié)軟組織，腫瘤部分殘留可能，請結(jié)合臨床；（2）鼻竇炎。術(shù)后停用強心、利尿、擴血管藥物，出院三個月后電話隨訪患者訴胸悶較前明顯好轉(zhuǎn)，外院復(fù)查心臟彩超（左房（前后徑/橫徑39 mm/45 mm），左室內(nèi)徑（舒張末期/收縮末期60 mm/43 mm），右房橫徑41 mm，右室橫徑24 mm，射血分數(shù)54%）左房左室增大，室間隔增厚，左室壁向心運動不協(xié)調(diào)，收縮幅度減低，二尖瓣輕度反流，主動脈竇部稍寬，肺動脈稍寬，左室舒張功能減低，收縮功能正常值下限）。

圖1 心臟彩超

圖2 垂體磁共振：瘤體大小約16mm×23mm×14mm

圖3 （鞍區(qū)）垂體腺瘤

討論

肢端肥大癥是身體發(fā)育不成比例的疾病，每年的發(fā)病率約為每百萬人中有5例，雖然這種疾病很早就被認識到了，但垂體“肢端擴張癥”的病理最早是由Andrea Verga在1864年描述的，而肢端肥大癥的臨床特征則是由Pierre Marie在1886年首先描述的，該病主要涉及腫瘤垂體生長激素(GH)細胞分泌的GH[1-3]，垂體瘤GH分泌過多，GH可直接或間接通過胰島素樣生長因子（Insulin like growth factor-I，IGF-I）作用于心肌細胞中存在的GH和IGF-I受體，涉及一系列心臟結(jié)構(gòu)和功能以及血管系統(tǒng)的異常，一項對大約600名患者的研究確定，肢端肥大癥的臨床表現(xiàn)為肢端和面部改變、多汗(出汗異常增加)、頭痛、感覺異常(“針刺感”)、性功能障礙、高血壓、甲狀腺腫以及視野缺陷[4]，但以心力衰竭為主要臨床表現(xiàn)的少見，本例患者以輕度體力活動即感胸悶、氣促不適為主要臨床表現(xiàn)。

肢端肥大癥心肌病在其生理病理發(fā)展過程復(fù)雜，在早期，高動力心臟表現(xiàn)為心肌功能增強，外周血管阻力降低，心輸出量增加；中間階段以心肌肥大為特征，由于炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心肌纖維組織增生，這導(dǎo)致進行性間質(zhì)重塑及心臟舒張和收縮功能的惡化；晚期肢端肥大癥心肌病的特征是腔顯著擴張，伴有嚴重的收縮和舒張功能障礙以及高外周血管阻力，最終導(dǎo)致充血性心力衰竭[5]，短期GH過量以及長期GH暴露導(dǎo)致最終心力衰竭的確切機制目前尚不清楚，盡管它們似乎與心肌纖維化和炎癥的發(fā)展有一定聯(lián)系，GH慢性過量影響心臟形態(tài)和性能，導(dǎo)致雙心室向心性肥大，這是由于心肌細胞寬度增加，這表明新的肌節(jié)緊密并置，最相關(guān)的組織學(xué)異常是細胞外膠原沉積增加，肌原纖維紊亂，單核細胞壞死和淋巴單核細胞浸潤，所有這些都會逐漸損害整個器官結(jié)構(gòu)，最終導(dǎo)致收縮或舒張功能障礙[6]，GH/IGF-I過量還可增加鈉水儲留在腎臟、增加交感神經(jīng)緊張、胰島素抵抗、血脂異常等導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)改變最終心力衰竭[7]。

肢端肥大癥心肌病治療有很多種方法，其包括原發(fā)病的治療及心肌病的定向治療，原發(fā)病的治療包括藥物治療、手術(shù)治療、放射治療等[8]，方案的選擇應(yīng)該根據(jù)患者瘤體性質(zhì)，生化特征，代謝狀態(tài)等個體化治療，當(dāng)然經(jīng)蝶手術(shù)仍然是此疾病的首選治療方案，垂體生長激素腺瘤的切除在技術(shù)上是有挑戰(zhàn)性的，因為在解剖學(xué)上腫瘤是難以接近的，而且切除時容易傷及周圍組織，有些腫瘤侵犯大腦旁邊組織時手術(shù)時不易被發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致腫瘤殘遺，繼續(xù)分泌GH，這時候就需要技術(shù)及儀器上的發(fā)展，但經(jīng)手術(shù)治療不能控制疾病或無法手術(shù)的時候，藥物治療顯得尤為重要，如生長抑素受體配體（Somatostatin receptor ligands，SRLS）、生長激素受體拮抗劑、多巴胺激動劑等，第一代SRLS對生物指標(biāo)的控制率為55%[9]，在實際中由于各種因素如樣本人的選擇、初始GH/IGF-I水平、依從性等都會影響GH/IGF-I控制，對第一代SRLS的生化反應(yīng)低于早期實驗，但高于過去10年的發(fā)表的實驗[10]，在第一代SRLS治療控制不充分的患者，第二代SRLS被推薦為二線治療，但其主要不良反應(yīng)為血糖升高，所以應(yīng)監(jiān)測糖化血紅蛋白及空腹血糖[11]，生長激素受體拮抗劑生化控制率受劑量影響大，所以我們推薦臨床醫(yī)學(xué)監(jiān)測患者IGF-I水平來調(diào)整劑量的使用，使其獲益達到最大，其與SRLS聯(lián)合使用時顯示出很高的有效率，在SRLS治療不足時，可添加多巴胺受體激動劑即卡麥角林也有類似的益處[12]，主要在IGF-I水平輕度升高的患者體現(xiàn)。不管什么治療方案最終目的都是將生化指標(biāo)控制及臨床癥狀改善[13]。肢端肥大癥所導(dǎo)致心肌病的治療，包括戒煙、生活方式改變、控制血壓、心力衰竭藥物治療等，本例病人雖然已經(jīng)出現(xiàn)慢性心力衰竭，但給予積極手術(shù)治療后，三個月后心功能情況明顯改善，提示肢端肥大癥性心肌病病人即使出現(xiàn)了慢性心力衰竭，積極治療原發(fā)病仍會有所獲益，但是肢端肥大癥所導(dǎo)致心肌病少見，臨床醫(yī)生容易誤診為冠心病、高血壓性心臟病、瓣膜病導(dǎo)致的心肌病而得不到有效治療，強調(diào)臨床上的醫(yī)生需要有意識去關(guān)注患者體征及必要時完善垂體相關(guān)檢查。