鄔志雄 陳趙 梁偉財(cái) 吳琳 潘加謙 羅潔婷 葉立漢

（廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 肇慶 526000）

腦卒中肩手綜合征（Shoulder-Hand Syndrome,SHS）是腦卒中偏癱后繼發(fā)并發(fā)癥，其發(fā)生率為12.5%~70.0%[1]。主要臨床表現(xiàn)為肩痛、手浮腫和疼痛，消腫后手部肌肉萎縮甚至攣縮畸形?；颊咭蛱弁炊桓一顒?dòng)患肢，嚴(yán)重影響患肢功能恢復(fù)。如何快速有效解決肩手綜合征的疼痛、腫脹，提高患者康復(fù)治療的耐受性及依從性成為了目前臨床上待解決的難題。鑒于此，本研究在浮針治療基礎(chǔ)上配合肌內(nèi)效貼布，觀察其對(duì)腦卒中肩手綜合征的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)肇慶市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（倫理號(hào)：B2020-03-7）。選取2020 年6 月至2022 年6 月肇慶市第一人民醫(yī)院收治的腦卒中肩手綜合征患者84 例作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組與治療組，各42 例。其中因病情變化脫落7 例，個(gè)人原因不愿意繼續(xù)治療脫落2 例，最終納入統(tǒng)計(jì)病例共75 例，治療組37 例，對(duì)照組38 例。兩組患者年齡、病程、性別、疾病構(gòu)成比等基線數(shù)據(jù)對(duì)比無明顯差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者治療前的基線數(shù)據(jù)比較（）

表1 兩組患者治療前的基線數(shù)據(jù)比較（）

組別 n 年齡（歲） 男（例） 女（例） 腦出血（例） 腦梗死（例） 病程（d）治療組對(duì)照組t/χ2 P 37 38 62.92±11.27 63.68±10.87 0.297 0.767 18 19 0.014 0.907 19 19 15 14 0.108 0.742 22 24 47.32±26.01 45.63±23.37 0.296 0.768

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：包括腦出血及腦梗死，參照《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》[2]及《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南（2014）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《腦卒中的康復(fù)治療》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，腦卒中患者存在肩痛、上肢及手指腫脹，除外局部外傷、感染周圍血管病等引起的浮腫即可診斷為肩手綜合征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)及肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)Steinbrocker 分期評(píng)定為Ⅰ期；年齡30~85 歲；病情平穩(wěn)，能交流及配合康復(fù)治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 其他疾病引起的肩部疼痛，如肩周炎、肩袖損傷、頸椎病引起的肩肌緊張?zhí)弁春凸δ苷系K等；凝血功能障礙；嚴(yán)重失語、聽力及認(rèn)知障礙致不能交流；肩關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)周圍有大范圍的皮膚破損。

1.5 脫落及剔除標(biāo)準(zhǔn) 不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或不符合排除標(biāo)準(zhǔn)；沒有嚴(yán)格按設(shè)計(jì)方案完成本研究，存在其他明顯的干預(yù)因素，影響療效或安全性的判定；發(fā)生了嚴(yán)重不良反應(yīng)和/或其他安全事件；不同意繼續(xù)接受本研究。

1.6 治療方法 兩組患者給予同樣的基礎(chǔ)治療：包括控制基礎(chǔ)疾病及康復(fù)訓(xùn)練（主要包括良肢位擺放，肩、肘、腕、指的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，姿勢(shì)對(duì)稱性活動(dòng)，精細(xì)操作訓(xùn)練等）。

1.6.1 對(duì)照組 給予靳三針治療（2008 年靳三針療法已被授權(quán)作為臨床路徑用于中風(fēng)病的治療）。針具：一次性使用針灸針。穴位選擇：肩三針、手三針（參考《靳三針臨癥配穴法》）。操作方法：常規(guī)消毒皮膚后進(jìn)針，施以提插手法，予以平補(bǔ)平瀉，得氣后接電針治療儀，用疏密波，強(qiáng)度以患者耐受為度，30 min/次，1 次／d，共治療 14 d。

1.6.2 治療組 給予浮針聯(lián)合肌內(nèi)效貼布治療。浮針治療：根據(jù)患者具體疼痛情況，結(jié)合筋膜觸發(fā)點(diǎn)（MTrP 點(diǎn)）的位置，選取2 個(gè)治療點(diǎn)，常規(guī)消毒皮膚，采用一次性浮針（南京派福醫(yī)學(xué)科技有限公司，規(guī)格：中號(hào)）在治療點(diǎn)附近6~8 cm 處進(jìn)針，針尖指向病灶；進(jìn)針后將浮針以15°角、90~100 次／min 的頻率扇形掃散2 min，抽出針芯，膠布固定軟套管，無菌敷料覆蓋針孔，留管24 h 后拔去軟套管，結(jié)束治療。2 d 一次，共進(jìn)行7 次浮針治療。肌內(nèi)效貼布治療：爪型貼布，患者腕部自然屈曲，錨固定在肱骨外上髁，沿腕伸肌群延展尾，以手背延展繞過患手手指間。一次貼扎持續(xù)3 d，連續(xù)2 次貼扎治療后休息一天，共進(jìn)行4 次貼扎。

1.7 觀察指標(biāo) （1）采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）對(duì)上肢功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)、肩手綜合征評(píng)估量表（SHSS）對(duì)肩手綜合征臨床癥狀進(jìn)行評(píng)價(jià)、視覺模擬評(píng)分法（VAS）量表評(píng)分對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)，所有患者治療前后均進(jìn)行評(píng)分。（2）臨床療效指數(shù)。參照《臨床診斷及療效判斷的四級(jí)加權(quán)評(píng)分法介紹》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，療效指數(shù)（n）=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。痊愈：n≥90%；顯效：70%≤n＜90%；有效：30%≤n＜70%；無效：n＜30%?？傆行?痊愈率+顯效率+有效率。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，兩組患者治療前后組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組 FMA、SHSS、VAS 評(píng)分比較 治療前，兩組患者 FMA 評(píng)分、SHSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療2 周后，兩組患者FMA 評(píng)分、SHSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；治療 2 周后，治療組 SHSS、VAS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；治療 2 周后，兩組 FMA 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2 至表4。

表2 兩組患者治療前后FMA 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組患者治療前后FMA 評(píng)分比較（分，）

組別 n 治療前 治療2 周后 t P治療組對(duì)照組37 38 10.036 10.093 0.000 0.000 t P 16.21±4.59 17.23±4.68 0.953 0.344 28.40±5.79 29.47±5.83 0.797 0.428

表3 兩組患者治療前后SHSS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者治療前后SHSS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 治療前 治療2 周后 t P治療組對(duì)照組37 38 13.717 12.020 0.000 0.000 t P 9.69±1.49 9.92±1.60 0.644 0.522 4.89±1.52 5.63±1.51 2.115 0.038

表4 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者治療前后VAS 評(píng)分比較（分，）

組別 n 治療前 治療2 周后 t P治療組對(duì)照組37 38 16.430 13.456 0.000 0.000 t P 6.27±0.87 6.29±0.96 0.094 0.925 2.31±1.18 3.02±1.15 2.639 0.010

2.2 兩組臨床療效指數(shù)比較 兩組患者FMA 療效指數(shù)、SHSS 療效指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5、表6。兩組患者VAS 療效指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表7。

表5 兩組FMA 評(píng)分療效指數(shù)比較[例（%）]

表6 兩組SHSS 評(píng)分療效指數(shù)比較[例（%）]

表7 兩組VAS 評(píng)分療效指數(shù)比較[例（%）]

3 討論

SHS 是腦卒中偏癱后繼發(fā)的常見并發(fā)癥之一，主要臨床表現(xiàn)為疼痛、浮腫、活動(dòng)受限，患者因疼痛而不敢活動(dòng)患肢，嚴(yán)重影響患肢的功能恢復(fù)。目前臨床上針對(duì)肩手綜合征的治療方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，唯一已經(jīng)達(dá)成共識(shí)的是早發(fā)現(xiàn)和早治療。肩手綜合征的治療目標(biāo)為盡快地減輕水腫、治療疼痛及僵硬，主要治療方法包括壓迫性向心性纏繞、體位擺放、冷熱水交替、氣壓治療等。中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南推薦“對(duì)肩手綜合征患者，建議適度抬高患肢并配合被動(dòng)活動(dòng)，聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激比單純抬高患肢更有效；對(duì)于手腫脹明顯的患者可采取短期應(yīng)用類固醇激素治療；外用加壓裝置有利于減輕肢體末端腫脹”[6]。指南上述推薦均為改善肢體末端腫脹，對(duì)疼痛改善推薦方法不多。臨床上肩部及手的疼痛，嚴(yán)重影響了患者功能鍛煉的積極性和有效性。如何快速有效地解決疼痛，提高患者康復(fù)治療的耐受性及依從性是目前需要繼續(xù)研究討論的問題。

浮針治療是使用一次性浮針在淺筋膜層進(jìn)行掃散并在皮下留置軟管的一種針灸治療方法，痛苦少、見效快、適應(yīng)證廣。近年來浮針逐漸運(yùn)用于腦卒中后肩手綜合征，并取得良好效果[7~9]。吳俊穎、王振輝等[10~11]Meta分析結(jié)果表明，浮針治療在改善SHSS 評(píng)分、VAS評(píng)分及總有效率方面，優(yōu)于常規(guī)針刺或康復(fù)治療，說明浮針在緩解疼痛、改善運(yùn)動(dòng)功能等方面效果較為突出，且具有較好的安全性。肌內(nèi)效貼布為彈性貼布，其應(yīng)用體系的理論基礎(chǔ)與貼布彈性回縮力特征相關(guān)，目前應(yīng)用其快速消腫作用的假說也得到了研究證實(shí)[12]。近年來有文獻(xiàn)報(bào)道肌內(nèi)效貼布對(duì)肩手綜合征及腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能均有明顯效果[13~15]。本研究將浮針治療與肌內(nèi)效貼布結(jié)合在一起，將浮針迅速止痛和肌內(nèi)效貼布快速消腫的優(yōu)勢(shì)相結(jié)合，以期更好地解決肩手綜合征中的疼痛、浮腫問題，結(jié)果顯示，治療后兩組患者FMA 評(píng)分、VAS 評(píng)分、SHSS評(píng)分均優(yōu)于治療前（P＜0.05）；研究組SHSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，這與上述分析結(jié)果一致。但在FMA 評(píng)分方面，兩組患者改善程度差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。通過 SHSS 評(píng)分、VAS 評(píng)分表可以看出，浮針聯(lián)合肌內(nèi)效貼布對(duì)疼痛及浮腫改善明顯。這說明該治療方法止痛、消腫有非常明顯優(yōu)勢(shì)，止痛效果立竿見影，VAS 療效指數(shù)也說明了這個(gè)問題。浮針針體較粗，在皮下進(jìn)行掃散操作時(shí)能增強(qiáng)局部刺激量，留置在皮下的軟管延長(zhǎng)了皮下刺激時(shí)間，同時(shí)也能夠保證留置的安全性；而在針刺部位上，浮針避開痛點(diǎn)進(jìn)針，進(jìn)針痛感少，易于為患者接受，朝向痛點(diǎn)進(jìn)行掃扇操作，能達(dá)到針至病所的效果。肌內(nèi)效貼布利用材質(zhì)的黏性、彈性，貼扎以后能產(chǎn)生皮膚皺褶，改變局部皮膚與肌肉之間的間隙從而促進(jìn)淋巴及血液循環(huán)，達(dá)到消腫的目的。肌內(nèi)效貼布可抑制肌肉過度伸展，減輕異常肌肉張力，增加關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性；對(duì)皮膚機(jī)械感受器產(chǎn)生刺激，提高貼扎區(qū)域的感覺信息反饋，加強(qiáng)本體感覺信息輸入，從而達(dá)到調(diào)節(jié)神經(jīng)及肌肉活動(dòng)、增強(qiáng)感覺輸入等目的[16]。而研究中的兩種方法對(duì)上肢整體運(yùn)動(dòng)功能的影響差異不明顯，可能是由治療及觀察周期偏短所致。本研究?jī)山M患者雖然都有上肢功能的改善，但FMA 評(píng)分均不足總分（66 分）的一半，仍為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，神經(jīng)功能恢復(fù)所需要的時(shí)間較長(zhǎng)，14 d 的治療及觀察周期也許未能顯示兩組治療后的評(píng)分差異，今后的研究可延長(zhǎng)治療周期或者增設(shè)隨訪時(shí)間，以期觀察兩種治療方法對(duì)運(yùn)動(dòng)功能的影響。由本研究結(jié)果可知，浮針聯(lián)合肌內(nèi)效貼布治療對(duì)疼痛和浮腫改善有良好的效果，對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的效果亦能達(dá)到與靳三針治療相似的效果。

綜上所述，浮腫聯(lián)合肌內(nèi)效貼布治療能較好地緩解肩手綜合征患者的疼痛、浮腫，并且能改善患者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，臨床運(yùn)用中無嚴(yán)重不良反應(yīng)，具有較好的臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。