程麗娟

（宜春市靖安縣婦幼保健院婦產(chǎn)科，宜春 330600）

前置胎盤(pán)植入作為產(chǎn)科危急重癥，容易引發(fā)大出血、子宮穿孔等，威脅母嬰生命安全，據(jù)報(bào)道，前置胎盤(pán)植入病死率高達(dá)10%[1]。因此，產(chǎn)前明確前置胎盤(pán)植入分型，對(duì)制定針對(duì)性干預(yù)方案，保障母嬰安全尤為重要。超聲是前置胎盤(pán)植入常用診斷方式，但該技術(shù)雖可觀(guān)察胎盤(pán)情況，易受多因素影響，診斷特異性不高，且對(duì)胎盤(pán)植入分型征象描述不一，容易出現(xiàn)誤診，應(yīng)用存有局限[2]。還需探索其他可輔助評(píng)估的手段。人絨毛膜促性腺激素（Human Chorionic Gonadotrophin，hCG）、甲胎蛋白（Alpha Fetoprotein，AFP）均是評(píng)估胎盤(pán)功能常用指標(biāo)，而胎盤(pán)功能異常與胎盤(pán)植入發(fā)生緊密相關(guān)[3-4]。研究指出，相比粘連型前置胎盤(pán)植入，植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入胎盤(pán)功能異常更為顯著，且患者大出血、子宮穿孔等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[5]。結(jié)上所述，猜測(cè)血清hCG、AFP表達(dá)也可能與前置胎盤(pán)植入分型有關(guān)，且可能對(duì)前置胎盤(pán)植入分型評(píng)估有一定輔助價(jià)值，但具體關(guān)系及機(jī)制尚未明確，也未見(jiàn)相關(guān)的研究。鑒于此，本研究將重點(diǎn)分析血清hCG、AFP表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇醫(yī)院2019年3月至2020年4月收治60例前置胎盤(pán)植入患者作為研究對(duì)象，患者與家屬均簽署同意書(shū)。60例患者年齡23~34歲，平均（28.41±1.23）歲；分娩時(shí)體重62~75 kg，平均（68.53±2.03）kg；分娩孕周29~35周，平均（31.13±0.79）周；初產(chǎn)婦24例，經(jīng)產(chǎn)婦36例。全部患者病歷資料、實(shí)驗(yàn)室檢查資料等均完整。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：前置胎盤(pán)植入符合《胎盤(pán)植入診治指南（2015）》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)；分娩孕周≥28周；單胎妊娠；接受剖宮產(chǎn)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓等妊娠疾??；合并先天性心臟病、腎衰竭等重要臟器疾?。缓喜⒏腥拘苑窝?、心肌炎等疾?。缓喜盒阅[瘤。

1.3 方法

1.3.1 前置胎盤(pán)植入分型評(píng)估 于胎兒娩出后，取胎盤(pán)及部分子宮肌層組織行手術(shù)病理檢測(cè)，參照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7]，評(píng)估前置胎盤(pán)植入分型；粘連型：胎盤(pán)組織與子宮肌層表面粘連，但胎盤(pán)絨毛未入侵子宮肌層；植入型：胎盤(pán)組織與子宮肌層緊密粘連，于顯微鏡下可見(jiàn)絨毛侵入子宮肌層；穿透型：胎盤(pán)絨毛侵入子宮肌層，且穿透子宮肌壁直達(dá)漿膜；三種分型嚴(yán)重程度：穿透型＞植入型＞粘連型。

1.3.2 血清hCG、AFP檢測(cè) 于患者首次入院時(shí)，采集其空腹靜脈血5 mL，采用低速離心機(jī)（湖南安君研儀器有限公司，型號(hào)：A5K-C）以4000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，采集血清用德國(guó)羅氏電化學(xué)發(fā)光儀測(cè)定血清hCG水平，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清AFP水平，檢測(cè)試劑盒均購(gòu)自羅氏診斷產(chǎn)品（上海）有限公司，檢驗(yàn)流程嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3 基線(xiàn)資料采集 設(shè)計(jì)基線(xiàn)資料填寫(xiě)表，閱讀患者相關(guān)基線(xiàn)資料并記錄研究所需資料，內(nèi)容包括：年齡、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩孕周、孕產(chǎn)情況（初產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦）、既往流產(chǎn)史（由主治醫(yī)師根據(jù)患者既往流產(chǎn)情況評(píng)估）、盆腔放療史（由主治醫(yī)師根據(jù)患者既往病史情況評(píng)估）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；全部計(jì)量資料均經(jīng)Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，三組間數(shù)據(jù)比較采用單因素方差分析檢驗(yàn)；偏態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，三組間數(shù)據(jù)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)；血清hCG、AFP表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型的關(guān)系采用一般雙變量Kendall” s tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)相關(guān)性檢驗(yàn)分析，采用Bonferroni法校正顯著性水平行兩兩比較；偏態(tài)分布連續(xù)變量間的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)；繪制受試者工作曲線(xiàn)（Receiver operator characteristic，ROC），并 計(jì) 算 曲 線(xiàn) 下 面 積（Area Under Curve，AUC），檢驗(yàn)血清hCG、AFP診斷前置胎盤(pán)植入分型的價(jià)值，AUC值＞0.9表示診斷效能較高，0.71~0.90表示有一定診斷效能，0.5~0.7表示診斷效能較差，＜0.5表示無(wú)診斷效能；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例前置胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)植入分型60例前置胎盤(pán)植入患者經(jīng)手術(shù)病理檢查得知，21例粘連型，占35.00%（21/60）；29例植入型，占48.33%（29/60）；10例穿透型，占16.67%（10/60）。

2.2 不同前置胎盤(pán)植入患者相關(guān)基線(xiàn)資料比較 植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入患者h(yuǎn)CG、AFP水平高于粘連型，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入患者h(yuǎn)CG、AFP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；三組間其他資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 不同前置胎盤(pán)植入患者相關(guān)基線(xiàn)資料比較

2.3 血清hCG、AFP表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型的相關(guān)性 經(jīng)Kendall” s tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析，結(jié)果顯示，血清hCG、AFP表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型呈正相關(guān)（r＞0，P＜0.05）；經(jīng)Spearman相關(guān)分析檢驗(yàn)結(jié)果顯示，血清hCG、AFP表達(dá)間呈正相關(guān)（rs＞0，P＜0.05）。相關(guān)系數(shù)見(jiàn)表2。

表2 血清h C G、A F P表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型的相關(guān)性分析結(jié)果（相關(guān)系數(shù)）

2.4 血清hCG、AFP診斷植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入效能 繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)（見(jiàn)圖2），血清hCG、AFP單一及聯(lián)合診斷植入型或穿透型前置胎盤(pán)植入的AUC分別為0.806、0.811、0.850，均＞0.80，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，且當(dāng)二者cut-off值分別取404.255IU/ml、59.950ng/ml時(shí)，預(yù)測(cè)價(jià)值最佳。相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表3。

表3 血清h C G、A F P診斷植入型或穿透型前置胎盤(pán)植入效能分析結(jié)果

圖2 血清h C G、A F P診斷植入型或穿透型前置胎盤(pán)植入的R OC曲線(xiàn)圖

3 討論

前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)處于子宮下段，多存在蛻膜組織缺乏或發(fā)育不良情況，而蛻膜組織發(fā)育異常是引發(fā)胎盤(pán)植入的重要原因之一[8]。通常情況下，胎兒娩出后，胎盤(pán)會(huì)與子宮壁分離，但胎盤(pán)植入患者胎盤(pán)與子宮肌層緊密粘連，手動(dòng)剝離后可能會(huì)出現(xiàn)大出血情況，威脅患者生命安全[9]。因此，明確前置胎盤(pán)植入發(fā)生情況及植入分型，對(duì)指導(dǎo)早期干預(yù)有積極意義。

超聲是檢查前置胎盤(pán)常用手段，其具有操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)等優(yōu)勢(shì)，可定位胎盤(pán)體表位置，但檢查時(shí)容易受掃描厚度、肥胖等因素影響，可能會(huì)出現(xiàn)誤診或漏診情況[10]。同時(shí)，超聲圖像視野有限，難以有效辨別胎盤(pán)植入及植入分型情況，應(yīng)用存在局限[11]。因此，臨床仍需尋求前置胎盤(pán)植入分型有效血清學(xué)指標(biāo)，以輔助評(píng)估植入分型。hCG是由胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的一種糖蛋白，多用于診斷早期妊娠，在妊娠8-10周水平達(dá)到峰值[12]。研究指出，妊娠期間血清hCG異常升高可能與胎盤(pán)缺氧、胎盤(pán)早剝等疾病的發(fā)生密切相關(guān)[13]。彭海燕等[14]研究顯示，前置胎盤(pán)植入患者血清hCG顯著高于前置胎盤(pán)未植入患者，且血清hCG診斷前置胎盤(pán)植入有一定臨床價(jià)值。AFP是胚胎時(shí)期卵黃囊生成的特殊糖蛋白，在妊娠早期血清濃度較高，且隨著妊娠周期的增加濃度逐漸上升，妊娠30周時(shí)達(dá)到峰值[15]。目前，臨床多將AFP作為產(chǎn)前監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一，以預(yù)防畸形、死胎等情況，改善妊娠結(jié)局[16]。但相關(guān)報(bào)道指出，AFP異常表達(dá)也可能與胎盤(pán)植入有關(guān)，且可用于胎盤(pán)植入診斷[17]。簡(jiǎn)單分析上述血清指標(biāo)與前置胎盤(pán)置入關(guān)系機(jī)制為：前置胎盤(pán)植入過(guò)程中，母胎屏障受損，胎盤(pán)絨毛與子宮內(nèi)膜基底膜無(wú)法進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，維持母胎血供，從而導(dǎo)致胎盤(pán)缺氧，促使胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞大量分泌hCG[18-19]。同時(shí)，母胎屏障受損后，胎兒血循環(huán)中AFP會(huì)進(jìn)入母體，導(dǎo)致血清AFP表達(dá)異常升高[20]。結(jié)合既往研究結(jié)論猜想，前置胎盤(pán)植入分型可能與血清hCG、AFP表達(dá)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入患者h(yuǎn)CG、AFP水平高于粘連型，說(shuō)明分型嚴(yán)重的前置胎盤(pán)植入患者血清hCG、AFP表達(dá)高；經(jīng)Kendall” s tau-b相關(guān)系數(shù)檢驗(yàn)分析結(jié)果顯示，血清hCG、AFP表達(dá)與前置胎盤(pán)植入分型均呈正相關(guān)，即隨著前置胎盤(pán)植入分型嚴(yán)重程度增加，血清hCG、AFP表達(dá)隨之升高，證實(shí)猜測(cè)。分析原因在于，前置胎盤(pán)植入程度加深，母胎屏障損壞越嚴(yán)重，從而胎盤(pán)組織氧供不足明顯，血清hCG、AFP表達(dá)增加[21]。但植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入患者h(yuǎn)CG、AFP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這一結(jié)果可能與植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入患者母胎屏障損壞程度相近有關(guān)，因此本研究將植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入作為同一狀態(tài)變量。進(jìn)一步繪制ROC曲線(xiàn)發(fā)現(xiàn)，血清hCG、AFP診斷植入型或穿透型前置胎盤(pán)植入有理想價(jià)值，在二者cut-off值分別取404.255 IU/mL、59.950 ng/mL時(shí)，可獲得最佳預(yù)測(cè)價(jià)值，且隨血清hCG、AFP表達(dá)增加，提示植入型、穿透型前置胎盤(pán)植入高風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)此結(jié)果提出建議，對(duì)于產(chǎn)前血清hCG、AFP過(guò)度表達(dá)前置胎盤(pán)植入患者，臨床應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況采取剖宮產(chǎn)、陰道試產(chǎn)等方式終止妊娠，并在胎兒娩出后采取宮腔填塞壓迫止血、切除子宮等止血措施，改善母嬰結(jié)局。但血清hCG、AFP聯(lián)合檢測(cè)診斷植入型或穿透型前置胎盤(pán)植入效能高于各項(xiàng)單一診斷，臨床可將二者結(jié)合觀(guān)察，以提高患者治療獲益。此外，本研究發(fā)現(xiàn)血清hCG與AFP表達(dá)呈正相關(guān)，說(shuō)明二者之間可能相互影響，但其具體影響機(jī)制尚未明確，未來(lái)仍需進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。

綜上所述，前置胎盤(pán)植入分型可能與血清hCG、AFP過(guò)度表達(dá)有關(guān)，未來(lái)可考慮檢測(cè)患者血清hCG、AFP表達(dá)，輔助評(píng)估前置胎盤(pán)植入分型。