韓向前

（廣東省人民醫(yī)院珠海醫(yī)院珠海市金灣中心醫(yī)院胸外科，珠海 519040）

肺大泡是指多種原因所致肺泡腔內(nèi)壓力異常升高，造成肺泡壁破裂在肺組織內(nèi)形成的含氣囊腔，目前胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是主要治療手段之一，能有效切除病變，保留健康肺組織[1]。手術(shù)作為典型應(yīng)激源，可引起包括免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)及凝血等多方面改變，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體生命體征異常波動(dòng)、代謝紊亂等，故科學(xué)有效的麻醉方案對(duì)降低手術(shù)應(yīng)激至關(guān)重要[2-3]。雙腔氣管插管全麻是以往胸外科常用麻醉方案，能滿足手術(shù)麻醉需求，但對(duì)患者損傷大，費(fèi)用高，臨床應(yīng)用存在一定局限性[4]。隨快速康復(fù)外科理念深入發(fā)展，無插管胸腔鏡技術(shù)已應(yīng)用于胸外科，在確保安全麻醉前提下，最大程度地減少用藥劑量、加速術(shù)后清醒、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，進(jìn)一步降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。鑒于此，本研究將保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉應(yīng)用于肺大泡患者，旨在研究其對(duì)術(shù)中全麻藥物用量、術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)中生命體征的影響。具體如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 選取我院2018年6月至2020年6月收治的84例肺大泡患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分組，各42例。觀察組：男24例，女18例；年齡20~56歲，平均年齡（26.39±3.58）歲；發(fā)病部位：多處11例、下肺2例、中肺3例、上肺26例；初發(fā)28例，復(fù)發(fā)14例；美國麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)27例、Ⅱ級(jí)15例。對(duì)照組：男25例，女17例；年齡19~54歲，平均年齡（25.32±3.45）歲；發(fā)病部位：多處12例、下肺3例、中肺2例、上肺25例；初發(fā)26例，復(fù)發(fā)16例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)28例、Ⅱ級(jí)14例。兩組資料（性別、年齡、發(fā)病部位、發(fā)病類型、ASA分級(jí)）（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn) 胸部X線可見肺野邊緣呈細(xì)薄透亮空腔，為橢圓形、圓形、或較扁長方形，結(jié)合臨床表現(xiàn)診斷為肺大泡；均行胸腔鏡肺大泡切除術(shù)治療；積極參與本研究，簽署《保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉對(duì)肺大泡患者術(shù)中全麻藥物用量及術(shù)后清醒時(shí)間的影響》同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn) 既往開胸手術(shù)史者；肺大泡超過一側(cè)胸腔容積1/3；手術(shù)或麻醉禁忌者；處于妊娠期或哺乳期女性；對(duì)本研究相關(guān)麻醉藥物不耐受者。

1.3 方法 進(jìn)入手術(shù)室后，開放靜脈通道，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者心電、脈搏、血壓、呼吸、血氧及心率等生命體征變化。（1）對(duì)照組 雙腔氣管插管全麻：麻醉誘導(dǎo)：0.2~0.3 mg/kg依托咪酯、0.02 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.6 mg/kg羅庫溴銨、0.4~0.5μg/kg舒芬太尼，實(shí)施雙腔氣管插管，采用4~8 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1~0.3μg/（kg·min）瑞芬太尼、1~2μg/（kg·min）順苯磺酸阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持。（2）觀察組 前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉：采用面罩吸氧，泵注負(fù)荷量0.75μg/kg瑞芬太尼，5min內(nèi)輸完，泵注維持量0.075μg/（kg·min）瑞芬太尼，10 min后，超聲引導(dǎo)下20 mL 0.375%羅哌卡因?qū)嵤┗紓?cè)前鋸肌平面阻滯，體位調(diào)整后同時(shí)泵注2.5 mg/（kg·h）丙泊酚；于肺表面、肺門噴灑2%利多卡因行咳嗽反射抑制，若效果欠佳，則予以0.5%羅哌卡因和2%利多卡因行胸段迷走神經(jīng)干阻滯，根據(jù)具體情況必要時(shí)追加5μg舒芬太尼。

1.4 觀察指標(biāo) （1）觀察2組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用；（2）比較2組術(shù)中全麻藥物用量，包括（瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼）；（3）觀察兩組入室時(shí)（T0）、切皮前（T1）、切皮后5min（T2）、切皮后10 min（T3）、切皮后20 min（T4）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T5）生命體征[平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）]變化。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

表1 2組手術(shù)情況比較(±s)

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2.2 術(shù)中全麻藥物用量觀察組術(shù)中麻醉用藥瑞芬太尼、丙泊酚、舒芬太尼劑量均低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。2.3 MAP、HRT0、T4、T5時(shí)兩組MAP、HR相比無顯著差異 （P＞0.05）；術(shù)中觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但均處于正常范圍內(nèi)，見表3。

表2 2組術(shù)中全麻藥物用量比較(±s)

表2 2組術(shù)中全麻藥物用量比較(±s)

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3 討論

目前，胸腔鏡肺大泡切除術(shù)是治療肺大泡重要方法，既往雙腔氣管插管全麻是臨床常用麻醉方式，廣泛應(yīng)用于此類手術(shù)[5]。雙腔管的置入需具備較深的麻醉，需大劑量使用肌松藥和阿片類藥物，造成術(shù)后蘇醒延遲，且氣管插管極易引發(fā)咽喉部并發(fā)癥，嚴(yán)重者可造成氣管破裂[6]。

表3 2組MA P、H R比較(±s)

表3 2組MA P、H R比較(±s)

注：與同一時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組相比，a P＜0.05。

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近年來，隨麻醉技術(shù)發(fā)展，保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉得到廣泛應(yīng)用，進(jìn)入手術(shù)室后采用面罩吸氧保留自主呼吸，無需應(yīng)用肌松藥物，少量瑞芬太尼靜脈泵注即可適當(dāng)鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，之后在超聲引導(dǎo)下實(shí)施患側(cè)前鋸肌平面阻滯，肺表面、肺門噴灑2%利多卡因抑制咳嗽反射，手術(shù)麻醉中取得顯著效果[7]。此外，與雙腔氣管插管全麻相比，術(shù)中前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉，能有效避免氣管插管所致氣管黏膜和聲帶損傷，降低術(shù)后喉返神經(jīng)麻痹、聲帶損傷等氣管插管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。從解剖學(xué)來看，前鋸肌平面阻滯更加接近脊神經(jīng)，能有效阻滯脊神經(jīng)根的腹側(cè)支和背側(cè)支，通過少量阿片類鎮(zhèn)痛藥物即可產(chǎn)生廣泛鎮(zhèn)痛效應(yīng)區(qū)域，具有鎮(zhèn)痛效果好、阻滯完全、術(shù)后清醒快、麻醉損傷小等優(yōu)點(diǎn)[8-9]。本研究顯示，觀察組術(shù)后清醒時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中麻醉藥物劑量、住院費(fèi)用低于對(duì)照組（P＜0.05），可見保留自主呼吸面罩吸氧下超聲引導(dǎo)前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉在減少麻醉藥物劑量、術(shù)后清醒和康復(fù)方面具有顯著優(yōu)勢(shì)。生命體征異常波動(dòng)是手術(shù)典型表現(xiàn)，血壓、心率升高，多發(fā)生于氣管插管、切皮等較強(qiáng)烈手術(shù)操作步驟時(shí)，可造成隱匿動(dòng)脈瘤破裂、顱內(nèi)壓驟升等不良反應(yīng)。本研究顯示，術(shù)中觀察組T1、T2、T3時(shí)MAP、HR均低于對(duì)照組（P＜0.05），原因在于前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉可有效阻滯痛覺神經(jīng)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳導(dǎo)，降低心血管應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，保持麻醉過程中生命體征的穩(wěn)定性。

綜上所述，前鋸肌平面阻滯復(fù)合靜脈麻醉可減少肺大泡患者術(shù)中全麻藥物使用劑量，穩(wěn)定術(shù)中生命體征，加快術(shù)后清醒，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。但該麻醉方式不能完全替代雙腔氣管插管麻醉，臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)控適應(yīng)證，確保麻醉安全性。