鄭合軍

（河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院 范縣 457500）

慢性肺源性心臟病（簡稱肺心病）是指胸廓、肺血管或支氣管-肺組織病變所致的右心室泵血功能、肺動靜脈分流功能障礙[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國慢性肺心病發(fā)生率為0.40%～0.47%，且肺心病住院病死率高達13.30%[2]。慢性肺心病病程長、病情遷延難愈，受長期缺氧與二氧化碳潴留等因素影響，大部分患者伴有呼吸能量消耗增加，易出現(xiàn)呼吸衰竭，加重肺部循環(huán)血量負荷，從而損傷重要臟器與組織[3]。目前，臨床針對慢性肺心病合并呼吸衰竭患者的治療原則在于改善肺功能與動脈血氣、減輕臟器功能受損程度。無創(chuàng)呼吸治療雖撤機快速、操作簡單，但難以有效清除呼吸道炎性分泌物與痰液[4]。氨茶堿注射液，具有調(diào)節(jié)通氣、減輕氣道痙攣、增強膈肌收縮力等功效[5]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，氨茶堿可通過抑制磷酸二酯酶、調(diào)控內(nèi)皮素合成與分泌等諸多途徑發(fā)揮減輕呼吸衰竭癥狀、降低肺動脈高壓的效果[6]。本研究分析氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療慢性肺心病伴呼吸衰竭患者的效果，及對患者動脈血氣、炎癥反應(yīng)、心功能等指標的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取范縣人民醫(yī)院2019年1月至2022年1月收治的100例慢性肺心病伴呼吸衰竭患者，按隨機數(shù)字表法分組。對照組50例，男27例，女23例；年齡49～76歲，平均（63.42±3.74）歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級23例，Ⅳ級16例；病程3～16年，平均（9.25±3.41）年。聯(lián)合組50例，男26例，女24例；年齡45～75歲，平均（62.29±4.15）歲；心功能NYHA分級：Ⅱ級13例，Ⅲ級25例，Ⅳ級12例；病程4～17年，平均（8.49±3.28）年。兩組一般資料均衡性良好（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)范縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（倫理字201900185號）。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合慢性肺心病[7]診斷標準，并同時具備以下任意一條：（1）伴有肺性腦病，短時間內(nèi)無法去除原發(fā)病因；（2）動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg或（和）動脈血氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg，或（和）pH值＜7.25。主要癥狀以咳嗽、咳痰、喘息、活動后心悸、氣短發(fā)作為主。對本研究內(nèi)容知情并自愿簽署知情同意書。符合無創(chuàng)呼吸機治療適應(yīng)證。排除標準：入組前出現(xiàn)嚴重肺大泡疾病、肺部感染、急性呼吸窘迫綜合征；急性心肌梗死；呼吸明顯抑制或呼吸停止；無自主排痰能力、自主呼吸能力，昏迷；分泌物黏稠或量大，有誤吸風(fēng)險；有鼻面部畸形或損傷；伴有血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 治療方法 所有患者均接受無創(chuàng)呼吸機治療，儀器選用美國飛利浦偉康雙水平呼吸道正壓通氣治療Harmony無創(chuàng)呼吸機，用鼻面罩相連，模式設(shè)置為S/T，呼吸頻率為10～20次/min，潮氣量為8～10 ml/kg，呼氣壓力為2～5 cm H2O，吸氣壓力為12～22 cm H2O，按照患者血氣結(jié)果調(diào)整參數(shù)。針對痰液無力咳出或排痰障礙的患者，可將霧化吸入裝置加入通氣管上，并霧化吸入解痙藥、祛痰劑等。在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合組加用氨茶堿治療，即250 mg氨茶堿注射液（國藥準字H33021401）+200 ml氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d，共治療5 d。

1.4 觀察指標（1）臨床療效。治療5 d后患者臨床癥狀（咳嗽、咳痰、喘息等）大部分緩解，動脈血氣基本恢復(fù)正常，心功能提升至少2級為顯效；臨床癥狀部分緩解，動脈血氣明顯好轉(zhuǎn)，心功能提升1級為有效；未達上述標準為無效。總有效=顯效+有效。（2）癥狀緩解時間。包括胸悶心悸、呼吸困難、劇烈咳嗽緩解時間。（3）動脈血氣水平。借助Rapid Point200血氣分析儀（德國西門子公司）測定患者治療前、治療5 d后的PaCO2、PaO2、pH水平。（4）血清指標。采集患者治療前、治療5 d后3 ml空腹靜脈血，離心5 min取血清，利用酶聯(lián)免疫吸附法測定白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、腦鈉素（BNP）水平。（5）心功能。借助Vivid e9型心臟超聲儀（美國GE公司）測定患者治療前、治療5 d后的肺動脈收縮壓（PASP）、三尖瓣舒張期血流E峰與A峰比值（E/A）、射血分數(shù)（EF）、每搏輸出量（SV）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.0軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對比 聯(lián)合組治療總有效率（94.00%）高于對照組（78.00%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效對比[例（%）]

2.2 兩組癥狀緩解時間對比 聯(lián)合組胸悶心悸、呼吸困難、劇烈咳嗽緩解時間短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組癥狀緩解時間對比（d，±s）

表2 兩組癥狀緩解時間對比（d，±s）

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2.3 兩組動脈血氣水平對比 治療前兩組PaCO2、PaO2、pH水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組PaCO2水平低于對照組，PaO2、pH水平高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組動脈血氣水平對比（±s）

表3 兩組動脈血氣水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.4 兩組血清IL-8、TNF-α、BNP、ET-1水平對比 治療前兩組血清IL-8、TNF-α、BNP、ET-1水平對比，無明顯差異（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組血清IL-8、 TNF-α、BNP、ET-1水平低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組血清IL-8、TNF-α、BNP、ET-1水平對比（±s）

表4 兩組血清IL-8、TNF-α、BNP、ET-1水平對比（±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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2.5 兩組心功能指標對比 治療前兩組SV、PASP、EF、E/A水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后聯(lián)合組SV、EF、E/A水平高于對照組，PASP水平低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組心功能指標對比(±s）

表5 兩組心功能指標對比(±s）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05。

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3 討論

慢性肺源性心臟病伴呼吸衰竭患者因長期通氣受限、肺充氣過度與肺泡彈性降低，易造成肺收縮能力減弱、呼吸肌疲勞。無創(chuàng)呼吸機作為一種呼吸輔助技術(shù)，可改善機體缺氧狀態(tài)，增加通氣量，維持機體酸堿平衡，減少呼吸肌工作負荷[8]。但隨著無創(chuàng)呼吸機的普及，臨床研究發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)難以有效清除呼吸道炎性分泌物與痰液，且呼吸道保護效果差[9]。因此，臨床需積極探索一種高效、合理的輔助治療方案。

氨茶堿是由乙二胺與茶堿構(gòu)成，前者可增強茶堿水溶性，后者可增加細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷，松弛呼吸道平滑肌[10]。Henneman LRF等[11]研究發(fā)現(xiàn)，氨茶堿用量維持血清峰濃度在15μg/ml左右，可加深肺心病患者呼吸深度，改善呼吸功能，預(yù)防呼吸衰竭，且安全性高。本研究結(jié)果顯示，相比對照組，聯(lián)合組治療總有效率與治療后的PaO2、pH水平更高，胸悶心悸、呼吸困難、劇烈咳嗽緩解時間更短，治療后PaCO2更低，表明在無創(chuàng)呼吸機治療基礎(chǔ)上聯(lián)合氨茶堿治療可加快癥狀緩解速度，改善動脈血氣，提高療效。推測原因可能與氨茶堿以下作用機制相關(guān)：（1）氨茶堿可以擴張肺動脈，降低黏膜微血管通透性與肺血管壓力，改變肺動脈壁鈣離子濃度，從而消除肺水腫，減少肺血管外滲，減低肺動脈壓與肺血管阻力；（2）在通氣或缺氧狀態(tài)下，氨茶堿可以提高局部氧供，增加膈肌收縮力，改善呼吸功能與動脈血氣；（3）在支氣管痙攣的情況下，氨茶堿可以促進支氣管擴張，松弛支氣管平滑肌，增加肺活量，緩解臨床癥狀[12～13]。

研究發(fā)現(xiàn)，炎癥細胞與所介導(dǎo)的致炎因子構(gòu)成細胞因子網(wǎng)絡(luò)，可造成肺部組織、結(jié)構(gòu)破壞與重塑，在肺心病伴呼吸衰竭病變發(fā)生、發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[14]。當(dāng)呼吸衰竭發(fā)作時，機體長期處于二氧化碳潴留與缺氧狀態(tài)，可導(dǎo)致氣流受限，引發(fā)致炎因子過度表達，加劇肺部炎癥與病情。另有研究報道，慢性肺心病患者缺氧性肺高壓形成可增加右室前壁厚度、右下肺動脈橫徑、右心室流出道內(nèi)徑，加重壓力負荷與容量負荷，刺激心室肌細胞牽拉，從而促使心室合成并分泌BNP[15]。由此可見，降低炎癥反應(yīng)、改善心功能、降低肺動脈壓是治療肺心病伴呼吸衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。本研究中，治療后聯(lián)合組血清IL-8、TNF-α、BNP、ET-1、PASP水平比對照組低，SV、EF、E/A水平比對照組高，可見氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機可減輕慢性肺心病伴呼吸衰竭患者的炎癥反應(yīng)，保護心功能。其主要機制可能與無創(chuàng)呼吸機治療可降低心室跨壁壓，增加胸腔內(nèi)壓，減少心室肌細胞牽拉，降低心室負荷，改善心功能有關(guān)。氨茶堿可抑制中性粒細胞、嗜酸性粒細胞等細胞因子大量釋放，減輕支氣管痙攣，降低氣道炎癥反應(yīng)，改善支氣管分泌。同時，氨茶堿可阻滯部分致炎因子細胞活化，調(diào)節(jié)致炎因子水平，降低氣道高反應(yīng)性與炎癥。此外，氨茶堿可通過阻斷腺苷受體，抑制機體磷酸二酯酶，從而促進機體內(nèi)源性兒茶酚胺釋放，阻礙氣道平滑肌鈣離子轉(zhuǎn)運，進而發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎的功效。

綜上所述，慢性肺心病伴呼吸衰竭患者采用氨茶堿聯(lián)合無創(chuàng)呼吸機治療效果明顯，可調(diào)節(jié)動脈血氣，加快癥狀緩解，減輕炎癥反應(yīng)，降低肺動脈高壓，保護心功能。