盧琴 石紅

（福建省立醫(yī)院婦科 福州 350001）

盆腔器官脫垂（Pelvic Organ Prolapse,POP）是女性群體高發(fā)疾病，發(fā)病率可達11%，且50 歲以上的婦女發(fā)病率可達40%，可對女性生存質(zhì)量造成嚴重影響[1]。引發(fā)POP 的主要因素包括多次生產(chǎn)、分娩時產(chǎn)道損傷、第二產(chǎn)程延長、巨大兒、年齡增加等。隨著病情發(fā)展，患者可出現(xiàn)尿失禁、尿不盡等癥狀，嚴重影響患者的日常生活[2~3]。目前，臨床對POP 患者的治療主要采用手術(shù)方式，通過手術(shù)糾正器官脫垂，改善患者生存質(zhì)量。陰式全子宮切除術(shù)聯(lián)合骶棘韌帶懸吊術(shù)（Transvaginal Hysterectomy-sacrospinous Ligament Fixation,TVH-SSLF）是治療POP 的常用術(shù)式，該術(shù)式可解決盆腔器官脫垂等問題，但對存在生育意愿的患者而言，經(jīng)TVH-SSLF 治療后患者將徹底失去生育能力，且該術(shù)式對患者造成創(chuàng)傷較大，患者接受度較低[4~5]。腹腔鏡下子宮雙側(cè)髂恥韌帶懸吊術(shù)（Laparoscopic Uterine Pectopexy, LUP）具有創(chuàng)傷小、保留子宮、操作簡單、復(fù)發(fā)率低等特點，術(shù)后可較好地保留子宮，患者接受度較高[6]。本研究回顧性分析于我院行手術(shù)治療的110 例POP 患者臨床資料，對比TVH-SSLF 與LUP 治療POP 的臨床效果，為臨床選擇最佳的治療方法提供新思路?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年9 月至2021年9 月于我院行手術(shù)治療的110 例POP 患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方法不同分為LUP 組（52 例）及TVH-SSLF 組（58 例）。LUP 組年齡 45~79 歲，平均（63.28±3.37）歲；孕次 1~5 次，平均（2.68±0.34）次；產(chǎn)次1~5 次，平均（2.24±0.36）次；體質(zhì)量指數(shù)19.05~28.67 kg/m2，平均（24.06±0.29）kg/m2；脫垂程度：Ⅲ度49 例，Ⅳ度3 例；合并糖尿病23 例，高血壓18 例，冠心病14 例。TVH-SSLF 組年齡46~80歲，平均（63.31±3.40）歲；孕次 1~5 次，平均（2.71±0.35）次；產(chǎn)次 1~5 次，平均（2.26±0.33）次；體質(zhì)量指數(shù) 19.11~28.59 kg/m2，平均（23.91±0.32）kg/m2；脫垂程度：Ⅲ度52 例，Ⅳ度6 例；合并糖尿病22 例，高血壓16 例，冠心病12 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究獲福建省立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：202109-H367）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床明確診斷為子宮和（或）陰道前壁和（或）后壁脫垂，POP-Q 為Ⅲ~Ⅳ度；伴或不伴壓力性尿失禁；均要求行手術(shù)治療；病歷資料齊全；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有盆腔或婦科惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤者；合并泌尿系統(tǒng)嚴重疾病者；伴有凝血或造血功能異常者；伴有感染或傳染性疾病者；存在手術(shù)或麻醉禁忌證者。

1.3 治療方法

1.3.1 LUP 組 術(shù)中保持膀胱截石位，于臍部進氣腹針進氣，并于臍孔上緣作一橫切口，長度約為1.2 cm，隨后置入12 mm Trocar，進腹腔鏡，另于左下腹反麥?zhǔn)宵c處作一0.5 cm 的切口，于兩孔連線中點垂直延長線上作0.5 cm 手術(shù)切口，置入5 mm Trocar，腹腔鏡相關(guān)手術(shù)器械經(jīng)5 mm Trocar 進入，依據(jù)脫垂情況，助手同時經(jīng)陰道行陰道前、后壁修補術(shù)、宮頸截斷術(shù)，自腹腔鏡鞘置入2-0 愛惜邦縫線及嘉德前盆網(wǎng)片，于側(cè)臍韌帶及圓韌帶之間打開腹膜，分離并暴露雙側(cè)髂恥韌帶，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱，暴露足夠長度子宮下段及宮頸，將網(wǎng)片對折，正中以2-0 愛惜邦縫線間斷縫合4~6 針，將網(wǎng)片中部固定于子宮下段及兩側(cè)主韌帶子宮端，助手經(jīng)陰道將宮頸上推至距處女膜環(huán)上約5 cm 水平，2-0 愛惜邦縫線每側(cè)各“8”字縫合2 針，將雙側(cè)補片腳與同側(cè)髂恥韌帶固定，倒刺線連續(xù)縫合腹膜，將補片包埋于腹膜外。

1.3.2 TVH-SSLF 組 手術(shù)體位擺放與LUP 組一致，使用宮頸鉗鉗夾子宮頸，將50 ml 0.2%腎上腺生理鹽水作為水墊自陰道膀胱間隙及陰道直腸間隙處注入，牽拉子宮頸，于膀胱附著處下方約0.5 cm 處環(huán)形切開陰道壁，鈍性打開并分離子宮直腸間隙，并向上打開腹膜，鈍性分離膀胱子宮頸間隙，上推膀胱并向上打開腹膜，緊貼子宮兩側(cè)，齊柏林鉗由下向上依次鉗夾、切斷主骶韌帶、子宮血管、卵巢固有韌帶、輸卵管峽部，切除子宮，體內(nèi)斷端依次10 號絲線縫扎，于陰道頂端切口分離腹膜，并向側(cè)方分離至坐骨棘及骶棘韌帶，依據(jù)脫垂情況修補陰道前、后壁，7號絲線及2-0 愛惜邦縫線依次將陰道壁及骶主韌帶斷端縫合并固定于同側(cè)骶棘韌帶中段下部，陰道頂端2-0 薇喬線縫合。兩組患者術(shù)后均予以抗生素行抗感染治療，絕經(jīng)后患者陰道局部使用雌激素軟膏半年。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、術(shù)后肛門排氣時間。（2）對比兩組生活質(zhì)量評分：分別采用盆底功能影響量表（PFIQ-7）、性生活質(zhì)量量表（PISQ-12）及盆底功能障礙問卷簡表20（PFDI-20）對患者術(shù)前及術(shù)后12 個月的生活質(zhì)量進行評估，將上述3 個量表評分總分標(biāo)準(zhǔn)化為 100 分，PFIQ-7、PFDI-20 量表評分越高，提示生活質(zhì)量越差；PISQ-12 量表評分越高，提示生活質(zhì)量越好[7]。（3）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率：包括慢性疼痛、盆腔感染、陰道壁膨出等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0 軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用%表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 相比于TVH-SSLF 組，LUS 組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及肛門排氣時間均更短（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

肛門排氣時間（h）LUS 組TVH-SSLF 組組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）術(shù)后住院時間（d）52 58 t P 60.28±6.39 72.54±8.17 8.695 0.000 47.46±2.24 62.39±2.48 32.990 0.000 5.37±0.28 6.81±0.29 26.427 0.000 18.60±3.14 25.62±3.28 11.435 0.000

2.2 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組PFIQ-7、PFDI-20、PISQ-12 量表評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，LUS 組 PFIQ-7、PFDI-20 量表評分低于 TVH-SSLF 組，PISQ-12 量表評分高于TVH-SSLF 組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表2 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

PISQ-12 評分術(shù)前 術(shù)后LUS 組TVH-SSLF 組組別 n PFIQ-7 評分術(shù)前 術(shù)后PFDI-20 評分術(shù)前 術(shù)后52 58 t P 87.75±3.64 87.80±3.70 0.071 0.943 11.52±2.41 19.84±2.30 18.518 0.000 80.37±8.69 80.43±8.71 0.036 0.971 8.64±0.68 14.59±1.51 26.129 0.000 40.33±8.79 40.36±8.81 0.018 0.986 80.37±6.61 72.29±5.93 6.758 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率 對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

POP 是困擾中老年女性健康的常見問題，約50%的經(jīng)產(chǎn)婦會出現(xiàn)POP，而行手術(shù)治療的僅有0.1%~0.3%。既往臨床對POP 患者主要采用TVH-SSLF 手術(shù)治療，該術(shù)式需將患者子宮切除，對患者造成的手術(shù)創(chuàng)傷較大，加之子宮切除后患者韌帶易發(fā)生松弛，肛提肌等組織無法糾正盆底韌帶、筋膜的病理狀況，無法提升其支持功能，導(dǎo)致術(shù)后陰道殘端出現(xiàn)翻出現(xiàn)象，影響術(shù)后恢復(fù)[8~10]。對存在生育意愿的患者而言，行TVH-SSLF 手術(shù)治療可使患者完全喪失生育能力，極易對患者生理及心理均造成嚴重影響[11]。

LUP 術(shù)的創(chuàng)新點在于將子宮下段縫合網(wǎng)片，網(wǎng)片兩側(cè)懸吊、固定于雙側(cè)髂恥韌帶上，手術(shù)野無重要器官及粗大血管，分離簡單、安全，具有創(chuàng)傷小、操作便捷等特點，與其他保留子宮手術(shù)相比，手術(shù)效果較為理想[12~13]。而TVH-SSLF 手術(shù)術(shù)中采用的縫線較好地將陰道殘端固定于骶棘韌帶，但該方法對患者造成創(chuàng)傷較大，縫線還可刺激肉芽組織的進一步生長，使得術(shù)后感染及出血風(fēng)險大大升高，遠期效果不佳[14~15]，且手術(shù)操作困難，陰道頂端往往只與一側(cè)骶棘韌帶固定，造成陰道向改變，頂端向一側(cè)偏移，可能會影響患者術(shù)后性生活滿意度。本研究結(jié)果顯示，相比于TVH-SSLF 組，LUP 組術(shù)中出血量更少，手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及肛門排氣時間均更短（P＜0.05）；術(shù)后，LUP 組 PFIQ-7、PFDI-20 量表評分低于TVH-SSLF 組，PISQ-12 量表評分高于 TVH-SSLF組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明兩種手術(shù)方法均可有效治療POP，但LUP 手術(shù)對患者造成創(chuàng)傷面更小，術(shù)后恢復(fù)時間較短，有助于促進生活質(zhì)量的提高，并發(fā)癥少，安全性高。

從手術(shù)操作上看，LUP 手術(shù)過程較為簡單易行，術(shù)野無重要器官及大血管，解剖結(jié)構(gòu)簡單，因此手術(shù)時間較短，且手術(shù)是在腹腔鏡輔助下進行，能夠更好地明確操作位置，大大提高手術(shù)操作準(zhǔn)確性，減少術(shù)中出血量，促進患者術(shù)后恢復(fù)，縮短住院時間。另該術(shù)式最大的特點在于完整地保留了子宮，因髂恥韌帶與正常陰道頂端水平持平，經(jīng)LUP 治療后能夠有效恢復(fù)患者陰道穹窿的正常解剖位置，加之手術(shù)不縮短陰道、不改變陰道正常軸向，術(shù)后也可完整的保留陰道功能，不會對患者性生活造成影響，利于提升患者術(shù)后的生存質(zhì)量[16]。此外，LUP 在實施過程中還需注意以下幾個方面：（1）縫合時需采用不可吸收的縫線，如愛惜邦或7 號絲線，本研究采用2-0 愛惜邦縫合，縫線結(jié)實，且細小，能減少局部異物反應(yīng)；（2）網(wǎng)片中部固定于子宮下段時不能僅僅縫合于子宮肌層，需將網(wǎng)片展平，縫合固定于兩側(cè)主韌帶子宮起始部，至少縫合4~6 針；（3）子宮懸吊高度不是越高越好，一般以宮頸外口至處女膜環(huán)上約5 cm 左右為合適，既能比較好地恢復(fù)解剖，也能保證術(shù)后患者的舒適性；（4）合并宮頸延長患者需同時行宮頸截斷術(shù)，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險；（5）LUP 雖較好地保留了子宮，但需以排出其他婦科惡性腫瘤為前提，術(shù)后仍會存在子宮頸病變及子宮內(nèi)膜病變風(fēng)險，在后續(xù)隨訪中要求患者完善各項檢查，并定期監(jiān)測患者子宮頸及子宮內(nèi)膜狀況，避免不良狀況的發(fā)生[17]。

綜上所述，LUP 及TVH-SSLF 均可治療POP，但LUP 手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷較小，手術(shù)安全性較高，術(shù)后生活質(zhì)量較好，同時較好地保留了患者生育能力。