吳建山 胡德慶

（1 福建省泉州市惠安縣醫(yī)院骨科 泉州 362100；2 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院福建醫(yī)院骨科 福建福州 350000）

股骨粗隆間骨折是臨床常見的骨折類型，發(fā)病率較高。隨著年齡的增長，機(jī)體骨代謝出現(xiàn)異常，大大增加了骨脆性，加之受到外力撞擊等多重因素影響，老年人極易發(fā)生骨折[1]。目前，臨床對老年股骨粗隆間骨折的治療主要采用保守治療和手術(shù)治療兩種方法。老年患者身體機(jī)能較差，采用保守治療恢復(fù)較慢，髖內(nèi)翻畸形發(fā)生率較高，遠(yuǎn)期效果不佳。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折方法較多，如人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定等，其中PFNA 內(nèi)固定術(shù)現(xiàn)已在股骨粗隆間骨折患者中得到廣泛的應(yīng)用，有助于恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能及骨折端形態(tài)，縮短骨折恢復(fù)進(jìn)程。但PFNA 較難適應(yīng)多種類型的不同年齡段骨折，對老年患者而言術(shù)后長時間臥床易出現(xiàn)壓瘡等并發(fā)癥，影響恢復(fù)效果[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)已在臨床上得到較好應(yīng)用，老年患者行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后恢復(fù)較快，能夠盡早下床活動，較好地避免長時間臥床引發(fā)的壓瘡、靜脈血栓等一系列并發(fā)癥，改善患者生存質(zhì)量[3~4]。本研究選取于我院就診的股骨粗隆間骨折的老年患者為研究對象，探討PFNA 與人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的臨床效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批號：2020-A03）。選取 2020 年 1 月至 2022 年 1月于醫(yī)院就診的股骨粗隆間骨折老年患者66 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對照組，每組33 例。研究組男17 例，女16 例；年齡62~83歲，平均（72.59±2.64）歲；受傷至入院時間6 h 至7 d，平均（3.42±0.36）d；體質(zhì)量 49~76 kg，平均（62.65±2.37）kg；右肢骨折 19 例，左肢骨折 14 例；Evans-Jensen 分型：Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 14 例，Ⅳ型 8例；骨折原因：交通事故傷16 例，意外摔倒17 例；基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?3 例，糖尿病19 例，高血脂11例，冠心病8 例。對照組男18 例，女15 例；年齡61~84 歲，平均（72.63±2.59）歲；受傷至入院時間 5 h 至 7 d，平均（3.50±0.35）d；體質(zhì)量 50~77 kg，平均（62.70±2.39）kg；右肢骨折 16 例，左肢骨折 17 例；Evans-Jensen 分型：Ⅱ型 10 例，Ⅲ型 12 例，Ⅳ型 11例；骨折原因：交通事故傷13 例，意外摔倒20 例；基礎(chǔ)性疾?。焊哐獕?0 例，糖尿病18 例，高血脂13例，冠心病10 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床影像學(xué)檢查明確診斷為股骨粗隆間骨折，伴有活動受限、關(guān)節(jié)腫脹等臨床癥狀；年齡均≥60 歲；均為新鮮骨折；患者及家屬均知曉本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；其他系統(tǒng)惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤；肝、腎、肺、心等重要臟器功能異常；存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法

1.3.1 研究組 采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)治療：術(shù)前做好相關(guān)準(zhǔn)備，行腰叢聯(lián)合坐骨神經(jīng)叢阻滯麻醉，術(shù)中保持健側(cè)臥位，于髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切開關(guān)節(jié)囊，依據(jù)骨折位置具體情況實(shí)施治療，若股骨矩完整，則需保留長度為1~1.5 cm 的股骨矩，截斷股骨頸，對大小粗隆塊行有效復(fù)位，使用鋼絲環(huán)扎固定股骨骨折處，將髖臼內(nèi)殘留的軟組織徹底清除，同時觀察髖臼關(guān)節(jié)表面的軟骨情況后行手術(shù)治療。手術(shù)過程中依據(jù)小粗隆方向明確前傾角角度，使用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓，并依據(jù)股骨頭直徑、髓腔銼大小等尺寸選擇恰當(dāng)?shù)碾p動頭假體，使用骨水泥填充髓腔，將其放置于小粗隆上股骨矩部位，插入人工假體。待骨水泥干硬后復(fù)位放置的人工關(guān)節(jié)，并對人工關(guān)節(jié)活動狀態(tài)進(jìn)行測試，確保關(guān)節(jié)不同方向活動均正常。待人工關(guān)節(jié)置換術(shù)完成后采用負(fù)壓引流，并分層次縫合手術(shù)切口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后予以常規(guī)抗生素抗感染治療。

1.3.2 對照組 采用PFNA 治療：應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉，使患者保持仰臥位，患肢呈內(nèi)旋15°、內(nèi)收10°狀，在C 型臂X 線機(jī)輔助下行牽引復(fù)位，于大粗隆尖部上方作一2 cm 小手術(shù)切口，縱向作一5 cm 小口，逐層分離皮下組織，并在C 型臂X 線機(jī)透視下插入20 cm 導(dǎo)針至股骨大粗隆頂點(diǎn)，于正側(cè)位明確位置情況。于股骨近端開孔、擴(kuò)髓，依據(jù)患者情況插入合適的髓內(nèi)釘，之后插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，于股骨外側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行開孔，置入長螺旋刀片，待敲擊到位后對骨折斷端行加壓處理，縮緊螺旋刀片。在遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器下擰入1 枚螺釘并鎖定，裝上尾帽后沖洗傷口，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后給予抗生素抗感染治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)：包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負(fù)重時間、骨折愈合時間、住院時間。（2）對比兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率：采用人工全髖關(guān)節(jié)療效評分表（Harris）對患者術(shù)后6 個月髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，該評分表滿分100 分，優(yōu)為評分90~100 分，良為 80~89 分，可為 70~79 分，差為總評分＜70 分，計算優(yōu)良率。（3）對比兩組并發(fā)癥發(fā)生率：包括肺部感染、傷口感染、骨折延遲愈合、下肢深靜脈血栓等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0 軟件，計量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 研究組負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 n 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 負(fù)重時間（周） 骨折愈合時間（周） 住院時間（d）研究組對照組33 33 t P 61.08±2.97 58.97±3.06 1.495 0.140 173.64±21.45 120.36±20.91 10.218 0.000 5.36±0.77 10.18±1.15 20.007 0.000 12.64±1.89 15.38±2.67 4.812 0.000 14.43±2.61 18.54±2.19 6.930 0.000

2.2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較 研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較[例（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

股骨粗隆骨折的老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松等骨質(zhì)問題。大部分股骨粗隆間骨折老年患者多表現(xiàn)為不穩(wěn)定性骨折，粉碎程度較高，使得手術(shù)復(fù)位后的穩(wěn)定性較難恢復(fù)至正常水平，對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[5]。保守及手術(shù)治療均為股骨粗隆間骨折的常用方法，但因保守治療易導(dǎo)致褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染、髖關(guān)節(jié)畸形等并發(fā)癥，使其在臨床應(yīng)用中存在局限[6]。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)及PFNA 是目前治療股骨粗隆間骨折的有效治療方法，其中PFNA 固定效果較好，術(shù)中通過加壓及抗旋轉(zhuǎn)能力等更好的固定骨折端，有效避免股骨頭旋轉(zhuǎn)，利于促進(jìn)骨折端形態(tài)的恢復(fù)[7]。另PFNA 內(nèi)固定術(shù)中暴露較少，對患者造成創(chuàng)傷較小，具有明顯的生物力學(xué)優(yōu)勢，可獲得更好的穩(wěn)定性，且患者術(shù)后能夠盡早開展功能鍛煉，有助于縮短髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)時間[8]。但因老年患者股骨頸部及股骨頭處存在不同程度的骨質(zhì)疏松，術(shù)后下肢應(yīng)力傳導(dǎo)經(jīng)內(nèi)固定物，極易誘發(fā)內(nèi)固定物松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，大大增加髖內(nèi)翻等畸形發(fā)生率。且患者術(shù)后臥床時間較長會增加肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響患者術(shù)后恢復(fù)[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組負(fù)重時間、骨折愈合時間及住院時間均短于對照組，術(shù)中出血量多于對照組（P＜0.05）；兩組手術(shù)時間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。相比于PFNA 內(nèi)固定術(shù)，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用中效果更佳，能夠有效縮短骨折愈合時間、住院時間，利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率，降低并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)通過特殊材料制作的關(guān)節(jié)假體以替代病損關(guān)節(jié)，具有操作簡單的特點(diǎn)，術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較高，適用于年齡較大且骨折不穩(wěn)定的患者[10]。此外，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中使用的假體固定物穩(wěn)定性更好，更加符合股骨近端的生理結(jié)構(gòu)解剖，且假體柄與髓腔的接觸面積較大，有助于促進(jìn)假體及股骨界面的生長，利于增強(qiáng)髖關(guān)節(jié)生物學(xué)強(qiáng)度，確保人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[11]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者可盡早下床活動及行負(fù)重訓(xùn)練，有助于加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并可避免或減少因長時間臥床引發(fā)的肺部感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥[12~13]。但術(shù)后仍存在一定的風(fēng)險，若患者再次發(fā)生跌倒、摔傷等，可引發(fā)假體斷裂或周圍骨折，病情嚴(yán)重者需再次進(jìn)行翻修，患者所承受的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較大，因此選擇手術(shù)方式時需嚴(yán)格把控適應(yīng)證[14~15]。

綜上所述，相比于PFNA 內(nèi)固定，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨粗隆間骨折患者治療中可獲得更好的臨床效果，可有效促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，縮短下床負(fù)重時間，術(shù)后并發(fā)癥較少，安全性更高。