謝枝瑾 蘇秀錦 黃家志

（福建省寧德市屏南縣總醫(yī)院 屏南 352300）

急性化膿性闌尾炎是臨床常見的急腹癥，多因細(xì)菌感染、闌尾腔閉塞引起，感染程度較重，病變已侵入全層闌尾壁，闌尾及周圍有膿性滲出物，以轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛、惡心嘔吐、畏冷發(fā)熱等為主要表現(xiàn)，重者可出現(xiàn)急性腹膜炎、闌尾穿孔等，甚至導(dǎo)致感染性休克[1~2]。手術(shù)是現(xiàn)階段治療該病的主要方法，開腹手術(shù)是既往常用的術(shù)式，術(shù)野廣闊，可有效切除病灶組織，但其創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，手術(shù)恢復(fù)、住院時間較長，治療費(fèi)用較高，已經(jīng)無法滿足患者需求[3]。腹腔鏡手術(shù)近年來在臨床上得到廣泛的應(yīng)用，手術(shù)創(chuàng)傷小，利于患者術(shù)后恢復(fù)，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢[4]。無論采用何種術(shù)式，術(shù)后闌尾殘端的處理與手術(shù)效果和預(yù)后密切相關(guān)。本研究對比分析急性化膿性闌尾炎患者應(yīng)用開腹手術(shù)與腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)的效果?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（審批號：20191005001）?；仡櫺苑治?2020 年 1 月至2021 年1 月屏南縣總醫(yī)院收治的130 例急性化膿性闌尾炎患者，按照手術(shù)方式不同分為對照組與觀察組，各65 例。對照組男38 例，女27 例；年齡22~75 歲，平均（32.45±3.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~29 kg/m2，平均（22.37±1.24）kg/m2；發(fā)病至手術(shù)時間 8~48 h，平均（29.05±5.13）h。觀察組男 35 例，女 30 例；年齡 20~72 歲，平均（31.97±3.17）歲；BMI 18~28 kg/m2，平均（22.41±1.30）kg/m2；發(fā)病至手術(shù)時間10~46 h，平均（28.89±5.05）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合急性化膿性闌尾炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且為首次發(fā)??；無手術(shù)禁忌證；臨床資料完整；患者對本研究知情并簽署同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴闌尾周圍膿腫者；下腹部手術(shù)史者；妊娠期者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重感染者；免疫系統(tǒng)疾病者；存在腹部惡性腫瘤者；精神障礙，無法溝通者；合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者。

1.4 治療方法 對照組實(shí)施開腹闌尾切除術(shù)：患者取仰臥位，全麻，于右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)作一個5.0 cm左右的切口，探查患者闌尾，結(jié)扎、離斷闌尾系膜，結(jié)扎并切斷闌尾根部，消毒殘端，荷包縫合殘端并埋入盲腸壁內(nèi)。觀察組實(shí)施腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)：患者取仰臥位，全麻，于臍窩左側(cè)作一1.0 cm左右的半弧形切口，控制氣腹壓力在10~12 mm Hg。從臍部切口置入10 mm 套管針及腹腔鏡。于左臍恥骨連線中點(diǎn)及上方偏左位置各作一個5 mm 切口，置入5 mm 套管針。探查患者闌尾，電燒分離闌尾和闌尾系膜，使用可吸收縫線結(jié)扎一次，使用電溝在距離結(jié)扎線5 mm 處切斷闌尾，荷包縫合包埋，再次探查確認(rèn)無出血、滲漏后反復(fù)沖洗，根據(jù)情況放置引流管。

1.5 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量，術(shù)后首次排氣、手術(shù)、下床活動、住院時間。（2）炎癥介質(zhì)水平：于術(shù)前、術(shù)后3 d 采集患者靜脈血，檢測 C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（NE）水平，前者采用酶聯(lián)免疫法測定，后者采用血細(xì)胞分析儀檢測。（3）疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后24 h 采用視覺模擬評分（VAS）評估，分值0~10分，分值越高，疼痛越劇烈。（4）生活質(zhì)量：于術(shù)前、出院時采用生活質(zhì)量簡易量表（SF-36）評估，主要評估生命活力、生理職能、總體健康、社會功能4 個維度，分值均為0~100 分，分值越高，生活質(zhì)量越好。（5）并發(fā)癥：包括切口感染、腸梗阻、腹腔粘連、腸瘺等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 與對照組比，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)、術(shù)后首次排氣、下床活動及住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)較（）

組別 n 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時間（min） 術(shù)后首次排氣時間（h） 下床活動時間（h） 住院時間（d）對照組觀察組65 65 t P 112.74±28.62 46.54±19.45 15.424 0.000 68.25±5.64 57.19±5.23 11.593 0.000 27.12±4.16 12.18±2.30 25.339 0.000 20.37±2.43 6.73±1.64 37.511 0.000 7.21±1.28 5.19±1.03 9.913 0.000

2.2 兩組炎癥介質(zhì)水平和疼痛程度比較 術(shù)后3 d，觀察組 CRP、WBC、NE 水平低于對照組；術(shù)后 24 h 的VAS 疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平和疼痛程度水平（）

表2 兩組炎癥介質(zhì)水平和疼痛程度水平（）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

VAS 疼痛評分（分）術(shù)前 術(shù)后24 h對照組觀察組組別 n CRP（mg/L）術(shù)前 術(shù)后3 d WBC（×109/L）術(shù)前 術(shù)后3 d NE（×109/L）術(shù)前 術(shù)后3 d 65 65 t P 22.79±2.81 21.91±2.78 1.795 0.075 8.89±1.54*5.17±1.28*14.977 0.000 14.87±3.12 15.65±3.08 1.434 0.154 11.58±2.08*9.16±1.37*7.834 0.000 9.48±2.05 9.37±2.13 0.300 0.765 7.98±1.47*6.12±1.03*8.355 0.000 4.57±1.01 4.62±1.07 0.274 0.785 2.69±0.51*1.40±0.24*18.452 0.000

2.3 兩組生活質(zhì)量評分比較 術(shù)前，兩組患者生活質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組出院時的生理職能、生命活力、社會功能、總體健康評分均高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

表3 兩組生活質(zhì)量評分比較（分，）

注：與同組術(shù)前比較，*P＜0.05。

總體健康術(shù)前 出院時對照組觀察組組別 n 生理職能術(shù)前 出院時生命活力術(shù)前 出院時社會功能術(shù)前 出院時65 65 t P 52.43±7.21 52.19±7.30 0.189 0.851 70.55±8.06*79.22±9.07*5.761 0.000 51.49±5.35 51.52±5.61 0.031 0.975 63.84±8.20*74.85±7.20*8.400 0.000 51.44±6.42 52.06±6.57 0.544 0.587 64.12±8.12*73.58±8.51*6.484 0.000 53.85±6.94 53.67±7.01 0.147 0.883 70.29±7.68*78.64±8.97*5.701 0.000

2.4 兩組并發(fā)癥比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯 低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

急性化膿性闌尾炎多見于20~30 歲人群，男性發(fā)病率高于女性，多由急性闌尾炎發(fā)展而來，臨床癥狀較為嚴(yán)重，病情較急，需及時行手術(shù)治療，控制疾病進(jìn)展[6]。開腹闌尾切除術(shù)是治療本病的傳統(tǒng)術(shù)式，可在直視下將病灶切除，技術(shù)成熟，但手術(shù)創(chuàng)口較大，術(shù)中腸管在空氣中暴露時間較長，不利于患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)[7~8]，且術(shù)中需要牽拉切口，對機(jī)體組織造成的損傷較大，術(shù)中出血量較多，同時較難清除集聚于盆腔內(nèi)的膿液，術(shù)后發(fā)生粘連的風(fēng)險高[9]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，闌尾手術(shù)向微創(chuàng)水平發(fā)展，大大減少了手術(shù)帶來的各種不適。

相比于傳統(tǒng)手術(shù)，腹腔鏡闌尾切除術(shù)創(chuàng)傷小，無須縫合，腹部疤痕較小，能夠滿足現(xiàn)代人的審美需求，術(shù)后恢復(fù)較快[10]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比，觀察組術(shù)中出血量較少，手術(shù)、術(shù)后首次排氣、下床活動及住院時間較短，術(shù)后24 h 的疼痛評分較對照組低，并發(fā)癥發(fā)生率較低。說明腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，能明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率。究其原因在于：腹腔鏡手術(shù)較為微創(chuàng)，術(shù)后疼痛較輕，術(shù)中對腸道干擾較小，可促進(jìn)患者早日下床活動，大大縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間，可較快恢復(fù)正常飲食，保證營養(yǎng)攝入，為機(jī)體恢復(fù)奠定良好的基礎(chǔ)[11]。該手術(shù)進(jìn)行過程中，所有切口均有套管，在進(jìn)行各項(xiàng)操作時可避免切口處組織的牽拉，且不直接接觸空氣，顯著降低感染的發(fā)生[12]。通過建立人工氣腹，將術(shù)區(qū)形成相對封閉的狀態(tài)，避免了外界空氣進(jìn)入腹腔，進(jìn)一步降低感染風(fēng)險，也能避免腹腔暴露于空氣，保持腹腔濕潤，防止發(fā)生黏膜干燥損傷[13]。此外，腹腔鏡手術(shù)視野廣，探查范圍清晰，可提高手術(shù)切除準(zhǔn)確率，最大程度地避免對正常組織的損傷，有效控制術(shù)中出血量，更為有效地清除腹腔內(nèi)膿液，縮短患者恢復(fù)時間，減少抗生素使用量和使用時間[14~15]。手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況均與闌尾殘端處理有直接關(guān)系[16]，本研究采用荷包包埋，即將闌尾殘端埋入盲腸然后縫合，可防止其與周圍組織粘連。

炎癥反應(yīng)參與ASA 發(fā)生、發(fā)展，多數(shù)ASA 患者伴有WBC、NE 增高現(xiàn)象，且其水平與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[17]。CRP 是衡量術(shù)后炎癥反應(yīng)狀況的重要指標(biāo)，與應(yīng)激反應(yīng)程度相關(guān)。本研究術(shù)后3 d，觀察組CRP、WBC、NE 水平較對照組低，說明腹腔鏡手術(shù)可降低炎癥反應(yīng)，減輕機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)。分析原因主要是：腹腔鏡手術(shù)切口小，對機(jī)體應(yīng)激影響較小，且該手術(shù)可有效清除病灶組織及膿性滲出物，阻斷疾病進(jìn)一步發(fā)展，明顯減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。急性闌尾炎是一種炎癥性疾病，病情變化快，且任何手術(shù)均會引起機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致不同程度炎癥反應(yīng)[18]，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)輕，因此術(shù)后炎癥介質(zhì)水平也相對較低。本研究結(jié)果還顯示，觀察組出院時的生理職能、生命活力、社會功能、總體健康評分較對照組高（P＜0.05）；與對照組比，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較低。說明腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)治療減輕了闌尾殘端對腸道刺激，利于加速患者胃腸功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡闌尾切除殘端荷包包埋術(shù)能明顯縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高患者生存質(zhì)量。