郭碧輝 陳蔓麗 姚 瑜

（惠州市第二婦幼保健院婦產(chǎn)科，廣東 惠州 516001）

目前，育齡女性中子宮內(nèi)膜異位癥的患病率為6%～10%。女性生育力保留指南推薦當(dāng)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫直徑≥4cm 時(shí)應(yīng)采取手術(shù)，包括腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)和卵巢切除術(shù)[1]。對(duì)于希望保持生育能力的患者，手術(shù)造成卵巢的損傷是一個(gè)令人擔(dān)憂的問題，保留生育功能（保留卵巢）手術(shù)后2～5 年卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫的復(fù)發(fā)率高（12%～30%）[2-3]。藥物預(yù)防復(fù)發(fā)是必要的，盡可能避免重復(fù)手術(shù)，并持續(xù)長(zhǎng)期藥物治療直至絕經(jīng)，對(duì)于藥物的安全性，要求就更高。因此，預(yù)防卵巢巧克力囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)變得尤為重要[4-5]。目前的治療方案包括促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(gonadotropin releasing hormone agonist，GnRHa）、孕激素、左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)或復(fù)方口服避孕藥[6]。地諾孕素(dienogest，DNG）因其獨(dú)特的特性，已成為一種治療子宮內(nèi)膜異位癥的靶向孕激素而備受關(guān)注，但是其用法用量、毒副作用需要進(jìn)一步研究。為此，本文研究分析了地諾孕素在卵巢巧克力囊腫術(shù)后維持治療中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年6 月我院收治的40 例腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剔除術(shù)后患者為研究對(duì)象，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各20例。對(duì)照組年齡21.0～45.0 歲，平均（29.86±2.43）歲；病程6 月～24 個(gè)月，平均（14.01±1.77）個(gè)月。觀察組年齡21.0～45.0 歲，平均（30.51±2.53）歲；病程6～24 月，平均（13.52±1.85）個(gè)月。資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（202107），參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合卵巢巧克力囊腫診斷（且囊腫≥4cm）；（2）存在痛經(jīng)、性交痛等明顯癥狀；（3）擬腹腔鏡手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并惡性腫瘤；（2）肝、腎臟器功能異常；（3）認(rèn)知溝通障礙者。

1.2 方法 腹腔鏡手術(shù)：（1）于月經(jīng)干凈后3～7d 內(nèi)行腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)；（2）對(duì)患者盆腔情況進(jìn)行全面探查，根據(jù)生育要求、病情選則不同術(shù)式；（3）吸出囊液，完整剝除囊壁，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行縫合止血，電灼盆腔剩余異位病灶；（4）對(duì)盆腔粘連進(jìn)行分離，并恢復(fù)盆腔正常解剖位置。

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)醋酸曲普瑞林術(shù)后維持性治療，術(shù)后第1d 常規(guī)給予GnRHa 達(dá)菲林（生產(chǎn)廠家：IpsenPharma Biotech，批準(zhǔn)文號(hào)H20100733，生產(chǎn)批號(hào)：W05730，規(guī)格3.5mg）28d/次，共3 次。

1.2.1 觀察組 采用地諾孕素術(shù)后維持性治療：地諾孕素（BayerWeimarGmbHundCo.KG， 注 冊(cè) 證 號(hào)H20180090，生產(chǎn)批號(hào)WEV4VM，規(guī)格：2mg），地諾孕素2mg 1 次/d，連服6 個(gè)月后評(píng)價(jià)效果。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組治療效果、用藥安全性及臨床癥狀積分改善情況。（1）療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。有效：盆腔痛結(jié)節(jié)消失，臨床癥狀明顯改善；緩解：盆腔結(jié)節(jié)變軟、縮小，臨床癥狀有所減輕；復(fù)發(fā)：臨床癥狀復(fù)發(fā)，盆腔結(jié)節(jié)觸痛加重，超聲監(jiān)測(cè)盆腔出現(xiàn)卵巢囊腫?？傆行?（有效+緩解）/總例數(shù)×100.0%。（2）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括更年期癥狀、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭暈頭痛）、消化系統(tǒng)癥狀（惡心嘔吐）。（3）癥狀改善情況。分析治療前、后患者痛經(jīng)、性交痛癥狀積分，為根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法（Verbalratingscale，VRS）0 級(jí)（計(jì)0 分）：無疼痛。I 級(jí)（輕度，計(jì)1 分）：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。II 級(jí)（中度計(jì)2 分）：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。Ⅲ級(jí)（重度計(jì)3 分）：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS20.0 軟件分析，計(jì)量資料采用（s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后效果比較 觀察組有效7 例，緩解12例，復(fù)發(fā)1 例，總有效率95%；對(duì)照組有效8 例，緩解12 例，無復(fù)發(fā)，總有效率100%，總有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.026，P＞0.05）。

2.2 兩組并發(fā)癥比較 觀察組治療后并發(fā)癥率低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1

表1 兩組并發(fā)癥的比較[n，（%）]

2.3 兩組治療前、后癥狀積分比較治療前、后癥狀積分兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組癥狀積分評(píng)分均較治療前有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2

表2 兩組治療前、后癥狀積分的比較（s，分）

表2 兩組治療前、后癥狀積分的比較（s，分）

組別/n=20 痛經(jīng) 性交痛觀察組治療前 2.28±0.27 1.96±0.29治療后 0.45±0.21 0.63±0.11 t 值 28.303 22.537 P 值 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組治療前 2.21±0.31 1.91±0.25治療后 0.37±0.32 0.59±0.25 t 值 21.620 19.449 P 值 ＜0.001 ＜0.001 t 值/治療前 0.918 0.715 P 值/治療前 0.362 0.477 t 值/治療后 1.115 0.824 P 值/治療后 0.222 0.452

3 討論

最近報(bào)道表明[7-9]，復(fù)發(fā)的卵巢內(nèi)異癥在接受第二次手術(shù)時(shí)與第一次手術(shù)相比，卵巢組織和卵巢儲(chǔ)備損失更嚴(yán)重。因此，預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)已成為子宮內(nèi)膜異位癥患者的常規(guī)治療手段。我國(guó)一項(xiàng)研究納入850例卵巢內(nèi)異癥行保守手術(shù)或聯(lián)合子宮切除（但保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢）患者，術(shù)后最長(zhǎng)隨訪38.8 個(gè)月。結(jié)果顯示，術(shù)后1 年、2 年、3 年復(fù)發(fā)率分別為7.8%、17.7%、32.3%。地諾孕素（DNG）是一種選擇性孕激素類藥物，可中度抑制卵巢活動(dòng)（不同于GnRH-a 幾乎完全抑制）。地諾孕素能有效預(yù)防卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)[10-11]，不增加更年期反應(yīng)，長(zhǎng)期使用5 年對(duì)凝血、脂代謝、肝功能等指標(biāo)無臨床意義上的影響，安全性和耐受性更具優(yōu)勢(shì)，適合長(zhǎng)期使用。多名學(xué)者表明[12-13]，GnRHa 作用機(jī)制為抑制垂體促性腺激素分泌，影響卵巢對(duì)雌孕激素分泌，使病灶萎縮，預(yù)防術(shù)后的復(fù)發(fā)，但長(zhǎng)期使用可引起低水平雌激素副作用。地諾孕素，是具有選擇性的黃體激素類藥物，耐受性良好，主要作用在于緩解異位癥造成的盆腔疼痛，對(duì)子宮內(nèi)膜組織起穩(wěn)定作用，不良反應(yīng)發(fā)生率低。有研究者建議，單孕激素片能更好地作為內(nèi)異癥的一線治療選擇，尤其是地諾孕素（DNG）因其獨(dú)特的特性，已成為一種治療內(nèi)異癥的靶向孕激素而備受關(guān)注。本研究中，兩組治療后癥狀積分評(píng)分均較治療前有所下降，所獲得的治療效果相當(dāng)[14]。而觀察組治療后并發(fā)癥率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮醋酸曲普瑞林在前期控制子宮內(nèi)膜異位癥的效果更優(yōu)，但在治療期間可能出現(xiàn)的副作用情況相比，尤其是更年期癥狀方面地諾孕素更有優(yōu)勢(shì)?？梢姡殉睬煽肆δ夷[術(shù)后有著較高的復(fù)發(fā)率，需要長(zhǎng)期用藥維持，服用醋酸曲普瑞林10 個(gè)月以上可導(dǎo)致較高的并發(fā)癥發(fā)生，用地諾孕素較為安全可長(zhǎng)期服用。

綜上，在卵巢巧克力囊腫術(shù)后用地諾孕素維持治療，安全性高，可長(zhǎng)期使用。