李柳，王永波，錢筱英

（南昌市第一醫(yī)院（中山大學(xué)中山眼科中心南昌眼科醫(yī)院）眼科，江西 南昌 330008）

人類的眼眶形狀像金字塔，頂端朝后。由于骨、血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)之間的相互作用，該區(qū)域在解剖學(xué)上較復(fù)雜。眶尖綜合征是一類由多種原因引起的表現(xiàn)為眶尖組織功能損傷的疾病，包括Ⅱ（視神經(jīng)）、Ⅲ（動眼神經(jīng)）、Ⅳ（滑車神經(jīng)）、Ⅴ（三叉神經(jīng)）及Ⅵ（外展神經(jīng)）的損傷，表現(xiàn)為眼球固定向正前方、眼球突出、瞳孔散大、對光反應(yīng)消失及額部、眼瞼、鼻背部感覺消失、視力障礙等[1-3]。由于病因不同，眶尖綜合征的臨床特點和預(yù)后也不同。本院成功接診并治療了1例眶內(nèi)異物所致的眶尖綜合征，現(xiàn)將治療經(jīng)過報道如下，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，對其臨床特點進(jìn)行討論，以提高對本病的認(rèn)識。

1 臨床資料

患者，男，43歲，農(nóng)民工，因左眼被混凝土打傷后疼痛、視物不見2 h入本科。眼科檢查，視力，右眼：1.0，左眼：無光感。左眼眼瞼高度腫脹，中內(nèi)1/3處可見一皮膚傷口，傷口污染，出血較多，結(jié)膜高度腫脹，眼球和結(jié)膜明顯突出于瞼裂，眼瞼不能閉合，眼球固定，各方向轉(zhuǎn)動均受限（見圖1），角膜水腫，瞳孔直徑約4 mm，對光反應(yīng)消失，眼壓：40 mmHg，眶壓較高。眼底：右眼未見明顯出血及滲出，左眼屈光間質(zhì)混濁，眼底窺不清（見圖2）。入院后完善眼眶CT，眼眶CT示：左眼球突出，形態(tài)欠規(guī)則，左眼環(huán)下方條形高密度影，左眼內(nèi)直肌腫脹（見圖3）。

圖1 患者手術(shù)前眼外觀Figure 1 Eye appearance of the patient before surgery

圖2 患者手術(shù)前眼底照片F(xiàn)igure 2 Fundus photos of the patient before surgery

圖3 患者手術(shù)前眼眶CTFigure 3 Orbital CT of the patient before surgery

患者入院完善相關(guān)檢查后急診（傷后6 h）行左眼眶探查、異物取出、眶減壓術(shù)，術(shù)中見左眼內(nèi)眥部上方皮膚一橫行裂口（考慮為異物穿通口），長約4 mm，擴(kuò)大皮膚切口，電磁鐵在裂口內(nèi)左右晃動，見一黑色異物被吸出（見圖4）；整個球結(jié)膜高度水腫，眼球突出，顳側(cè)球結(jié)膜平行于瞼裂切開，見部分血凝塊及血性物溢出。術(shù)后予止血、降眶壓、激素及營養(yǎng)神經(jīng)治療，術(shù)后2 d患者癥狀開始緩解，至術(shù)后1周查體：左眼視力0.8，眼瞼內(nèi)眥部皮膚稍青紫，內(nèi)眥為主，無腫脹（見圖5），眼球各方向轉(zhuǎn)動基本到位，角膜透明，瞳孔直徑約3 mm，對光反應(yīng)存在，眼壓：18 mmHg。眼底：雙眼底未見明顯出血及滲出（見圖6）。術(shù)后復(fù)查眼眶CT，提示，左眼球無明顯突出，形態(tài)尚可，左眼環(huán)下方條形高密度影已取出，左眼內(nèi)直肌無明顯腫脹（見圖7）。

圖4 術(shù)中所取出的異物Figure4 Foreign body removed during surgery

圖5 患者手術(shù)后眼外觀Figure 5 Eye appearance of the patient aftersurgery

圖6 患者手術(shù)后眼底照片F(xiàn)igure 6 Fundus photos of the patient aftersurgery

圖7 患者手術(shù)后眼眶CTFigure 7 Orbital CTof the patient aftersurgery

2 結(jié)果

近5年來臨床資料較為詳細(xì)的國內(nèi)報道中眶尖綜合征共17例（含本例），其中男15例，女2例；8例為感染所致（3例為真菌，4例為病毒，1例不明原因），2例為腫瘤所致，5例為外傷（含異物）所致，其余2例為其他原因。經(jīng)治療后6例好轉(zhuǎn)和治愈，3例因其他合并癥死亡，其他癥狀好轉(zhuǎn)不明顯，見表1。

表1 17例眶尖綜合征患者臨床資料Table1 Clinical dataof 17 patientswith orbital apex syndrome

除去因其他合并癥死亡的患者，所有患者可根據(jù)預(yù)后分為好轉(zhuǎn)和差兩組，前者病程時間為（6.53±11.64）d，后者病程時間為（5.59±11.25）d，兩組病程時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

本研究統(tǒng)計了近5年內(nèi)國內(nèi)有詳細(xì)報道的17例患者，其發(fā)病年齡為（57.71±14.30）歲，本例患者年齡為43歲?？艏饩C合征常見病因為，腫瘤、炎癥、外傷性和醫(yī)源性損傷等。本研究中8例為感染所致（47.06%），2例為腫瘤所致（11.76%），5例為外傷（29.41%）所致，其余2例為其他原因（11.76%）。本例患者為外傷所致的眶尖綜合征，根據(jù)患者的病情考慮此患者為典型的眶內(nèi)異物繼發(fā)的眶尖綜合征，患者為異物擊傷后局部軟組織腫脹引起了各腦神經(jīng)的壓迫。手術(shù)后患者局部異物被取出，且術(shù)后予患者降眶壓及激素減輕水腫治療，患者局部軟組織腫脹消退，腦神經(jīng)壓迫得到緩解，各眶尖綜合征癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

眶尖內(nèi)部包括視神經(jīng)、腦神經(jīng)、眼動脈、總腱環(huán)等結(jié)構(gòu)，因此，損傷時可能出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn)[14]?？艏饩C合征應(yīng)注意與眶上裂綜合征進(jìn)行鑒別，二者的病因基本相同，但后者并不伴有視神經(jīng)受損表現(xiàn)。

眶尖綜合征的治療主要是病因治療。本研究中，4例因異物引起的眶尖綜合征患者均接受手術(shù)行異物取出，本病例為經(jīng)原皮膚裂口行異物取出，亦有通過鼻內(nèi)鏡取出眶尖異物的報道[15]，但所報道的病例合并有眼眶骨折，本病例術(shù)前影像學(xué)資料顯示患者眼眶壁完整，為避免醫(yī)源性損傷，故本病例選擇在原皮膚裂口行手術(shù)治療。

本例病例，在急診（6 h）手術(shù)取出了眼眶內(nèi)異物，直接有效的治愈了眶尖綜合征，術(shù)前根據(jù)受傷史、局部受傷情況、術(shù)前影像學(xué)定位選擇了原有的異物穿通口，最大程度的保留了傷眼的功能。術(shù)后復(fù)查眼眶CT提示：眶內(nèi)異物已取出，局部組織腫脹明顯消退。通常認(rèn)為眶尖綜合征的預(yù)后與就診、治療是否及時有關(guān)，但本研究通過對14例（除死亡）患者就診時間進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析后，發(fā)現(xiàn)預(yù)后好和預(yù)后差就診時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，認(rèn)為這可能與樣本量太小有關(guān)。因此，本例患者治療效果較好，考慮為患者就醫(yī)治療及時，使神經(jīng)功能得以保存。