劉院斌 武忠華 任志鳳 孫霞

(1山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院眼視光學(xué)系，山西 汾陽 032200；2山西省汾陽醫(yī)院眼科)

翼狀胬肉是一種病因不明的常見眼病。流行病學(xué)顯示其主要的致病原可能為紫外線〔1〕；另外研究證實(shí)風(fēng)沙、煙塵、花粉等可能為誘發(fā)因素；其發(fā)病可能與遺傳因素、淚液分泌不足、過敏性反應(yīng)、免疫相關(guān)因素、角膜緣干細(xì)胞功能缺陷等有關(guān)〔2〕。其臨床多采用翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植手術(shù)治療。但其術(shù)后的干眼嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，已引起臨床高度的重視〔3〕。

翼狀胬肉與干眼二者密切相關(guān)，翼狀胬肉局部的炎癥和增生使眼表結(jié)構(gòu)變化、淚液分布異常、淚膜不穩(wěn)定等導(dǎo)致干眼的發(fā)生；干眼患者眼表淚液分泌量或質(zhì)的改變、功能的異常及炎癥反應(yīng)均可以導(dǎo)致翼狀胬肉的發(fā)生或加重〔4〕。臨床研究已證實(shí)翼狀胬肉切除術(shù)后患者干眼的眼部不適癥狀〔5～7〕。目前臨床上在翼狀胬肉手術(shù)中多使用浸水棉片或滴生理鹽水對(duì)角膜保持濕潤，但其蒸發(fā)較快。聚乙烯醇滴眼液在臨床上常作為人工淚液使用，其較強(qiáng)的黏滯性可在角膜表面形成保護(hù)膜，潤滑性可以避免角膜上皮受到機(jī)械性損害可以幫助維持改善眼表微環(huán)境和功能，臨床用于治療干眼效果肯定。目前臨床上尚未有研究報(bào)道在翼狀胬肉術(shù)中使用聚乙烯醇滴眼液對(duì)術(shù)后早期干眼的影響。本研究主要觀察術(shù)中應(yīng)用聚乙烯醇滴眼液對(duì)術(shù)后淚膜功能恢復(fù)和眼表的保護(hù)，為翼狀胬肉患者術(shù)后干眼的預(yù)防和治療提供一種新的思路。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用前瞻性、隨機(jī)、開放性臨床研究，2017年4月至2018年12月在山西省汾陽醫(yī)院眼科確診并住院行手術(shù)治療的原發(fā)性翼狀胬肉患者68例(男32例，女36例)，年齡41～65歲。平均(54.3±4.26)歲，患者術(shù)前均行眼科常規(guī)檢查，隨機(jī)分為試驗(yàn)組35例(35眼)和對(duì)照組33例(33眼)，試驗(yàn)組男16例，女19例，年齡(55.4±4.17)歲；對(duì)照組男16例，女17例，年齡(53.2±4.35)歲，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：有手術(shù)意愿和適應(yīng)證的原發(fā)性翼狀胬肉患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為：(1)合并葡萄膜炎、角結(jié)膜炎、淚囊炎、瞼緣炎、青光眼等可以引起干眼的疾病的患者；(2)合并干燥綜合征、甲狀腺相關(guān)眼病等全身疾病者；(3)有眼部外傷手術(shù)史，如眼表化學(xué)傷、熱燒傷等病史；(4)近期有配戴角膜接觸鏡者；(5)術(shù)前眼部使用人工淚液、激素類、非甾體類抗炎等眼藥水者?；颊呒凹覍倬橥獠⒑炇鹜鈺?/p>

1.2方法 兩組患者術(shù)前和術(shù)后用藥及處理完全相同。均由醫(yī)院同一醫(yī)師行相同的術(shù)式(翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植術(shù))。術(shù)中試驗(yàn)組使用聚乙烯醇滴眼液、對(duì)照組使用浸水棉片保持角膜濕潤。術(shù)前1 d及術(shù)后1 d、10 d、30 d由相同的醫(yī)師在同一時(shí)間段對(duì)患者進(jìn)行眼表疾病指數(shù)(OSDI)問卷、自覺癥狀評(píng)價(jià)、角膜熒光素染色(FL)、淚膜破裂時(shí)間(BUT)及淚液分泌試驗(yàn)(SIT)檢測(cè)。OSDI問卷為量化問卷〔8〕，根據(jù)患者癥狀發(fā)生頻度分別計(jì)為0～4分。分值越高，對(duì)患者影響越大。自覺癥狀包括異物感、燒灼感、畏光、疼痛、視物模糊等，采用干眼評(píng)估問卷〔9〕，每個(gè)癥狀分為4級(jí)，分別計(jì)為0～3分。熒光素鈉染色試紙置于結(jié)膜囊10 s后取出，囑患者眨眼數(shù)次后，在鈷藍(lán)光下觀察最后一次眨眼后睜眼開始到出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間即為BUT，<10 s為陽性；同時(shí)在鈷藍(lán)光下觀察角膜是否著色，角膜分四個(gè)象限，染色程度分為四級(jí)，分別計(jì)為0～3分，共0～12分。丙美卡因滴眼液表面麻藥后將淚液檢測(cè)濾紙條于5 mm處折疊置于患者下結(jié)膜囊的中外1/3處，閉眼 5 min后取出濾紙條并測(cè)量被濕潤的長度為SIT?！?0 mm為陽性。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組OSDI評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 d、10 d與術(shù)前1 d比較OSDI評(píng)分顯著升高(P<0.05)，術(shù)后30 d與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后各時(shí)間段OSDI評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組術(shù)后各時(shí)間段OSDI評(píng)分比較分)

2.2兩組自覺癥狀評(píng)分比較 兩組術(shù)后1 d、10 d分別與術(shù)前1 d比較自覺癥狀評(píng)分顯著升高(P<0.05)，術(shù)后30 d與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時(shí)間段自覺癥狀評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后各時(shí)間段自覺癥狀評(píng)分比較分)

2.3兩組FL檢測(cè) 試驗(yàn)組各時(shí)間段FL評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后1 d FL評(píng)分與術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后10 d、30 d與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1 d試驗(yàn)組FL評(píng)分明顯小于對(duì)照組(P<0.05)。兩組術(shù)后10 d、30 d FL評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后各時(shí)間段FL評(píng)分比較分)

2.4兩組BUT檢測(cè) 兩組術(shù)后1 d、10 d BUT分別與術(shù)前1 d比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后30 d與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。試驗(yàn)組術(shù)后1 d、10 d BUT顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組各時(shí)間段BUT比較

2.5兩組SIT檢測(cè) 試驗(yàn)組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)SIT與術(shù)前1 d比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組術(shù)后1 d、10 d SIT分別與術(shù)前1 d比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后30 d與術(shù)前1 d比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組各時(shí)間點(diǎn)SIT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組各時(shí)間段SIT比較

3 討 論

目前翼狀胬肉切除加角膜緣干細(xì)胞自體結(jié)膜移植術(shù)已成為翼狀胬肉的首選手術(shù)方式〔10〕。其優(yōu)點(diǎn)是角鞏膜緣干細(xì)胞可以分化為正常的角膜緣上皮細(xì)胞和結(jié)膜杯狀細(xì)胞，使受損的角膜上皮得到修復(fù)，減少了炎癥的刺激，改善了眼表微環(huán)境，延長了淚膜破裂時(shí)間，降低了復(fù)發(fā)率。然而臨床發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉患者術(shù)后仍然有干眼癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的滿意度。翼狀胬肉患者術(shù)后出現(xiàn)干眼的原因可能為：手術(shù)切除球結(jié)膜造成結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少，其分泌的黏蛋白相應(yīng)減少；副淚腺受移植片的影響使其基礎(chǔ)分泌功能降低，使水液層分泌減少；手術(shù)使角膜部分三叉神經(jīng)受損，導(dǎo)致角膜神經(jīng)感覺減退；淚膜和角膜上皮表面張力的平衡狀態(tài)被手術(shù)打破；術(shù)中局麻藥對(duì)角膜上皮的副作用，操作機(jī)械性的損傷角膜上皮，從而影響淚液的黏附功能，使淚液膜穩(wěn)定性下降；另外術(shù)中角膜長時(shí)間暴露、術(shù)后的炎癥反應(yīng)、切口愈合不平整等；以上原因均可使患者術(shù)后淚液分泌量減少及淚膜破裂時(shí)間縮短，導(dǎo)致干眼的加重和發(fā)生〔11～14〕。由于當(dāng)今社會(huì)人們對(duì)視覺質(zhì)量要求越來越高，因此對(duì)翼狀胬肉術(shù)后患者干眼的預(yù)防和治療具有重要的臨床意義。聚乙烯醇滴眼液的黏稠性和潤滑作用較強(qiáng)，術(shù)中使用可以在角膜上長時(shí)間形成保護(hù)膜；可以使淚液在角膜上的黏附性增強(qiáng)，存留時(shí)間延長，有效縮短角膜上皮的再生和修復(fù)的時(shí)間；還可以減輕術(shù)后眼表的炎性反應(yīng)。目前對(duì)干眼患者評(píng)估其淚膜穩(wěn)定性和淚液分泌量的重要指標(biāo)是患者的主觀癥狀、Schirmer試驗(yàn)、淚膜破裂時(shí)間和角膜熒光素染色〔15〕。本研究顯示翼狀胬肉術(shù)后有干眼的存在。本研究中證實(shí)術(shù)中使用聚乙烯醇滴眼液可保持角膜濕潤時(shí)間長，在角膜存留時(shí)間長，從而縮短角膜上皮愈合時(shí)間，延長淚膜破裂時(shí)間，對(duì)翼狀胬肉患者術(shù)中角膜的保護(hù)和術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的恢復(fù)起重要作用。另外本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后30 d SIT仍未恢復(fù)到術(shù)前水平，推測(cè)可能是手術(shù)對(duì)角膜三叉神經(jīng)的破壞未修復(fù)和炎癥刺激仍存在影響淚膜的重建。 SIT在術(shù)后多長時(shí)間可恢復(fù)至術(shù)前水平仍需臨床進(jìn)一步觀察和驗(yàn)證。由于本研究樣本量小，術(shù)后隨訪時(shí)間短，需要臨床大樣本和長時(shí)間的試驗(yàn)去證實(shí)在翼狀胬肉術(shù)中使用聚乙烯醇對(duì)干眼預(yù)防和治療的明確作用。綜上所述，手術(shù)切除翼狀胬肉后患者會(huì)出現(xiàn)明顯的干眼癥狀，在術(shù)中使用聚乙烯醇滴眼液可以保護(hù)角膜，改善眼表微環(huán)境，促進(jìn)眼表功能的恢復(fù)，對(duì)翼狀胬肉患者術(shù)后干眼的治療和預(yù)防，聚乙烯醇滴眼液為一種安全且有效的藥物。