白雲(yún)霞

人口老齡化是全國(guó)面臨的共同趨勢(shì)，也是困擾各地的難題。根據(jù)現(xiàn)在老齡化的程度和趨勢(shì)分析來(lái)看，中國(guó)老齡化呈現(xiàn)老年人口數(shù)量大、老齡化速度快的特點(diǎn)。伴隨著老齡化程度的加深，失能老人養(yǎng)老問(wèn)題日益突出。在此背景下，本文將基于失能老人脆弱性分析框架，從經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、健康等多個(gè)角度選取具體指標(biāo)，分城鄉(xiāng)兩個(gè)地區(qū)維度，對(duì)各種類型失能老人的多維脆弱性進(jìn)行對(duì)比和分析，分析存在的困難及問(wèn)題，思考具有可操作性的對(duì)策建議，為新時(shí)代失能老人養(yǎng)老策略選擇進(jìn)行有效探索。

一、相關(guān)概念及理論基礎(chǔ)

目前，針對(duì)失能老人的概念還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)定義。失能是一種身體的狀態(tài)，即社會(huì)成員在生理上或者心理上的功能弱化、參與社會(huì)活動(dòng)受阻以及機(jī)能退化。一般的，我們使用國(guó)際上經(jīng)常使用的ADL量表來(lái)判斷失能老人，大致分為穿衣、吃飯、洗澡、如廁四項(xiàng)。將60歲及以上、ADL測(cè)量中至少有一項(xiàng)指標(biāo)為有些困難或做不了的群體判斷為失能老人。同時(shí)用三個(gè)級(jí)別來(lái)區(qū)分：輕度(1～2項(xiàng)有些困難或做不了)、中度失能(3～4項(xiàng)有些困難或做不了)和重度失能(5～6項(xiàng)有些困難或做不了)。

脆弱性的概念最早起源于自然災(zāi)害領(lǐng)域，并隨著時(shí)間的推移，逐步擴(kuò)展到公共衛(wèi)生、生態(tài)環(huán)境等研究領(lǐng)域之中。近年來(lái)，越來(lái)越多地將脆弱性分析應(yīng)用到人文社科領(lǐng)域，并將脆弱性視為福利分析的重要組成部分。失能老年人是具有極高脆弱性的弱勢(shì)群體，一般在分析過(guò)程中需涵括養(yǎng)老脆弱性、經(jīng)濟(jì)脆弱性、社會(huì)脆弱性等多個(gè)方面。

社會(huì)支持理論認(rèn)為，在一般意義上，個(gè)人問(wèn)題的產(chǎn)生并非全由個(gè)人得失所導(dǎo)致的，還要?dú)w因于整個(gè)社會(huì)環(huán)境。需要發(fā)動(dòng)利用各類社會(huì)資源要素來(lái)處理與解決個(gè)人問(wèn)題。弱勢(shì)群體是社會(huì)支持理論的重要研究對(duì)象，主要分為生理性(殘疾人、老年人)、自然性(因?yàn)?zāi))和社會(huì)性(失業(yè))。社會(huì)支持可以使社會(huì)成員在面臨外界壓力時(shí)，擁有一個(gè)較好的緩沖，以保持一個(gè)較好的精神狀態(tài)和生活狀態(tài)，從而減輕甚至免于具體困境帶來(lái)的不利影響。

二、重慶市涪陵區(qū)失能老人多維脆弱性分析

(一)涪陵區(qū)失能老人基本情況

據(jù)統(tǒng)計(jì)，涪陵區(qū)因病、因殘等完全或部分失去生活自理能力的失能老人有2775人，涉及困難家庭2526戶，老年人口的總失能率約為1.3%?？偟膩?lái)看，高齡化是涪陵區(qū)失能老人現(xiàn)階段的重要特點(diǎn)，同時(shí)從失能老人性別分布來(lái)看，女性占比是要多于男性的，同時(shí)隨著年齡分段的上升，這種趨勢(shì)是愈加明顯。分城鄉(xiāng)來(lái)看，由于城市享有更為完備的醫(yī)療資源，農(nóng)村的失能率要高于城市，而城市的老年人自理能力也要強(qiáng)于農(nóng)村。

(二)脆弱性分析框架構(gòu)建

1.數(shù)據(jù)來(lái)源

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于涪陵區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道抽樣調(diào)查，該調(diào)查主要針對(duì)城鄉(xiāng)失能老人，覆蓋了低保、邊緣和普通家庭三類人群，隨機(jī)在涪陵區(qū)27個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道中抽取10個(gè)村，采取入戶調(diào)查的方式，實(shí)際調(diào)查老年人127人，發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷127份，有效問(wèn)卷107份，有效回收率84%。性別方面，男性56人，女性71人。在年齡分布上，60～69歲57人，70～79歲43人，80歲及以上27人。

2.指標(biāo)構(gòu)建

本文將利用世界糧食計(jì)劃署于1995年提出的關(guān)于貧困人口脆弱性分析框架，從風(fēng)險(xiǎn)因素、抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力、社會(huì)服務(wù)體系三個(gè)維度來(lái)對(duì)失能老人的多維脆弱性進(jìn)行分析。三個(gè)維度的具體指標(biāo)操作見(jiàn)表1。

表1 失能老人多維脆弱性評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

(三)分析結(jié)果

分析結(jié)果如表2所示，該表展示了城鄉(xiāng)失能老年人脆弱性指標(biāo)在各項(xiàng)維度上的分布情況?？偟膩?lái)看，農(nóng)村失能老人在三個(gè)維度上均呈現(xiàn)了較強(qiáng)的脆弱性。

表2 城鄉(xiāng)失能老年人脆弱性指標(biāo)分布情況

從風(fēng)險(xiǎn)因素維度進(jìn)行分析，城市失能老人承擔(dān)的債務(wù)水平較高一些，但在醫(yī)療支出占比、患慢性病和心理健康上均優(yōu)于農(nóng)村失能老人。從抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力維度進(jìn)行分析，農(nóng)村失能老人在可保障基本生存能力的金融資本指標(biāo)上表現(xiàn)較差，脆弱性比較明顯，同時(shí)其接受教育的程度也較城市失能老人低，側(cè)面反映出農(nóng)村失能老人從事的職業(yè)及其收入水平上的劣勢(shì)。在社會(huì)資源方面，農(nóng)村失能老人的婚姻狀況和子女?dāng)?shù)量較之城市失能老人有微弱的優(yōu)勢(shì)，但在社會(huì)關(guān)系上，城市失能老人的指標(biāo)表現(xiàn)較好。從社會(huì)服務(wù)體系維度進(jìn)行分析，城市失能老人在養(yǎng)老資源及醫(yī)療資源等方面均較農(nóng)村老人有明顯的優(yōu)勢(shì)，其生存的綜合環(huán)境較好。

三、重慶市涪陵區(qū)失能老人養(yǎng)老存在的主要問(wèn)題

(一)政策保障的針對(duì)性不足

從第七次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)看，涪陵區(qū)人口老齡化趨勢(shì)日趨嚴(yán)重，呈現(xiàn)“未富先老”的顯著特征?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，隨著人口老齡化的日益加深，失能老人的數(shù)量也會(huì)日益增長(zhǎng)，但對(duì)失能老人的照護(hù)服務(wù)還缺少針對(duì)性的政策支撐。作為覆蓋面最廣的城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)，基本只能保障普通老年人的基本生活，而失能老人除基本生活支出、醫(yī)療支出之外，還有因失能接受照護(hù)服務(wù)的支出，且失能老人的照護(hù)費(fèi)用大約是普通老人的2.5～3倍，現(xiàn)有的以城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的保障水平和保障結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足失能老人的實(shí)際需要。

(二)家庭照護(hù)的持久性不足

一方面，涪陵區(qū)目前的家庭結(jié)構(gòu)日益向“4-2-1”倒金字塔型結(jié)構(gòu)發(fā)展，年輕夫婦作為家庭的主要支撐，除了要負(fù)擔(dān)四個(gè)老年人的贍養(yǎng)義務(wù)外，還要養(yǎng)育子女，如果家里有一個(gè)失能老人即是嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著“全面三孩”政策的開(kāi)放，可以預(yù)見(jiàn)的是，“4-2-2”甚至“4-2-3”的家庭結(jié)構(gòu)也會(huì)有所增加，屆時(shí)，子女承擔(dān)失能老人照護(hù)的壓力也將日益增大。另一方面，我們?cè)谡{(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，全區(qū)60%左右的失能老人由配偶照護(hù)，35%左右的由子女進(jìn)行照護(hù)，但配偶隨著年齡的增長(zhǎng)，不僅在身體上有各種慢性病的困擾，在精力上也要面對(duì)日益衰退的現(xiàn)實(shí)，傳統(tǒng)的依靠子女或配偶進(jìn)行照護(hù)的失能老人照護(hù)模式難以為繼。

(三)照護(hù)市場(chǎng)的完善性不足

對(duì)失能老人的照護(hù)服務(wù)專業(yè)性和技術(shù)性較強(qiáng)，前期投入的資金大，資金回報(bào)的周期長(zhǎng)，社會(huì)資本主動(dòng)參與的熱情不高。目前，涪陵區(qū)的失能老人照護(hù)市場(chǎng)基本還處于起步階段，還沒(méi)有一家成熟的失能老人照護(hù)機(jī)構(gòu)。同時(shí)失能老人養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住率不高，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，涪陵區(qū)也有一些普通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)有護(hù)理型床位，可接收失能老人入住，但這些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供的養(yǎng)老服務(wù)多為基本生活照料，專業(yè)化的康復(fù)理療、心理疏導(dǎo)等服務(wù)還比較缺乏。

四、加快發(fā)展失能老人照護(hù)服務(wù)的對(duì)策建議

(一)完善制度、政策先行，實(shí)現(xiàn)政府決策與人民需要有機(jī)銜接

貫徹落實(shí)積極應(yīng)對(duì)人口老齡化國(guó)家戰(zhàn)略，政府必須履行行政職能、發(fā)揮主導(dǎo)作用。一是完善失能老人社會(huì)保障。在針對(duì)全民的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和養(yǎng)老保險(xiǎn)之外，還要積極推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)，可以參照江蘇、廣東等成功經(jīng)驗(yàn)，探索將醫(yī)療輔具納入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)范圍，推廣高齡照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)，使高齡重度失能老年人能夠享受照護(hù)商業(yè)保險(xiǎn)保障，探索一條以基本醫(yī)療、基本養(yǎng)老保障為主體，護(hù)理保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多元化保障體系。二是積極扶持失能照護(hù)市場(chǎng)良性發(fā)展。積極引導(dǎo)社會(huì)資本參與失能照護(hù)服務(wù)供給，對(duì)新辦專業(yè)化失能照護(hù)機(jī)構(gòu)的在土地使用、建設(shè)補(bǔ)貼上予以適當(dāng)傾斜，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)增設(shè)護(hù)理型床位的給予資金補(bǔ)貼或稅收優(yōu)惠，定期組織失能照護(hù)人員集中培訓(xùn)，大力培育養(yǎng)老護(hù)理、老年服務(wù)、醫(yī)療保健、康護(hù)理療、藥膳指導(dǎo)、健康養(yǎng)生、心理咨詢等專業(yè)技術(shù)人才。三是大力引導(dǎo)社會(huì)組織參與失能人員志愿服務(wù)。通過(guò)政府購(gòu)買服務(wù)等方式，支持和鼓勵(lì)社會(huì)組織、社工機(jī)構(gòu)、志愿者為家庭照護(hù)提供“喘息服務(wù)”，定期為失能老人舉辦活動(dòng)，提供補(bǔ)充性的照料服務(wù)。

(二)尊重意愿、強(qiáng)化主體，實(shí)現(xiàn)家庭照護(hù)與專業(yè)服務(wù)有機(jī)銜接

由于我國(guó)“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)理念，家庭成員依然會(huì)是承擔(dān)失能老人照護(hù)服務(wù)的主體，因此需要從提升失能老人生活質(zhì)量和減輕家庭成員負(fù)擔(dān)的角度進(jìn)行綜合思考。一是發(fā)展失能人員居家照護(hù)服務(wù)。依托現(xiàn)有的城鄉(xiāng)社區(qū)居家養(yǎng)老全覆蓋設(shè)施，設(shè)置以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心、養(yǎng)老服務(wù)站為依托的專業(yè)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)，為居家失能老人提供助餐、助浴、助潔等補(bǔ)充照護(hù)服務(wù)，加強(qiáng)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，為失能老人提供簡(jiǎn)單的康復(fù)理療、醫(yī)療照護(hù)，解決一些輕癥疾病，打造“一刻鐘”養(yǎng)老服務(wù)生活圈。讓家庭成員從日間照料中解放出來(lái)，只需承擔(dān)夜間照料服務(wù)，極大減輕家庭成員壓力。二是提升家庭成員照護(hù)專業(yè)化水平。對(duì)于需要進(jìn)行醫(yī)療康復(fù)或簡(jiǎn)單輔助器械康復(fù)，或需要長(zhǎng)期服藥治療的失能老人，采取政府購(gòu)買服務(wù)的方式，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對(duì)不同情形制定簡(jiǎn)要的康復(fù)方案，對(duì)承擔(dān)照護(hù)服務(wù)的家庭成員開(kāi)展簡(jiǎn)單培訓(xùn)，定期在失能老人較多的社區(qū)組織相關(guān)的講座培訓(xùn)，以提升家庭成員的照護(hù)水平。三是發(fā)展互助式養(yǎng)老模式。鼓勵(lì)輕度失能老人之間開(kāi)展互助照料，探索“失能照護(hù)家庭聯(lián)盟”，由一名家庭成員承擔(dān)兩個(gè)或兩個(gè)以上的失能老人照護(hù)工作，“家庭聯(lián)盟”內(nèi)的成員實(shí)行“輪班”，給予家庭成員更為靈活的時(shí)間空間安排。

(三)精準(zhǔn)服務(wù)、多元保障，實(shí)現(xiàn)市場(chǎng)供給與實(shí)際需求有機(jī)銜接

更加突出市場(chǎng)專業(yè)化服務(wù)供給，建立一個(gè)服務(wù)更為精準(zhǔn)、更為多元的失能人員照護(hù)服務(wù)體系。一是推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)深度融合發(fā)展。推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)緊密結(jié)合、協(xié)同發(fā)展，健全鎮(zhèn)街養(yǎng)老服務(wù)中心與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等醫(yī)療設(shè)施一體或鄰近規(guī)劃設(shè)置。鼓勵(lì)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為失能老人提供一站式服務(wù)，探索將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合型養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)范圍。繼續(xù)推動(dòng)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，鼓勵(lì)綜合醫(yī)院專業(yè)人員進(jìn)社區(qū)開(kāi)展診療，普及疾病預(yù)防和慢性病管理知識(shí)。進(jìn)一步加強(qiáng)招商引資，通過(guò)政府購(gòu)買、委托經(jīng)營(yíng)、PPP等方式，引導(dǎo)有實(shí)力、有志于養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的社會(huì)力量投資發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的中高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，培育一批競(jìng)爭(zhēng)力強(qiáng)、服務(wù)效果好、示范作用明顯的品牌企業(yè)。二是探索建立困難失能人員區(qū)(縣)鄉(xiāng)村三級(jí)集中供養(yǎng)體系。推進(jìn)農(nóng)村失能特困人員集中照護(hù)工程建設(shè)，充分利用閑置的鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院，通過(guò)原址新建或改擴(kuò)建等方式，建設(shè)農(nóng)村失能特困人員集中照護(hù)中心，對(duì)失能貧困老人開(kāi)放，提供專業(yè)化的照護(hù)服務(wù)；繼續(xù)推進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)敬老院提檔升級(jí)和城鄉(xiāng)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)全覆蓋，大力提升護(hù)理型床位數(shù)量，實(shí)現(xiàn)農(nóng)村特困人員集中供養(yǎng)“應(yīng)養(yǎng)盡養(yǎng)”、社會(huì)失能老年人或困難殘疾人“需托盡托”。三是提升照護(hù)機(jī)構(gòu)精細(xì)化服務(wù)水平。突出“專業(yè)的人做專業(yè)的事”，將失能老人照護(hù)服務(wù)從傳統(tǒng)的家政服務(wù)中剝離出來(lái)，鼓勵(lì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)針對(duì)失能老人醫(yī)療康復(fù)、心理疏導(dǎo)等不同需求，提供單一項(xiàng)目或套餐式服務(wù)內(nèi)容，以強(qiáng)化照料服務(wù)針對(duì)性，促進(jìn)市場(chǎng)良性循環(huán)發(fā)展。