陳麗容 莫潔玲* 黃銀英 譚青峰

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，廣西南寧市 530021；2 貴港市人民醫(yī)院肝膽胰血管外科，廣西貴港市 537100)

擇期手術(shù)住院時間長，不利于醫(yī)院床位的周轉(zhuǎn)。為緩解住院難和床位緊缺難題，日間手術(shù)已成為醫(yī)院運行的新模式[1]。分散式日間手術(shù)對醫(yī)院的硬件和規(guī)模要求不高，場地、病床等在不需要整改的情況下即可使用，且按病種收治，可實現(xiàn)住院與日間手術(shù)兩種功能的整合[2]。相關(guān)研究顯示多學(xué)科合作模式在分散式日間手術(shù)病房護理管理中取得良好的社會效益及經(jīng)濟效益[3]。在不改變醫(yī)院專科人員及床位等配置的情況下，貴港市人民醫(yī)院大外科采用基于醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理模式進行診療，可為患者提供全程醫(yī)護服務(wù)，在緩解醫(yī)院醫(yī)療資源緊缺、降低患者平均住院日和醫(yī)療費用方面，取得了較好效果[4]。貴港市人民醫(yī)院肝膽胰血管外科自2020年5月起將基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)患者，同樣取得了良好的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月至2022年2月在貴港市人民醫(yī)院肝膽胰血管外科行腹腔鏡膽囊切除術(shù) (laparoscopic cholecystectomy,LC)的80例患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為對照組及觀察組，各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)CT、B超等檢查確診為膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、膽囊息肉并擬接受擇期手術(shù)患者；(2)結(jié)合手術(shù)指征，經(jīng)醫(yī)生評估后，擬采用LC治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)難以配合治療者；(2)術(shù)中行膽道探查或轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者；(3)心、肝、腎功能明顯異常者。其中，對照組男22例、女18例，年齡22～71(41.28±10.61)歲，膽囊結(jié)石25例、慢性膽囊炎7例、膽囊息肉8例；觀察組男23例、女17例，年齡23～68(42.08±10.73)歲，膽囊結(jié)石23例、慢性膽囊炎8例、膽囊息肉9例。兩組患者的性別、年齡、病種等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究已獲貴港市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：GYLLPJ-20200512-06)，所有患者均在知情的情況下自愿參與本研究。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施傳統(tǒng)模式管理。(1)患者于門診就診，醫(yī)生根據(jù)患者病情收治住院。(2)住院期間給予常規(guī)診療：入院當(dāng)天進行術(shù)前相關(guān)檢查；入院第2天待檢查結(jié)果出來后，醫(yī)生開立術(shù)前醫(yī)囑，護士協(xié)助患者進行術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉醫(yī)師進行術(shù)前訪視、手術(shù)室安排次日手術(shù)臺次；入院第3天進行手術(shù)，術(shù)后進行常規(guī)護理；入院第4天或第5天根據(jù)患者病情，辦理出院。(3)住院期間常規(guī)宣教，內(nèi)容包括入院須知、檢查、檢驗及術(shù)前準(zhǔn)備的注意事項，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及應(yīng)對措施。(4)飲食：術(shù)前禁食8 h、禁飲6 h，術(shù)后次日早晨常規(guī)給予流質(zhì)飲食，患者無不適后再過渡到半流質(zhì)飲食。(5)運動：術(shù)后先進行床上活動，次日早晨離床活動。(6)出院指導(dǎo)：護士評估患者康復(fù)情況后給予相應(yīng)的出院指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 實施基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理。(1)建立日間手術(shù)HIS模塊：運行基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理的前期，醫(yī)院信息科組織外科方面的主任、護士長、麻醉科和手術(shù)室相關(guān)人員開展日間手術(shù)室運行需求討論會，信息工程師根據(jù)需求搭建HIS日間手術(shù)模塊，通過該模塊將外科各?？崎T診、?？撇》?、手術(shù)室、麻醉科進行日間手術(shù)信息關(guān)聯(lián)，對患者進行有計劃診療，實現(xiàn)多學(xué)科同步管理，達到日間手術(shù)中心集中管理的效果。門診部、住院部、手術(shù)室、麻醉科可同時進入HIS日間手術(shù)模塊，其中，門診醫(yī)生進入該模塊對患者進行預(yù)約住院手術(shù)登記，同時門診醫(yī)生指導(dǎo)患者掃微信二維碼加入“專科院前微信群”；住院部安排手術(shù)時間并與患者溝通確定；手術(shù)室、麻醉科根據(jù)情況最終確定手術(shù)時間。以上環(huán)節(jié)中，上一個環(huán)節(jié)完成后系統(tǒng)自動發(fā)出提醒，讓下一個環(huán)節(jié)及時處理。(2)組建科研團隊成員：成員覆蓋門診、麻醉科、手術(shù)室、大外科各專科，并在科內(nèi)建立基于快速康復(fù)護理的日間手術(shù)管理團隊。通過培訓(xùn)，使分散式日間手術(shù)管理團隊成員熟練掌握資料收集方法、HIS使用方法、日間手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化流程管理內(nèi)容、數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析方法等，并由專人對患者實行全程照護。(3)科內(nèi)快速康復(fù)護理：①院前宣教?；颊叽_定行日間LC后，進入微信群，護士通過微信發(fā)送早活動、早飲食、早恢復(fù)的快速康復(fù)外科理念給患者，并及時回答患者及家屬的問題，告知門診檢查注意事項、入院準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛、并發(fā)癥及相關(guān)的應(yīng)對措施，并進行飲食指導(dǎo)、健康宣教、運動指導(dǎo)等。告知患者于手術(shù)當(dāng)日早晨空腹入院，術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h。②入院當(dāng)天。入院時進行評估，了解患者對手術(shù)及術(shù)后康復(fù)知識的掌握程度，并針對患者不了解的內(nèi)容再次進行宣教；開展舒適護理，給予患者舒適的環(huán)境、根據(jù)患者的情況給予“5 min人文關(guān)懷溝通”心理舒適干預(yù)，減輕患者的焦慮。③術(shù)后。 患者麻醉清醒后進行床上活動，6 h后進食流質(zhì)食物，患者無不適再過渡到半流質(zhì)飲食，并逐漸下床活動。④止痛。不常規(guī)使用止痛泵，根據(jù)患者術(shù)后疼痛程度(如VAS評分≥4分)遵醫(yī)囑給予止痛干預(yù)。⑤出院?；颊叱鲈簳r護士再次評估其對術(shù)后康復(fù)要點的掌握程度，針對患者不了解的內(nèi)容再次進行宣教；指導(dǎo)患者如何自我居家觀察、護理。⑥對有需要的患者開展“互聯(lián)網(wǎng)+”出院延續(xù)護理?；颊咄ㄟ^關(guān)注“廣西安好護理”微信公眾號，選擇所需的護理項目進行線上下單；下單成功后，肝膽胰血管外科護士上門服務(wù)，并針對患者的情況給予相應(yīng)的居家指導(dǎo)。兩組患者的手術(shù)管理流程如圖1。

圖1 兩組患者的手術(shù)管理流程圖

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)后首次進食時間、術(shù)后下床活動時間及住院時間、 住院費用。其中術(shù)后首次進食時間、術(shù)后下床活動時間以患者術(shù)后返回病房時為起始時間；住院時間是指患者入院到出院的時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

觀察組患者術(shù)后首次進食時間、術(shù)后下床活動時間、住院時間、住院費用均短于或少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的觀察指標(biāo)比較 (x±s)

3 討 論

3.1 基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理可優(yōu)化手術(shù)流程 基于HIS系統(tǒng)的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理，將醫(yī)生工作站、護士工作站、門診、臨床檢驗、醫(yī)學(xué)影像、手術(shù)麻醉管理模塊作為一個整體，對患者實行連續(xù)性多學(xué)科同步管理[5]，可達到日間手術(shù)中心管理的作用。首先門診醫(yī)生接診，進行CT或B超檢查以明確診斷，然后與患者及家屬溝通，確定接受日間手術(shù)，門診醫(yī)生進入日間手術(shù)模塊對患者進行預(yù)約住院登記，住院部安排手術(shù)時間并與患者溝通和確定；手術(shù)室、麻醉科根據(jù)情況最終確定手術(shù)時間。約定時間住院后，醫(yī)生通過系統(tǒng)查詢患者的門診檢查項目，在住院系統(tǒng)開立對應(yīng)的檢查，并退掉門診檢查費用，然后按照醫(yī)保報銷流程給予報銷，可以減輕患者的經(jīng)濟負擔(dān)。此外，通過完善的信息系統(tǒng)將患者住院、手術(shù)流程進行優(yōu)化管理[6]，可方便患者，提高患者的就醫(yī)體驗。分散式日間手術(shù)管理對醫(yī)院的硬件和規(guī)模要求不高，場地、病床等不需要整改即可使用，適合醫(yī)院的實際情況，可最大限度地利用現(xiàn)有的資源，且能以患者為中心實行規(guī)范化、精細化管理，減少醫(yī)療成本和人力資源，加快病床周轉(zhuǎn)，活化醫(yī)院資源。

3.2 基于HIS的分散式日間手術(shù)流程管理可縮短術(shù)后進食時間 《膽道外科日間手術(shù)規(guī)范化流程專家共識(2018版)》[7]指出：LC術(shù)前不提倡留置胃管，術(shù)后應(yīng)早期進食。蔡琳琳等[8]研究指出，長時間禁食、禁飲會導(dǎo)致機體處于代謝應(yīng)激狀態(tài)，從而降低患者對手術(shù)的耐受力，還容易引起患者術(shù)后胰島素抵抗。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術(shù)后首次進食時間短于對照組(P<0.05)。這可能是術(shù)前不留置胃管、術(shù)后早期進食進水，故有利于改善患者長時間禁食導(dǎo)致的不適，減輕機體的應(yīng)激狀態(tài)，從而縮短患者的術(shù)后進食時間。

3.3 基于HIS的分散式日間手術(shù)流程管理有利于術(shù)后早期下床活動 長期臥床會出現(xiàn)下肢靜脈血栓形成、肌肉萎縮、肺部感染等并發(fā)癥，不利于患者快速康復(fù)。羅兆芬[9]研究指出，LC術(shù)后4 h內(nèi)應(yīng)進行床上活動，術(shù)后4～6 h應(yīng)在醫(yī)護人員指導(dǎo)下下床活動。術(shù)后早期下床活動可促進胃腸蠕動、早期排氣，減少胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。為保證患者安全，我院要求行LC的患者在麻醉完全蘇醒后方可下床活動。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后下床活動時間早于對照組(P<0.05)，這提示，基于HIS的分散式日間手術(shù)流程管理有利于術(shù)后早期下床活動，或可減少由于長時間臥床導(dǎo)致的并發(fā)癥，促進患者康復(fù)。

3.4 基于HIS的分散式日間手術(shù)流程管理可縮短住院時間，促進延續(xù)護理 本研究結(jié)果顯示，采用基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理的觀察組患者的住院時間明顯短于采用傳統(tǒng)模式管理的對照組患者(P<0.05)。對于觀察組，護士在患者入院前就已對其開展護理宣教工作，為其提供前置服務(wù)，即提前向患者宣教門診檢查的注意事項、入院準(zhǔn)備、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后可能出現(xiàn)的疼痛、并發(fā)癥及相關(guān)應(yīng)對措施、飲食指導(dǎo)、運動指導(dǎo)等，出院后仍進一步跟蹤患者對術(shù)后并發(fā)癥的觀察、預(yù)防、處理情況及對異常狀況的識別等，并對患者出現(xiàn)的情況給予相應(yīng)的延續(xù)護理。但該模式要求患者從門診就診到入院、出院、居家，全程均有醫(yī)護人員評估與追蹤，做到無縫隙管理，這就要求對傳統(tǒng)的護理模式進行“前移后延”的改革[10]，以促進“互聯(lián)網(wǎng)+”護理的發(fā)展。因此，全程關(guān)護是日間手術(shù)順利開展、提高患者滿意度的關(guān)鍵。

3.5 基于HIS的分散式日間手術(shù)流程管理可減少住院費用 趙森峰等[11]研究指出，行日間LC的患者較傳統(tǒng)手術(shù)患者的醫(yī)療總費用降低約40%。本研究結(jié)果也顯示，觀察組患者的住院費用少于對照組(P<0.05)。這可能是因為基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理、科內(nèi)快速康復(fù)護理的實施，可以縮短住院時間，且日間手術(shù)門診檢查的費用可在患者住院期間給予報銷，因此日間手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)費用少。

綜上所述，對LC術(shù)后患者實施基于HIS的多學(xué)科合作分散式日間手術(shù)流程管理可縮短患者的住院時間，減少住院費用，促進患者康復(fù)，優(yōu)化LC的手術(shù)流程，效果較好。