黃興銳 蔣元斌 徐 浩 方姝晨 李雪林 王建華

(蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨科，江蘇省蘇州市 215200)

脛骨平臺骨折是臨床上常見的骨折類型，常合并其他病損，如半月板損傷、軟骨挫傷、交叉韌帶斷裂等[1-2]。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，Schatzker Ⅱ～Ⅲ型脛骨平臺骨折能夠借助關節(jié)鏡結合微創(chuàng)經皮鋼板內固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)進行骨折復位及固定。關節(jié)鏡能及時處理關節(jié)腔內的骨碎片，以及損傷的半月板和韌帶等[3-5]，但關節(jié)鏡視野比較局限，骨折復位仍需特殊的器械進行輔助。目前，部分臨床醫(yī)生采用局部開窗直視下骨撥撬撥復位或頂棒頂撥復位，但往往無法精確定位骨折端，盲法復位存在偏差，對骨組織破壞較大。近年來，不少專用復位器械得到發(fā)明并面世，但存在結構復雜、操作繁瑣、價格昂貴、實用性有待提高等缺陷[6-8]。鑒于此，本研究團隊設計了一種新型關節(jié)鏡監(jiān)視下輔助治療脛骨平臺骨折的復位器，并通過復位器輔助對21例脛骨平臺骨折患者進行手術治療，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 復位器的設計及制作

1.1 復位器結構部件 帶刻度的T型手柄、空心圓柱狀復位頭。T型手柄連接桿外徑與空心圓柱狀復位頭近端內徑相同，通過內螺紋與T型手柄遠端連接桿的外螺紋耦合連接，復位頭遠端開口面與連接桿軸心夾角備有4種不同角度的型號，分別為30°、45°、60°、90°，可供不同塌陷類型骨折選擇。

1.2 設計原理 T型手柄(近端PVC材質，遠端金屬連接桿)與空心圓柱復位頭通過螺紋連接桿耦合，各部件均為中空結構。T型手柄增加接觸面積，方便控制方向，利于復位操作。連接桿直徑與復位頭遠端內徑均為3 mm，復位頭遠端外徑為8 mm，脛骨皮質隧道空心鉆直徑為10 mm。復位器可順利插入骨隧道，減少骨破壞，保留更多骨量。此外，直徑3 mm的連接桿在直徑10 mm的骨隧道內能調整角度和方向，精準復位塌陷的骨折。本復位器結構簡單，組配容易，可對塌陷的關節(jié)面進行精準復位。各部件均可高溫、高壓消毒，便于重復利用。

2 臨床應用

2.1 一般資料 回顧性分析2018年5月至2019年9月在我院采用自制復位器結合關節(jié)鏡及MIPPO技術治療的21例脛骨平臺骨折患者的臨床資料。其中男17例，女4例；年齡18～55歲，平均38.6歲；骨折部位：左側6例、右側15例。脛骨平臺骨折Schatzker分型：Ⅱ型5例、Ⅲ型 16 例；致傷原因：車禍傷17例、高處墜落傷3例、摔傷1例。患者來院后均予冰敷消腫，待腫脹消退后5～7 d接受手術治療。

2.2 手術方法 喉罩+神經阻滯麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術臺上，常規(guī)建立膝關節(jié)鏡前內、前外側入路，在關節(jié)間隙上緣旁開1.5 cm，內外側膝眼凹陷處，以一側作為關節(jié)鏡入口，另一側作為器械入口，清理關節(jié)腔內的積血、碎骨屑。視野清晰后，按順序檢查膝關節(jié)各腔室，及時處理關節(jié)內損傷，定位骨折塌陷處，初步清理塌陷骨床，評估塌陷范圍，結合術前計劃，使用前交叉韌帶重建導向器確定導針出針點位置(可定位為骨折塊中心)，鉆入導針，用10 mm脛骨空心鉆進行皮質開口，根據骨折塊塌陷形態(tài)及術前規(guī)劃選擇合適角度的復位器頭，沿導針插入復位器，適度調節(jié)方向，輕輕錘擊壓實松質骨直至塌陷骨折塊完全復位。鏡下實時監(jiān)視骨折復位情況，如骨折復位不滿意，可調整導針方向及位置后再次敲擊復位，爭取解剖復位。隨后沿骨隧道植入骨粒，使用復位器將骨粒推頂壓實到位，支撐復位后的骨折塊，透視提示復位植骨滿意后，采用MIPPO技術植入內固定物。手術有關節(jié)鏡全程監(jiān)視，可精準判斷關節(jié)面是否解剖復位以及復位骨塊的穩(wěn)定性?；颊呗樽硖K醒后即可行傷肢肌肉舒縮鍛煉，術后24 h被動、主動伸屈傷側髖、踝關節(jié)，2～3 d后允許扶拐不負重下床活動，1周后膝關節(jié)被動活動度近90°，術后隨訪，根據骨折愈合情況逐步負重行走。

2.3 觀察指標 記錄患者的手術時間、術中出血量，術后根據X線檢查結果評估骨折復位及愈合情況，記錄骨折愈合時間，術后1、3、6 個月評定膝關節(jié)功能恢復情況。膝關節(jié)功能恢復情況采用特種外科醫(yī)院膝關節(jié)評分進行評價，滿分為100分，其中疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關節(jié)穩(wěn)定性10分；總分80分以上為優(yōu)，70～79分為良，60～69分為可，60分以下為差，膝關節(jié)功能優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數/總例數×100%。

3 結 果

3.1 手術及隨訪情況 手術時間70～95 min，其中復位時間6～20 min，術中出血量20～50 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～24個月，平均14個月。本組21例患者的骨折愈合時間為10～24周，平均18周。術后除1例骨折端碎片向前外側移位明顯、骨折愈合時間偏長外，其余20例骨折均達到解剖復位，骨折達臨床骨性愈合，功能恢復良好，術后6～14個月(平均7個月)恢復原來的工作水平。術后6個月，膝關節(jié)功能為優(yōu)19例、良1例、可1 例，膝關節(jié)功能優(yōu)良率為95.24%(20/21)。

3.2 典型病例 57歲女性，影像學資料見圖1～圖2，因外傷致右脛骨平臺骨折(Schatzker Ⅲ型)，術后18個月正、側位 X 線片顯示術后骨折愈合良好。功能完全恢復正常。

4 討 論

膝關節(jié)的高能量內、外翻應力合并軸向壓應力可導致脛骨平臺骨折，有文獻統(tǒng)計55%～70%的患者為脛骨外側髁骨折，股骨髁對脛骨平臺產生剪切和壓應力可導致脛骨平臺劈裂、塌陷，或二者兼有[9-10]。脛骨平臺塌陷及劈裂性骨折占脛骨平臺骨折的比例較高，治療難度相對較大，如處理不好較易合并創(chuàng)傷性關節(jié)炎和膝內、外翻畸形等功能障礙[11-12]。本研究中有1例患者骨折端碎片向前外側移位明顯，術中通過復位器復位不夠理想，導致術后骨折愈合時間偏長，但最后1次隨訪發(fā)現(xiàn)其關節(jié)功能恢復尚可，并無明顯障礙；其余20例患者骨折均達到解剖復位，骨折達臨床骨性愈合，術后平均7個月恢復到原來的工作水平，術后6個月的膝關節(jié)功能優(yōu)良率較高(95.24%)。這提示本課題組自行設計的復位器臨床應用效果較好。

隨著現(xiàn)代科技的不斷發(fā)展，多種脛骨平臺骨折復位器械相繼面世，采用局部開窗直視下骨撥或頂棒撬復位時，多數術者僅憑經驗植入復位器，無法精確定位骨折端，骨折復位比較盲目，容易出現(xiàn)偏差，甚至導致局部松質骨被嚴重破壞，造成過多骨量丟失。另外，術中需多次透視，造成醫(yī)患輻射暴露。有學者發(fā)明了較“先進”的復位器械，但結構較為復雜，步驟比較繁瑣，臨床實用性不大；也有人認為計算機導航技術能更精確復位，明顯減少透視次數，但計算機輔助復位技術的設備特殊、價格昂貴、學習曲線長，推廣難度大[13-15]。

本課題組研制的復位裝置結構簡單、操作簡便、價格低廉、安全有效，關節(jié)鏡下監(jiān)視操作能彌補傳統(tǒng)切開復位的缺點，熟練掌握關節(jié)鏡基本技術后，術者操作數次即可熟練應用，學習曲線不長，明顯縮短手術時間、降低副損傷。本微創(chuàng)手術對組織干擾少，術后創(chuàng)傷反應輕，患者麻醉清醒后即可進行康復訓練，及早恢復功能。本研究所有手術患者麻醉蘇醒后，行傷肢肌肉舒縮鍛煉，術后24 h伸屈傷側髖、踝關節(jié)，2～3 d扶拐不負重活動，1周后膝關節(jié)活動度接近90°，根據骨折愈合狀況部分負重行走。手術全程在關節(jié)鏡監(jiān)視下操作，能保障骨折穩(wěn)定性好，患者術后早期可進行康復鍛煉，功能恢復快，滿意度高[16-18]。

筆者自行設計的復位器，彌補了類似產品的多種不足，具有較高的臨床應用價值。但該復位器的使用時間不長，病例數不多，應用中可能還存在其他未發(fā)現(xiàn)的瑕疵，本課題組將在今后的工作和學習中不斷總結完善，爭取進一步提升復位器治療脛骨平臺骨折的潛在優(yōu)勢。