陳永軍 趙 波 陳文瑾 蔡小勇

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，廣西南寧市 530007)

腹腔鏡技術(shù)是普通外科醫(yī)師需要掌握的重要技能之一[1]，該技術(shù)廣泛運(yùn)用于普通外科、胸心外科及婦科領(lǐng)域。傳統(tǒng)的普通外科臨床培訓(xùn)模式已不能滿足實(shí)習(xí)生的需求，且由于目前國(guó)內(nèi)院校缺乏系統(tǒng)規(guī)范的腹腔鏡培訓(xùn)體系,在實(shí)際手術(shù)中實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡操作的機(jī)會(huì)也很少，導(dǎo)致新入職的外科醫(yī)生對(duì)該技術(shù)的認(rèn)識(shí)不足、技能欠缺，出現(xiàn)臨床工作與教學(xué)脫節(jié)的現(xiàn)象[2]。對(duì)初學(xué)者而言，開展腹腔鏡操作技能模擬培訓(xùn)是非常必要的。有研究顯示，使用腹腔鏡培訓(xùn)模擬器能有效縮短初學(xué)者的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線[3]。我中心的腹腔鏡手術(shù)比例超過80%，腹腔鏡技術(shù)成熟，醫(yī)院臨床技能中心設(shè)有腔鏡培訓(xùn)中心，為實(shí)習(xí)生提供了良好的培訓(xùn)條件。本研究探討腹腔鏡模擬訓(xùn)練在普通外科本科實(shí)習(xí)生臨床教學(xué)中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年2～8月在我科輪轉(zhuǎn)的58名本科實(shí)習(xí)生作為研究對(duì)象。其中男生38名、女生20名，年齡(22.5±2.1)歲。

1.2 培訓(xùn)方法 在臨床實(shí)習(xí)培養(yǎng)要求的基礎(chǔ)上進(jìn)行腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)，包括理論學(xué)習(xí)及基本腹腔鏡模擬操作兩部分。

1.2.1 理論學(xué)習(xí) 通過PPT或視頻方式講解理論知識(shí)，共8學(xué)時(shí)。理論學(xué)習(xí)內(nèi)容詳見表1。

表1 腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)理論學(xué)習(xí)內(nèi)容

1.2.2 基本腹腔鏡模擬操作 基本腹腔鏡模擬操作共16學(xué)時(shí)。訓(xùn)練操作間備有腹腔鏡模擬訓(xùn)練設(shè)備及器械、腔鏡模擬訓(xùn)練箱、仿真腹腔鏡模擬器等設(shè)備供實(shí)習(xí)生訓(xùn)練。腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練項(xiàng)目詳見表2。

表2 腹腔鏡模擬操作訓(xùn)練項(xiàng)目

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)教學(xué)效果。培訓(xùn)前、培訓(xùn)結(jié)束后，對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡模擬操作項(xiàng)目考核，包括手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練、傳遞訓(xùn)練、縫合訓(xùn)練以及剪切訓(xùn)練項(xiàng)目，請(qǐng)2名專家(副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師，且具備本科生帶教資格及腹腔鏡培訓(xùn)資格的高年資醫(yī)師)進(jìn)行考核，根據(jù)規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成的考試項(xiàng)目及熟練程度進(jìn)行評(píng)分，取2名專家評(píng)分的平均分作為該實(shí)習(xí)生成績(jī)?？己瞬捎?00分制，根據(jù)考核成績(jī)將結(jié)果分為3級(jí)：80分及以上為優(yōu)秀(順利完成4項(xiàng)考核內(nèi)容，掌握操作技巧)；60～79分為合格(至少順利完成3項(xiàng)考核內(nèi)容)；0～59分為不合格(操作不熟練，考核不達(dá)標(biāo))。(2)實(shí)習(xí)生的主觀感受。通過自制問卷調(diào)查實(shí)習(xí)生對(duì)腹腔鏡操作的自我表現(xiàn)滿意程度和熟練程度，每個(gè)部分設(shè)置10個(gè)問題，分值為0～10分，0分代表自我感覺很差，對(duì)自己的表現(xiàn)極不滿意；10分為自我感覺表現(xiàn)優(yōu)異。熟練程度評(píng)分越高提示實(shí)習(xí)生認(rèn)為自己操作腹腔鏡越熟練。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，培訓(xùn)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，培訓(xùn)前后比較采用McNemar檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 教學(xué)效果 培訓(xùn)結(jié)束后，實(shí)習(xí)生的考核成績(jī)、合格率及優(yōu)秀率均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 教學(xué)效果評(píng)價(jià) (n=58)

2.2 實(shí)習(xí)生主觀感受 培訓(xùn)結(jié)束后，實(shí)習(xí)生對(duì)自己操作腹腔鏡的熟練程度評(píng)分、自我表現(xiàn)滿意度評(píng)分均高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表4。

表4 培訓(xùn)前后實(shí)習(xí)生主觀感受評(píng)分比較 (x±s，分；n=58)

3 討 論

近年來，腹腔鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床，實(shí)習(xí)生畢業(yè)后進(jìn)入臨床能直接參與腔鏡手術(shù)成為時(shí)代的需求。隨著人們對(duì)模擬教學(xué)興趣的增長(zhǎng)，模擬教學(xué)已經(jīng)成為現(xiàn)代大學(xué)生醫(yī)學(xué)教育模式的補(bǔ)充或替代。腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)的目的是使學(xué)生熟悉器械設(shè)備并掌握安全進(jìn)行腹腔鏡操作所需的基本技能。目前對(duì)于普通外科本科實(shí)習(xí)生，腹腔鏡技能實(shí)踐教學(xué)尚未標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、程序化、系統(tǒng)化，我們?nèi)孕枰龀龈笈碡S富目前實(shí)習(xí)生培訓(xùn)的課程。另外，由于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(規(guī)培)政策的影響，目前大形勢(shì)下臨床教學(xué)工作中對(duì)規(guī)培學(xué)員的重視程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了本科實(shí)習(xí)生，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)生進(jìn)入臨床科室開展實(shí)習(xí)，其臨床動(dòng)手能力相對(duì)欠缺，這在外科實(shí)習(xí)生中尤為明顯。臨床工作中被委以重任的往往是規(guī)培學(xué)員而不是本科實(shí)習(xí)生，教學(xué)醫(yī)院對(duì)本科實(shí)習(xí)生的管理松弛，要求不嚴(yán)，本科實(shí)習(xí)生面臨畢業(yè)就業(yè)或者升學(xué)等壓力，對(duì)臨床實(shí)習(xí)，特別是對(duì)腹腔鏡理論和技能的學(xué)習(xí)不夠重視，導(dǎo)致本科實(shí)習(xí)生畢業(yè)后難以適應(yīng)臨床工作的要求。因此，本科實(shí)習(xí)生的腹腔鏡技能培訓(xùn)是實(shí)踐教學(xué)中亟待解決的重大問題。腹腔鏡技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)[3]，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)豐富的外科醫(yī)生來說，傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的深度感知和空間定向仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，術(shù)中往往需要通過尋找視覺參照物來辨識(shí)及增強(qiáng)立體層次感。國(guó)內(nèi)很多學(xué)者對(duì)腹腔鏡訓(xùn)練的教學(xué)模式進(jìn)行了研究，腹腔鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)也在不斷發(fā)展，不同的訓(xùn)練系統(tǒng)及設(shè)備均具有其優(yōu)缺點(diǎn)，均可縮短普通外科醫(yī)師腹腔鏡的學(xué)習(xí)曲線[4]。對(duì)腹腔鏡系統(tǒng)了解不夠，尤其是二維或三維模式下對(duì)解剖的了解不足，加上視覺距離感的判斷不足、腹腔鏡下缺少觸覺的認(rèn)知，導(dǎo)致初學(xué)者往往不能獨(dú)立完成臨床技能操作或者手術(shù)技能偏弱。腹腔鏡技術(shù)是通過屏幕的二維圖像完成手術(shù)，其基本技能操作訓(xùn)練包括手眼協(xié)調(diào)訓(xùn)練及傳遞、切開、縫合打結(jié)等基本外科技術(shù)訓(xùn)練，我們可以通過腹腔鏡模擬系統(tǒng)進(jìn)行早期培訓(xùn)、早期運(yùn)用，提升學(xué)生的空間感和基本功。通過訓(xùn)練可以縮短手術(shù)時(shí)間、縮短學(xué)習(xí)曲線，提高初學(xué)者的自信心，激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣[5]。同時(shí)，在臨床實(shí)踐過程中，帶教老師應(yīng)換位思考，多肯定、常鼓勵(lì)，耐心進(jìn)行講授和訓(xùn)練，尤其在進(jìn)行模擬訓(xùn)練時(shí)，要鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手，多感受鏡下三維空間感，學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中遇到問題可積極反饋，尋求帶教老師的指導(dǎo)。

國(guó)內(nèi)外研究表明，操作者經(jīng)過腹腔鏡模擬系統(tǒng)訓(xùn)練后，能較快地進(jìn)入模擬臨床的手術(shù)環(huán)境中，較為順利地完成腹腔鏡操作。我中心是全國(guó)較早開展腹腔鏡手術(shù)的中心之一，腹腔鏡模擬培訓(xùn)設(shè)備較早應(yīng)用于本科生、研究生的培養(yǎng)。在本科實(shí)習(xí)生入科教育后我們定期加強(qiáng)對(duì)其進(jìn)行腹腔鏡技能培訓(xùn)，包括腹腔鏡模擬器下手眼協(xié)調(diào)、傳遞、剪切、縫合打結(jié)等項(xiàng)目訓(xùn)練。本研究對(duì)58名本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡模擬教學(xué)培訓(xùn)，發(fā)現(xiàn)其培訓(xùn)結(jié)束后的平均考核成績(jī)高于培訓(xùn)前，且全部合格，其中優(yōu)秀率為94.83%。培訓(xùn)后的合格率和優(yōu)秀率均高于培訓(xùn)前的合格率(僅為31.03%)和優(yōu)秀率(僅為12.07%)。培訓(xùn)后學(xué)生的鏡下手眼協(xié)調(diào)、傳遞、剪切、縫合等基本操作技能熟練程度評(píng)分均高于培訓(xùn)前。由此可知，模擬訓(xùn)練可提高本科實(shí)習(xí)生的腹腔鏡基本操作技能，使其手眼更加協(xié)調(diào)、操作更加精準(zhǔn)。腹腔鏡模擬訓(xùn)練培訓(xùn)能夠有效地縮短初學(xué)者的腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線，并為臨床開展腹腔鏡技術(shù)奠定基礎(chǔ)，在學(xué)生教學(xué)培養(yǎng)中發(fā)揮著重要作用[6-7]。我們通過對(duì)學(xué)生的主觀感受進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示，培訓(xùn)后本科實(shí)習(xí)生對(duì)自己操作腹腔鏡的熟練程度評(píng)分及自我表現(xiàn)滿意度評(píng)分均高于培訓(xùn)前(均P<0.05)，這提示，培訓(xùn)后本科實(shí)習(xí)生的主觀感受更好、熟練程度提高，對(duì)腹腔鏡操作更有自信、更滿意。因此，外科臨床實(shí)踐教學(xué)中，要提高實(shí)習(xí)生的腹腔鏡基本操作技能，應(yīng)重視實(shí)習(xí)生的模擬訓(xùn)練與動(dòng)手操作能力訓(xùn)練，嚴(yán)格的模擬實(shí)訓(xùn)有利于提高本科實(shí)習(xí)生的腹腔鏡臨床操作能力。有條件的中心還可為實(shí)習(xí)生提供動(dòng)物和尸體的手術(shù)模擬訓(xùn)練、軟件手術(shù)模擬訓(xùn)練等[8]。研究表明，進(jìn)入臨床真實(shí)的手術(shù)環(huán)境中，腹腔鏡培訓(xùn)后的腹腔鏡操作能力可得到明顯提高[9-10]。

綜上所述，應(yīng)用腹腔鏡基本理論教學(xué)及腹腔鏡模擬系統(tǒng)對(duì)本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，可提高其腹腔鏡理論知識(shí)和基本操作技能，也能激發(fā)其學(xué)習(xí)興趣，為臨床本科實(shí)習(xí)生未來進(jìn)入臨床行腹腔鏡手術(shù)打下良好基礎(chǔ)。本研究對(duì)普通外科本科實(shí)習(xí)生進(jìn)行腹腔鏡下手眼協(xié)調(diào)、傳遞、剪切、縫合等基本腹腔鏡技能培訓(xùn)，提高了其對(duì)腹腔鏡技能的熟悉程度和自身操作腹腔鏡的滿意度。本研究也存在缺乏二氧化碳?xì)飧?、沒有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)無法模擬真實(shí)腹腔情況等不足之處。我們將繼續(xù)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)及不足，進(jìn)一步提升腹腔鏡模擬訓(xùn)練效果，為建立成熟的腹腔鏡培訓(xùn)課程、推動(dòng)醫(yī)學(xué)教學(xué)改革奠定基礎(chǔ)。