陳德旺 張 敏 魏星星 徐南云 胡和軍 鄧汝林

(南昌市洪都中醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，江西省南昌市 330000)

橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折是臨床最常見(jiàn)的骨折類型，好發(fā)于中老年群體，傷后可引起關(guān)節(jié)疼痛、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等癥狀，嚴(yán)重影響患者的日常工作及生活[1-2]。目前，臨床治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折多以手法整復(fù)為主，該法可恢復(fù)骨折部位的解剖結(jié)構(gòu)，還可予以小夾板固定，維持患肢的制動(dòng)狀態(tài)，為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物力學(xué)條件[3-4]。但單純手法整復(fù)治療后患者骨折愈合較為緩慢，不利于腕關(guān)節(jié)的早期功能康復(fù)。中醫(yī)藥在骨折治療方面具有悠久歷史，既往認(rèn)為骨折可致使筋骨、經(jīng)脈受損，造成氣血運(yùn)行受阻，因此還需予以活血化瘀、續(xù)筋接骨等治療，以促進(jìn)骨折愈合[5]。生龍接骨膠囊為我院自制膠囊制劑，內(nèi)含雞血藤、當(dāng)歸、骨碎補(bǔ)、沒(méi)藥、桂枝等多種藥材，可起到活血祛瘀、消腫止痛、接骨續(xù)筋之效。鑒于此，本研究探討手法整復(fù)聯(lián)合生龍接骨膠囊治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折的臨床效果，為臨床治療方案的制訂提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月我院收治的82例橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各41例。對(duì)照組男26例，女15例；年齡38～69(53.68±5.14)歲；BMI 18～28(24.08±1.46)kg/m2；受傷至就診時(shí)間2～14(6.25±1.17)h；致傷原因：摔傷32例，車禍傷5例，高墜傷4例；骨折部位：右腕22例，左腕19例。觀察組男24例，女17例；年齡39～71(53.74±5.18)歲；BMI 18～28(24.11±1.52)kg/m2；受傷至就診時(shí)間2～13(6.21±1.15)h；致傷原因：摔傷30例，車禍傷8例，高墜傷3例；骨折部位：右腕21例，左腕20例。兩組患者的上述一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[6]中橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)X線檢查確診；存在明確外傷史；伴有腕關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及關(guān)節(jié)功能受限等癥狀；腕部呈“餐叉樣”表現(xiàn)；患者及家屬知情同意；年齡≥18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性或開(kāi)放性骨折；存在重要血管、神經(jīng)損害；伴有內(nèi)分泌性骨?。缓喜⒏文I衰竭；對(duì)本研究藥物過(guò)敏；存在嚴(yán)重精神障礙；存在免疫系統(tǒng)疾??；合并惡性腫瘤；凝血功能異常、存在血液系統(tǒng)疾??；全身多發(fā)性骨折；受傷至我院治療時(shí)間超過(guò)2周者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 予以手法整復(fù)治療：經(jīng)X線檢查后制訂好整復(fù)方案，局部麻醉后，患者取坐位，肘部屈曲90°，前臂呈旋前位，助手手握患肢前臂近端，醫(yī)師兩拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，其他四指放于腕部，大小魚(yú)際肌緊握后，與助手配合對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)對(duì)抗?fàn)恳?，待短縮重疊移位糾正后，將遠(yuǎn)端旋前并應(yīng)用牽引力驟然猛烈抖動(dòng)，同時(shí)腕關(guān)節(jié)掌屈尺偏，使之復(fù)位。復(fù)位完成后以小夾板塑形，纏繞約束帶固定，整復(fù)后復(fù)查X線片，確認(rèn)骨折端對(duì)位對(duì)線良好。術(shù)后常規(guī)消腫止痛，并根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)其實(shí)施主動(dòng)功能鍛煉，如肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，患肢指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)屈伸鍛煉；叮囑患者注意觀察肢端血運(yùn)，定期復(fù)查，并調(diào)整夾板松緊度。

1.3.2 觀察組 予手法整復(fù)聯(lián)合生龍接骨膠囊治療：手法整復(fù)方法同對(duì)照組。生龍接骨膠囊(南昌市洪都中醫(yī)院院內(nèi)制劑，贛藥制字：Z20090292)，組方：田七1.5 g、桂枝1.5 g、雞血藤6 g、熟地2.5 g、當(dāng)歸3.75 g、骨碎補(bǔ)3.75 g、續(xù)斷3.75 g、沒(méi)藥2.5 g、乳香2.5 g、血竭1.5 g、肉蓯蓉2.5 g、薏苡仁1.5 g、土鱉蟲(chóng)2.5 g、自然銅2.5 g、生龍骨2.5 g等，均制成膠囊制劑，口服5粒/次，3次/d，持續(xù)用藥1個(gè)月。兩組均隨訪至治療后3個(gè)月，每月1次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)治療后3個(gè)月的骨折愈合情況。臨床愈合：局部無(wú)壓痛、無(wú)異?；顒?dòng)，X線示骨折處存在連續(xù)性骨痂，骨折線模糊，待夾板拆除后上肢能平舉1 kg重物并持續(xù)60 s，且連續(xù)觀察2周骨折不變形；骨性愈合：達(dá)到上述臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，骨折處無(wú)壓痛，無(wú)縱向叩擊痛，骨折處局部無(wú)異?；顒?dòng)，且X線示骨小梁通過(guò)骨折線；未愈合：骨折端有異?；顒?dòng)，在移動(dòng)或試做負(fù)重動(dòng)作時(shí)，產(chǎn)生疼痛，且負(fù)重功能喪失，骨傳導(dǎo)音降低。總愈合率=(臨床愈合+骨性愈合)/總例數(shù)×100%。(2)疼痛及腫脹緩解時(shí)間。采用VAS評(píng)分[7]評(píng)價(jià)患者的疼痛情況，由患者根據(jù)自身情況自行判斷，總分0～10分，評(píng)分越高疼痛越嚴(yán)重。其中0分表示無(wú)痛；<3分表示存在輕微疼痛，可忍受；4～6分表示存在中度疼痛，睡眠受到影響，但尚能忍受；≥7分表示疼痛強(qiáng)烈，無(wú)法忍受，影響睡眠和食欲。評(píng)估時(shí)，VAS評(píng)分較術(shù)前降低2分及以上為疼痛緩解；腕部較正常部位皮膚腫大，嚴(yán)重者腫脹部位皮紋消失，甚至皮溫消失，局部疼痛明顯為腫脹；腫脹部位皮紋逐漸恢復(fù)至接近正常皮膚則為腫脹緩解。(3)腕關(guān)節(jié)功能：治療3個(gè)月后，采用Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)評(píng)分[8]評(píng)估兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能，包括殘余畸形、主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)等方面，總分為0～24分，得分0～2分為優(yōu)，3～8分為良，9～20分為可，≥21分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(4)骨代謝指標(biāo)：治療前及治療3個(gè)月后，采集兩組晨起時(shí)的空腹肘正中靜脈血5 mL，室溫下靜置30 min，用離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，取上清液，放置在-20℃冰箱內(nèi)保存待檢。采用Olympus AU-400全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、骨鈣素水平的變化情況。(5)并發(fā)癥：記錄兩組患者復(fù)位后骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(n)和百分比(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 骨折愈合情況比較 觀察組總愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.100，P=0.043)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的骨折愈合情況比較 [n(%)]

2.2 疼痛及腫脹緩解時(shí)間比較 觀察組的疼痛緩解時(shí)間、腫脹緩解時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的疼痛及腫脹緩解時(shí)間比較 (x±s，d)

2.3 腕關(guān)節(jié)功能比較 觀察組腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.479，P=0.034)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者的腕關(guān)節(jié)功能比較 [n(%)]

2.4 骨代謝指標(biāo)比較 治療前，兩組的ALP水平和骨鈣素水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組的ALP水平均低于治療前、骨鈣素水平均高于治療前，且觀察組的ALP水平低于對(duì)照組、骨鈣素水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的骨代謝指標(biāo)比較 (x±s)

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)2例骨不連、2例創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%(4/41)；觀察組出現(xiàn)1例骨不連，并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%(1/41)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.852，P=0.356)。

3 討 論

橈骨位于前臂外側(cè)，其上下兩端分別參與組成肱橈關(guān)節(jié)及橈腕關(guān)節(jié)，此兩個(gè)關(guān)節(jié)在維持前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)中具有重要作用。但橈骨遠(yuǎn)端為骨松質(zhì)及骨密質(zhì)的交界處，屬于解剖和力學(xué)薄弱處，一旦受到交通事故、高處墜落等高能量沖擊后，易發(fā)生骨折[8-9]。中老年群體常伴有骨質(zhì)疏松，骨脆性增加，相較于年輕群體，低能量損傷如跌倒等即可致骨折，且橈骨遠(yuǎn)端周圍解剖上有復(fù)雜的肌肉、血管及神經(jīng)組織，一旦發(fā)生骨折則可引起強(qiáng)烈疼痛感，并影響前臂旋轉(zhuǎn)及腕關(guān)節(jié)屈伸功能，導(dǎo)致患者的日常生活能力受限，甚至可誘發(fā)腕管綜合征等并發(fā)癥，致使病情加重。因此，采取有效的方法治療橈骨遠(yuǎn)端骨折對(duì)改善患者的生活質(zhì)量具有重要意義。

臨床治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折多以恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)、促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)為原則。手法整復(fù)為當(dāng)前橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折常用的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單、療效好等優(yōu)勢(shì)，其通過(guò)拔伸、折頂、掌屈、尺偏等多種手法復(fù)位骨折部位，恢復(fù)正常解剖結(jié)構(gòu)，為骨折愈合創(chuàng)造良好的生物力學(xué)條件，且約束帶能對(duì)夾板產(chǎn)生很好的約束力，更有利于肌肉內(nèi)部動(dòng)力平衡，產(chǎn)生微動(dòng)以促進(jìn)骨折愈合[10-11]。但單純手法整復(fù)后仍存在一定程度的疼痛、腫脹等情況，不利于骨折愈合及腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)[12]。ALP、骨鈣素為監(jiān)測(cè)骨折病情的重要指標(biāo)，其中部分ALP由成骨細(xì)胞生成，是評(píng)估成骨細(xì)胞成熟的重要指標(biāo)；骨鈣素屬于非膠原蛋白，能反映骨形成狀況，其水平越高提示骨形成速率越高。本研究結(jié)果顯示，觀察組總愈合率高于對(duì)照組，疼痛、腫脹緩解時(shí)間短于對(duì)照組，腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對(duì)照組，治療后ALP水平低于對(duì)照組，骨鈣素水平高于對(duì)照組(均P<0.05)，并發(fā)癥發(fā)生率略低于對(duì)照組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，這表明手法整復(fù)聯(lián)合生龍接骨膠囊治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折的療效顯著，可改善骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)骨折愈合和腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且固定后并發(fā)癥的發(fā)生率低。

中醫(yī)理論認(rèn)為，凡跌打損傷，皆瘀血在內(nèi)而不散也，血不活則瘀不能去，瘀不去則折不能續(xù)，故臨床治療應(yīng)以活血、祛瘀、續(xù)筋接骨為原則[13-14]。生龍接骨膠囊為我院骨傷科驗(yàn)方。方中田七具有活血化瘀、消腫、鎮(zhèn)痛的作用，能夠有效緩解骨折引起的疼痛，并可緩解骨折引起的軟組織挫傷、腫脹、淤血，促進(jìn)血液循環(huán)，改善挫傷可能引起的血栓等。桂枝具有擴(kuò)張血管的作用，能夠加速血液循環(huán)，溫經(jīng)通陽(yáng)、發(fā)汗解表。雞血藤能刺激造血細(xì)胞增殖，促進(jìn)新血生成，具有活血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)、止痛的作用。熟地能滋陰補(bǔ)血、益精填髓。當(dāng)歸具有擴(kuò)張血管、加速血液循環(huán)的作用，因此能夠補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛。骨碎補(bǔ)能提高血鈣和血磷的濃度，增強(qiáng)體內(nèi)成骨細(xì)胞的增殖活性，提升骨密度，提高轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子在骨折愈合位置的表達(dá)和骨ALP活性，并能活血續(xù)筋、補(bǔ)腎止痛。續(xù)斷可增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，提高機(jī)體內(nèi)骨ALP水平，預(yù)防骨質(zhì)疏松，且其與骨碎補(bǔ)均可促進(jìn)骨折愈合，使骨痂形成速度進(jìn)一步加快，還能促進(jìn)骨骼本身和周圍血液網(wǎng)狀細(xì)胞與血色素生成，因此能行血脈、補(bǔ)肝腎、續(xù)筋骨。沒(méi)藥能活血止痛、消腫生肌，其主要含有樹(shù)脂、揮發(fā)油、酸類、樹(shù)膠、鹽類、氧化酶等成分，其成分中的揮發(fā)油和水體物可增強(qiáng)血小板聚集，發(fā)揮凝血作用。沒(méi)藥中的倍半萜烯成分有鎮(zhèn)痛作用，其水煎劑在一定程度上能夠抑制多種致病性皮膚真菌，發(fā)揮消炎、抗真菌作用，而乳香具有活血止痛、消炎、抗菌等作用，兩者的鎮(zhèn)痛和抗炎作用在橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折愈合中不容忽視。血竭的主要成分為血竭紅素和血竭素，并含有揮發(fā)油、皂苷類、黃酮類等化學(xué)成分，具有止血和活血的雙重作用，并可發(fā)揮止痛、消炎、消腫等作用。肉蓯蓉主要含苯乙醇苷類、6-甲基吲哚、3-甲基-3乙基己垸等脂溶性成分和甜菜堿等水溶性成分，以及環(huán)烯醚萜及其苷類、木脂素及其苷類、多糖等成分，可發(fā)揮保護(hù)肝腎、抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、抗骨質(zhì)疏松等多重作用，能補(bǔ)腎陽(yáng)、益精血。薏苡仁中含有碳水化合物、B族維生素、薏苡仁酯、薏苡仁油、多種氨基酸，具有鎮(zhèn)靜、利水滲濕、抑制骨骼收縮、鎮(zhèn)痛、消炎等多種作用。土鱉蟲(chóng)中含有微量元素、氨基酸、脂肪酸、生物堿、多種維生素等，可降低血液黏度、促進(jìn)血液凝固，發(fā)揮抗血栓作用，同時(shí)能通過(guò)增加破骨細(xì)胞數(shù)量而促進(jìn)骨損傷愈合，還具有鎮(zhèn)痛、消炎等多種作用。自然銅中含有大量的鈣、錳、鐵、鋅等元素，能夠促進(jìn)新骨生成，促進(jìn)骨髓自身及其周圍血液中血紅蛋白和網(wǎng)狀細(xì)胞生成，且其含有的二硫化鐵具有促進(jìn)骨折愈合作用，有助于促進(jìn)橈骨骨折愈合。生龍骨中富含鈣鹽，能夠促進(jìn)血液凝固，起到良好的止血作用，還能使血管壁通透性降低，抑制骨骼肌興奮，可潛陽(yáng)安神、生肌斂瘡。此外，方中芥子、玄參能促進(jìn)血液循環(huán)，增加骨折部位營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)代謝物質(zhì)，增加骨礦化活動(dòng)。諸藥合用，共奏活血化瘀、續(xù)筋接骨、消腫止痛之效，可促進(jìn)骨折部位血液循環(huán)，加快局部新陳代謝，以減輕疼痛、腫脹，縮短骨折愈合時(shí)間，并有助于固定后康復(fù)鍛煉的開(kāi)展，以增強(qiáng)腕關(guān)節(jié)功能。但本研究仍存在一定不足之處，如納入的樣本量偏少、觀察指標(biāo)的選取存在一定主觀性等，今后仍需加大樣本量進(jìn)一步深入研究以驗(yàn)證手法整復(fù)聯(lián)合生龍接骨膠囊治療橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折的效果。

綜上所述，手法整復(fù)聯(lián)合生龍接骨膠囊可促進(jìn)橈骨遠(yuǎn)端Colles骨折患者骨折愈合，縮短疼痛緩解時(shí)間及腫脹緩解時(shí)間，糾正骨代謝指標(biāo)，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，并發(fā)癥少，值得在臨床中推廣應(yīng)用。