沈 濤 黃維賢 吳建忠

(蘇州市第九人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇省蘇州市 215200)

急腹癥是指腹腔內(nèi)或腹膜后組織、臟器出現(xiàn)病理變化，從而產(chǎn)生以急性腹痛為主要表現(xiàn)的一類疾病，其發(fā)病迅速且病因復(fù)雜，一旦診斷出現(xiàn)偏差，極易造成不良后果[1]。以往主要采取開腹探查并治療的方式進(jìn)行診治，但開腹治療創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，患者術(shù)后恢復(fù)較慢。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其在諸多疾病的診治中得到較好推廣與應(yīng)用，但在急腹癥中的應(yīng)用尚未全面推廣[2]，可能是相關(guān)研究的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)尚不足。有文獻(xiàn)提到，患者在外科手術(shù)過(guò)程中，麻醉、氣腹、切割、縫合等操作對(duì)機(jī)體造成的損傷，可使患者機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)等一系列狀況[3-4]，其中炎癥反應(yīng)過(guò)重會(huì)導(dǎo)致過(guò)量的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)失控性釋放而妨礙組織損傷修復(fù)，影響手術(shù)治療效果。本研究探討腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用效果，并分析其對(duì)患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein, CRP)、降鈣素原(procalcitonin, PCT)水平的影響，旨在為臨床采用腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2021年12月我院胃腸外科收治的150例急腹癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合急腹癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)生命體征、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，具有手術(shù)指征；(3)無(wú)全身麻醉禁忌證；(4)患者對(duì)本研究知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能建立人工氣腹者；(2)伴有嚴(yán)重心、肝、肺系統(tǒng)疾病。根據(jù)治療方案將患者分為腹腔鏡組(n=75)和開腹組(n=75)，其中腹腔鏡組男46例、女29例，年齡(53.43±12.72)歲；疾病類型：消化道異物18例、上消化道穿孔30例、結(jié)腸穿孔10例、急性腸梗阻12例、腹腔內(nèi)疝5例。開腹組男49例、女26例，年齡(52.79±11.43)歲；疾病類型：消化道異物13例、上消化道穿孔24例、結(jié)腸穿孔15例、急性腸梗阻16例、腹腔內(nèi)疝7例。兩組患者的性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 開腹組 進(jìn)行常規(guī)開腹探查和手術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)氣管插管全身麻醉，留置胃管和導(dǎo)尿管，同步采取抗炎和補(bǔ)液治療?；颊呷⊙雠P位，麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，切開腹部，開展腹部探查，明確病因后，根據(jù)具體病情給予針對(duì)性的手術(shù)治療。

1.2.2 腹腔鏡組 采用腹腔鏡技術(shù)探查并在腹腔鏡下進(jìn)行手術(shù)治療。術(shù)前行常規(guī)氣管插管全身麻醉?；颊呷⊙雠P位，視手術(shù)需要，將患者頭部或腳部墊高10°～15°，并向一側(cè)傾斜10°～15°，于臍上邊緣或臍下邊緣部位做一縱向切口作為探查操作孔，建立CO2氣腹，將氣腹壓力維持在1.5～2.0 kPa，將Trocar插入腹腔鏡并探查腹腔，明確病因后,根據(jù)疾病情況采取相應(yīng)措施處理(見圖1)。

圖1 腹腔鏡技術(shù)探查急腹癥的疾病類型

1.3 觀察指標(biāo) (1)圍術(shù)期指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、尿管拔除時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。(2)炎癥指標(biāo)：分別于術(shù)前和術(shù)后第1天抽取患者空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心15 min，提取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清CRP、PCT水平。(3)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄感染、腸粘連、腸管損傷、皮下積液等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)比較 兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組患者的術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和尿管拔除時(shí)間均早于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)比較 (x±s)

2.2 炎癥指標(biāo)比較 術(shù)前，兩組患者的血清CRP、PCT水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后，兩組患者的血清CRP、PCT水平均較術(shù)前上升，但腹腔鏡組患者的血清CRP、PCT水平均低于開腹組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的炎癥指標(biāo)比較 (x±s)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 腹腔鏡組患者的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為1.33%，明顯低于開腹組的9.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.754，P=0.029)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n(%)]

3 討 論

急腹癥是胃腸外科的常見病，在臨床中，該病的診斷存在一定困難，尤其是在基層醫(yī)院，診療設(shè)備不完善，醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)欠缺，導(dǎo)致基層醫(yī)院的醫(yī)師處理急腹癥時(shí)常出現(xiàn)兩種傾向：一是過(guò)度剖腹探查，增加剖腹探查結(jié)果的陰性率，給患者帶來(lái)非必要的創(chuàng)傷與痛苦；二是術(shù)前進(jìn)行諸多檢查以提高診斷的準(zhǔn)確性，或待患者出現(xiàn)明顯癥狀和體征再行手術(shù)治療，易貽誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此，亟需尋找一種診治急腹癥的高效方法。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，不斷有普外科醫(yī)師應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥且取得較好效果[6-7]。劉建郭等[8]研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)開腹手術(shù)。但也有研究發(fā)現(xiàn)腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥的手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)開腹手術(shù)[9]。本研究對(duì)比分析腹腔鏡技術(shù)與常規(guī)開腹手術(shù)治療急腹癥的效果，發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的手術(shù)時(shí)間差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。其原因可能與術(shù)者的腹腔鏡技術(shù)操作水平不足、納入的樣本量太小等因素有關(guān)。腹腔鏡手術(shù)切口小，對(duì)患者造成的損傷小，術(shù)后恢復(fù)快。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組的術(shù)中出血量少于開腹組，術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間和尿管拔除時(shí)間早于開腹組，術(shù)后住院時(shí)間短于開腹組(均P<0.05)。與袁智勇[10]報(bào)道的結(jié)果基本一致。分析原因：(1)常規(guī)開腹手術(shù)的切口大，組織血運(yùn)循環(huán)破壞范圍廣，因而出血量多；另外，切口大造成機(jī)體損傷嚴(yán)重，術(shù)后軀體疼痛感強(qiáng)烈，不利于患者早期下床活動(dòng)，導(dǎo)致術(shù)后肛門排氣恢復(fù)慢，長(zhǎng)時(shí)間臥床還會(huì)導(dǎo)致尿管拔除時(shí)間延長(zhǎng)。(2)腹腔鏡利用微創(chuàng)入路，切口小，機(jī)體損傷輕，術(shù)后疼痛更輕，患者可提早下床活動(dòng)，加快胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，促使?jié)櫮c通便蠕動(dòng)的有效性，從而使患者盡快恢復(fù)排氣[11-12]。此外，手術(shù)探查也對(duì)機(jī)體造成損傷，外科急腹癥存在諸多的不確定性，也存在陰性探查的可能，而腹腔鏡手術(shù)時(shí)，通過(guò)微小切口便能直接觀察腹腔內(nèi)器官和組織的細(xì)微結(jié)構(gòu)(如病灶位置、血管走向等)，定位精準(zhǔn)，能避免操作時(shí)對(duì)病變部分旁系膜組織造成損傷，減少術(shù)中出血量，同時(shí)還可避免手術(shù)部位以外的臟器受到不必要的干擾。腹腔鏡Trocar的置入存在腸管、血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，本研究在臍上邊緣或臍下邊緣做縱行小切口，逐層切開進(jìn)腹，直視下置入腹腔鏡，如中途需轉(zhuǎn)開腹，可直接在此切口上延長(zhǎng)，目前為止，尚未發(fā)現(xiàn)因腹腔鏡穿刺造成的損傷。

當(dāng)機(jī)體受創(chuàng)傷時(shí)，會(huì)出現(xiàn)明顯的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥因子異常表達(dá)現(xiàn)象[13]。手術(shù)屬有創(chuàng)性操作，可刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，影響術(shù)后恢復(fù)。因而，選擇合理且科學(xué)的手術(shù)方案對(duì)減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)極為重要。CRP是一種急性蛋白，對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的敏感性高。機(jī)體受到感染或組織損傷時(shí)，血清中的CRP表達(dá)水平急劇上升。血清CRP水平與機(jī)體創(chuàng)傷程度呈正相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后的血清CRP水平明顯低于開腹組(P<0.05)?？赡苁遣捎酶骨荤R技術(shù)治療急腹癥的切口小，不會(huì)對(duì)機(jī)體造成過(guò)大損傷，因而血清CRP水平上升幅度較小，而開腹手術(shù)的切口大，對(duì)機(jī)體損傷嚴(yán)重，導(dǎo)致血清CRP水平大幅上升。另外，機(jī)體創(chuàng)傷嚴(yán)重時(shí)，刺激細(xì)胞因子(如中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞)會(huì)迫使細(xì)胞因子來(lái)源的活性氧在降解細(xì)胞碎片時(shí)產(chǎn)生氧自由基，進(jìn)而啟動(dòng)瀑布式氧化應(yīng)激反應(yīng)，損傷免疫功能，致使機(jī)體炎性反應(yīng)加重。PCT可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，機(jī)體處于炎癥或創(chuàng)傷時(shí)其表達(dá)水平升高[15]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)后的血清PCT水平明顯低于開腹組(P<0.05)。初步證實(shí)了腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥患者所引起的應(yīng)激反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及機(jī)體損傷較常規(guī)開腹手術(shù)小，也從側(cè)面反映腹腔鏡技術(shù)治療對(duì)患者免疫功能有一定保護(hù)作用。

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)一直被視為疾病轉(zhuǎn)歸的影響因素。針對(duì)急腹癥，常規(guī)開腹手術(shù)主要選擇腹正中切口，優(yōu)點(diǎn)在于通過(guò)用手觸摸來(lái)感知病變是否需要剔除；缺點(diǎn)在于手術(shù)切口大，后期的皮下積液風(fēng)險(xiǎn)高，且切口大對(duì)組織創(chuàng)傷較嚴(yán)重，后期粘連性腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)高。本研究中開腹組術(shù)后出現(xiàn)3例腸粘連、2例皮下積液可能與上述原因有關(guān)。盡管腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)不高，但本研究中腹腔鏡組仍有1例上消化道穿孔患者在術(shù)后發(fā)生腹腔殘余感染，可能因腔鏡下對(duì)腸間隙沖洗引流相對(duì)困難而引起。此外，病變切口(尤其是上消化道穿孔、結(jié)腸穿孔)的縫合難度大，對(duì)器械操作者的縫合技巧要求較高。因此，當(dāng)鏡下操作困難時(shí)，切勿強(qiáng)硬實(shí)施手術(shù)，避免因縫合不滿意而增加胃漏、腸漏等風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，相比于常規(guī)開腹手術(shù)，采用腹腔鏡技術(shù)治療急腹癥更具優(yōu)勢(shì)，其不僅可以減少患者術(shù)中出血量，還能減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者術(shù)后早期下床活動(dòng)、恢復(fù)肛門排氣，縮短尿管拔除時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間。