唐 越 李祥軍 衛(wèi) 巍 劉 翔 方 正 張 翔 李海紅

（湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院創(chuàng)面修復(fù)和皮膚外科，湖北 十堰 442000）

腋臭俗稱狐臭，是由于位于腋窩部位的頂泌汗腺分泌異常所致，以青壯年多見(jiàn)。腋窩部頂泌汗腺常在腋毛分布區(qū)，多數(shù)腋臭患者會(huì)伴有明顯的家族遺傳傾向。腋臭對(duì)患者心理、社交活動(dòng)和生活均造成嚴(yán)重影響，因而患者治療意愿十分強(qiáng)烈。非手術(shù)療法如注射肉毒素、激光、外涂藥物等，均存在有效期短、無(wú)法根治等缺點(diǎn)[1]。手術(shù)方法包括小切口頂泌汗腺刮除術(shù)、射頻微針技術(shù)、負(fù)壓抽吸等，治療效果較滿意，但存在術(shù)區(qū)血腫、皮膚壞死、瘢痕攣縮等并發(fā)癥，在一定程度上成為患者選擇手術(shù)治療的障礙[2]。我們采用毛囊-頂泌汗腺單位提取術(shù)微創(chuàng)治療28例腋臭患者，取得了滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例患者為2019年9月—2021年12月在十堰市太和醫(yī)院武當(dāng)山院區(qū)創(chuàng)面修復(fù)和皮膚外科接受治療、且腋臭按照Park等制定的標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到2級(jí)或3級(jí)[3]的腋臭患者，其中男7例，女21例；年齡18～45歲，平均32歲；所有患者病程＞3年，其中25例病程＞10年。28例患者均為雙側(cè)腋臭，26例既往未行有創(chuàng)治療，2例患者于10余年前接受過(guò)小切口頂泌汗腺剪除術(shù)。腋臭2級(jí)9例、3級(jí)19例?；加懈巍⒛I及心腦血管等內(nèi)科疾病以及凝血功能障礙的患者予以排除，女性手術(shù)避開(kāi)月經(jīng)期。所有患者均知情同意，同時(shí)患者或其家屬簽署手術(shù)同意書。本研究經(jīng)倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)（2020-TH-004）。

1.2 毛囊-頂泌汗腺單位提取術(shù)微創(chuàng)治療方法

1.2.1 器材設(shè)備 電動(dòng)毛囊移植機(jī)（陜西興茂實(shí)業(yè)有限責(zé)任公司），顯微剪、顯微鑷或顯微持針鉗（金鐘手術(shù)器械江蘇有限公司）等。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前腋窩部備皮，腋窩毛發(fā)長(zhǎng)度僅保留1～2 mm(圖1A，見(jiàn)封二)。用記號(hào)筆于腋窩部分布的腋毛邊緣外1.0 cm標(biāo)記出手術(shù)范圍?；颊呷⊙雠P位，雙上肢抱頭并外展，常規(guī)消毒鋪巾后，雙側(cè)術(shù)區(qū)均用2%利多卡因30 mL+生理鹽水100 mL+1%鹽酸腎上腺素0.5 mL行輕微腫脹法局部麻醉[4]。根據(jù)腋窩部毛囊的方向使用電動(dòng)毛囊移植機(jī)在毛干皮膚處鉆取直徑為1 mm的孔洞，深度至穿透皮膚真皮層即可，以免將毛干鉆斷。用顯微鑷或顯微持針鉗夾持外露的毛干，顯微剪伸入孔洞中，在毛囊周圍至腋淺筋膜層銳性分離毛囊和汗腺直至毛囊、頂泌汗腺、毛干及皮膚形成一團(tuán)約0.3～0.5 cm的組織塊，將組織塊從鉆取的孔洞中小心提取出來(lái)（圖1B，見(jiàn)封二）。徹底止血后沖洗術(shù)區(qū)，孔洞無(wú)需縫合，外用百多邦軟膏涂抹。術(shù)區(qū)放置油紗，雙側(cè)腋窩區(qū)以多層松散的紗布覆蓋，彈力繃帶“8”字法適度壓力包扎。術(shù)后雙側(cè)肩部不需完全制動(dòng)，應(yīng)可完成日常生活所需活動(dòng)。術(shù)后第2天及第4天創(chuàng)面換藥。

1.3 臨床評(píng)價(jià) ①療效：術(shù)后1、3、6、12個(gè)月時(shí)，根據(jù)Park等判斷腋臭的標(biāo)準(zhǔn)判定療效：任何條件下腋窩部都不散發(fā)臭味為0級(jí)；僅在重體力活動(dòng)后，在距患者20 cm的距離內(nèi)能聞及腋窩散發(fā)的輕微臭味為1級(jí)；一般的日?；顒?dòng)后，在距患者1.5 m的距離內(nèi)能聞及腋窩發(fā)出的臭味為2級(jí)；未活動(dòng)時(shí)也散發(fā)出強(qiáng)烈的臭味，并且在距患者1.5 m外也可以聞到為3級(jí)[3]。若評(píng)估為0級(jí)或1級(jí)則不能診斷該患者為腋臭患者，只有當(dāng)評(píng)估為2級(jí)或3級(jí)才可以判定該患者患有腋臭；術(shù)后評(píng)估患者為0級(jí)或1級(jí)時(shí)認(rèn)為腋臭治愈，而評(píng)估為2級(jí)或3級(jí)則認(rèn)為腋臭復(fù)發(fā)[3]。②術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后換藥時(shí)觀察腋窩術(shù)區(qū)有無(wú)血腫、血清腫、皮膚壞死等并發(fā)癥，半年后觀察術(shù)區(qū)瘢痕攣縮、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、腋毛生長(zhǎng)及異味情況。③組織學(xué)觀察：每位患者隨機(jī)取3個(gè)術(shù)中提取的較完整的組織塊，石蠟包埋，行常規(guī)組織學(xué)觀察。若觀察到組織塊中有頂泌汗腺組織，計(jì)數(shù)為1；若沒(méi)有頂泌汗腺組織，計(jì)數(shù)為0，計(jì)算能觀察到頂泌汗腺的組織塊的構(gòu)成比。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)效果 28例患者手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)疼痛等不良事件，出血量少，術(shù)后即可進(jìn)行日常生活所需活動(dòng)，無(wú)需完全制動(dòng)，術(shù)后4～7 d完全恢復(fù)正常生活。針狀創(chuàng)口于術(shù)后4～7 d愈合。

28例患者腋窩部術(shù)后均無(wú)皮膚壞死，局部無(wú)感染，腋窩部無(wú)明顯瘢痕或僅遺留針尖狀瘢痕。無(wú)瘢痕攣縮，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，腋窩部毛發(fā)基本脫落（圖1C，見(jiàn)封二）。術(shù)后于1、3、6及12個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，按照Park分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，術(shù)后1和3個(gè)月，28例患者（100.0%）均達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)；術(shù)后6和12個(gè)月，達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)均為27例（96.4%）腋臭完全消失；復(fù)發(fā)1例（3.6%），為女性患者，分析原因?yàn)槌跗谑中g(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，鉆取毛囊時(shí)毛干斷裂較多，術(shù)中未將斷裂的毛囊和頂泌汗腺有效提取所致，術(shù)后半年再次行相同手術(shù)后治愈。

2.2 組織學(xué)觀察結(jié)果 在觀察的84個(gè)被完全拔除的含毛囊的組織塊中，有79個(gè)（94.0%）可以明確觀察到頂泌汗腺，并觀察到許多阻塞和擴(kuò)張的頂泌汗腺（圖2，見(jiàn)封二）。

3 討 論

腋窩部頂泌汗腺分泌的揮發(fā)性脂肪酸，在細(xì)菌作用下發(fā)酵后形成不飽和脂肪酸，產(chǎn)生特殊臭味，稱為腋臭[5]。由導(dǎo)管部和分泌部組成的頂泌汗腺屬于大管狀腺體，導(dǎo)管部大多數(shù)開(kāi)口部位在皮脂腺上方，直接于表皮開(kāi)口的為少數(shù)；分泌部在皮脂腺下方，位于真皮網(wǎng)狀層與腋淺筋膜之間的淺層脂肪組織內(nèi)，并在真皮網(wǎng)狀層下方已移行為導(dǎo)管部[6]。腋毛區(qū)域內(nèi)分布著絕大多數(shù)頂泌汗腺分泌部，腋毛區(qū)域外為少數(shù)，且不會(huì)超過(guò)腋毛區(qū)域邊緣外1.0 cm；頂泌汗腺以腋窩中央橫皺襞處最為密集，向腋毛上、下端及腋毛內(nèi)、外緣方向逐漸變稀少，外圍呈散在分布[4]；而且頂泌汗腺數(shù)量不會(huì)增多，即提取后不會(huì)再生。既往采用切除腋毛區(qū)皮膚縫合法治療腋臭，療效肯定，但存在腋部瘢痕明顯，創(chuàng)傷大、肩部活動(dòng)受限等并發(fā)癥，已被摒棄[7]。因此，如何在保護(hù)腋窩部皮膚血供、減少肩部并發(fā)癥的基礎(chǔ)上盡可能多地破壞頂泌汗腺成為治療腋臭的思路[8]。

腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術(shù)治療腋臭具有較高的安全性：①該方法是根據(jù)腋毛的方向在毛干皮膚處鉆取直徑1 mm的孔洞，用顯微器械由淺及深分離毛囊、皮脂腺及頂泌汗腺，過(guò)程中近乎于直視操作，避免了以往部分手術(shù)方法中盲視對(duì)局部組織的損傷輕重不一及對(duì)術(shù)區(qū)血供的破壞[9]。②術(shù)中可以清晰地看到真皮下血管網(wǎng)，做到有效保護(hù)，避免因血管網(wǎng)的廣泛破壞而出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮膚壞死，即使部分孔洞下的真皮下血管網(wǎng)被破壞，也因?yàn)榭锥粗車Ｆつw下的血液供應(yīng)而不致出現(xiàn)皮膚壞死。③腋部術(shù)區(qū)術(shù)后即刻出現(xiàn)許多約1～3 mm的針狀孔洞，相當(dāng)于有數(shù)量眾多的引流通道，術(shù)后皮下的積血、血清可以順暢地通過(guò)眾多的孔洞引流出來(lái)，從根本上解決了術(shù)后血腫、血清腫并發(fā)癥。④該方法可重復(fù)性強(qiáng)，由于對(duì)局部皮膚血供的影響小，術(shù)后6個(gè)月可重復(fù)操作，而且對(duì)于既往經(jīng)其他手術(shù)方法治療但效果不佳的患者也適用。

腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術(shù)治療腋臭有較好的效果，原因是：①手術(shù)目標(biāo)明確：尋找、清除頂泌汗腺的過(guò)程類似于“順藤摸瓜”，根據(jù)“藤”—體表的腋毛尋找毛囊，再“摸瓜”—根據(jù)毛囊提取頂泌汗腺，基本做到了靶向清除。提取的組織經(jīng)組織學(xué)觀察提示，完全拔除的含毛囊的組織塊90%以上伴有頂泌汗腺，并觀察到許多阻塞和擴(kuò)張的頂泌汗腺。②手術(shù)針對(duì)頂泌汗腺的分布規(guī)律進(jìn)行操作：由于頂泌汗腺最為密集的部位位于腋窩中央，以其為中心向外逐漸稀少[3]，對(duì)于腋窩中央皺襞前后約3 cm范圍內(nèi)的毛囊、頂泌汗腺的提取需做到徹底、完全，不遺留死角。③手術(shù)操作好比“拔出蘿卜帶出泥”，“蘿卜”指頂泌汗腺，“泥”指毛囊，術(shù)后腋窩部毛發(fā)基本脫落，對(duì)于女性患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)一次手術(shù)解決了腋臭及腋部脫毛兩個(gè)問(wèn)題。

近年來(lái)腋臭的治療已逐漸傾向于精準(zhǔn)及微創(chuàng)化。有研究中采用大汗腺盲視雙重剪除術(shù)治療腋臭，雖然取得較滿意的效果，但也存在出現(xiàn)瘢痕和皮瓣剪破等皮膚并發(fā)癥[10]。腋部毛囊-頂泌汗腺單位提取術(shù)在腋臭手術(shù)治療領(lǐng)域是一種創(chuàng)新方法，可以精準(zhǔn)、微創(chuàng)的提取出頂泌汗腺，確保絕大多數(shù)患者手術(shù)后腋臭不復(fù)發(fā)，術(shù)中還保護(hù)了術(shù)區(qū)皮膚血運(yùn)，避免了術(shù)后皮膚并發(fā)癥，同時(shí)術(shù)后早期就可以進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，完全避免了肩部活動(dòng)障礙并發(fā)癥，是一種安全、有效的腋臭治療新技術(shù)，值得臨床推廣應(yīng)用。其不足之處是手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、對(duì)術(shù)者精細(xì)操作要求高及需要術(shù)者熟悉局部解剖知識(shí)等。