姚發(fā) 何書(shū)帥 楊文勝 陸曉 李飛鴻 劉曉飛

肋骨骨折主要為鈍性胸部創(chuàng)傷，一般由外界暴力導(dǎo)致，其中多發(fā)性肋骨骨折病人病情較為嚴(yán)重，易引起肺通氣障礙，還可引發(fā)呼吸困難、氣胸等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能衰竭甚至死亡[1]。因此，早期診斷、識(shí)別多發(fā)性肋骨骨折病人術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的高危因素對(duì)臨床早期防治意義重大。我們分析本院收治的多發(fā)性肋骨骨折術(shù)后病人發(fā)生肺通氣障礙的臨床資料并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年3月～2021年3月我院收治的多發(fā)性肋骨骨折病人150例，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生肺通氣障礙將其分為兩組，對(duì)照組52例，未發(fā)生通氣障礙；研究組98例，發(fā)生通氣障礙。對(duì)照組病人受損原因：車(chē)禍傷13例，擠壓傷18例，暴力傷13例，摔傷8例；骨折部位：雙側(cè)24例，單側(cè)28例。研究組受損原因：車(chē)禍傷20例，擠壓傷28例，暴力傷27例，摔傷23例；骨折部位：雙側(cè)42例，單側(cè)56例。兩組病人基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)影像學(xué)檢查、胸部疼痛癥狀、外傷史等確診為閉合性肋骨骨折；(2)肋骨骨折超過(guò)3根；(3)均經(jīng)內(nèi)固定術(shù)治療且生命體征穩(wěn)定；(4)均知情同意研究?jī)?nèi)容并自愿簽署同意書(shū)；(5)第一秒用力呼氣容積/用力肺活量不足70%的肺通氣障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核、肺膿腫等嚴(yán)重呼吸道疾?。缓喜盒阅[瘤、免疫系統(tǒng)疾??；經(jīng)X線、CT檢查顯示骨折數(shù)量不足3根；入院時(shí)合并血胸、氣胸。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

二、方法

收集病人檢查報(bào)告、檢驗(yàn)記錄、電子病歷等資料，回顧性分析病人就診時(shí)間、糖尿病史、咳痰情況、肋骨骨折數(shù)量[2]、吸煙史、高血壓、手術(shù)時(shí)間、肺部基礎(chǔ)疾病(肺部感染、肺間質(zhì)疾病及哮喘等)、年齡、性別等資料。若病人自主咳痰、咳嗽即為咳痰情況好，否則為情況差。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的單因素分析見(jiàn)表1。術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙與年齡、肺部基礎(chǔ)疾病、咳痰情況、就診時(shí)間、糖尿病、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、骨折數(shù)量、BMI有關(guān)(P<0.05)，與性別、飲酒史、高血壓無(wú)關(guān)(P>0.05)。

表1 術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的單因素分析(例，%)

2.術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙危險(xiǎn)因素多因素Logistic回歸分析見(jiàn)表2。將年齡>60歲、合并肺部基礎(chǔ)疾病、咳痰差、吸煙史、就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥120分鐘、骨折數(shù)量≥6根、BMI≥24 kg/m2納入多元Logistic回歸分析模型，結(jié)果顯示，年齡>60歲、合并肺部基礎(chǔ)疾病、咳痰差、吸煙史、就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥120分鐘、骨折數(shù)量≥6根、BMI≥24 kg/m2為影響病人術(shù)后肺通氣障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。線性表達(dá)方程式為-6.375+0.669×年齡>60歲+0.876×合并肺部基礎(chǔ)疾病+0.728×咳痰差+0.893×吸煙史+1.516×就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)+1.419×合并糖尿病+2.030×手術(shù)時(shí)間≥120分鐘+2.801×骨折數(shù)量≥6根+1.885×BMI≥24 kg/m2。

表2 術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的多因素Logistic回歸分析

3.術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建見(jiàn)圖1。以多因素Logistic回歸分析結(jié)果為基礎(chǔ)，使用R軟件構(gòu)建多發(fā)性肋骨骨折病人術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，其中年齡超過(guò)60歲記為24分，合并肺部基礎(chǔ)疾病記為30分，咳痰差為25分，吸煙史為31分，就診時(shí)間超過(guò)24 h為52.5分，合并糖尿病為50分，手術(shù)時(shí)間達(dá)120 min為70分，骨折數(shù)量達(dá)6根為100分，BMI達(dá)24 kg/m2為66分。

圖1 術(shù)后病人發(fā)生肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型

4.術(shù)后病人發(fā)生肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證見(jiàn)圖2、3。以計(jì)算機(jī)模擬重復(fù)采樣法驗(yàn)證模型，重復(fù)采樣500次，以ROC曲線下面積及H-L偏差度檢驗(yàn)?zāi)Ｐ?，其中ROC曲線下面積為0.908，靈敏度、特異度分別為80.77、86.73，提示該模型區(qū)分度較好。H-L偏差度結(jié)果為χ2=3.758，P=0.512，提示該模型預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度較高。

圖2 H-L偏差度檢驗(yàn)

圖3 ROC曲線下面積

討論

我們對(duì)多發(fā)性肋骨骨折病人術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙相關(guān)資料進(jìn)行分析，并構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。結(jié)果顯示，病人術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙與年齡、肺部基礎(chǔ)疾病、咳痰情況、就診時(shí)間、糖尿病史、吸煙史、手術(shù)時(shí)間、骨折數(shù)量、BMI有關(guān)，與性別、飲酒史、高血壓無(wú)關(guān)。針對(duì)此結(jié)果進(jìn)一步行多元Logistic回歸分析顯示，年齡>60歲、合并肺部基礎(chǔ)疾病、咳痰差、吸煙史、就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)、合并糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥120分鐘、骨折數(shù)量≥6根、BMI≥24 kg/m2為影響術(shù)后肺通氣障礙的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中年齡>60歲病人患肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)為60歲及以下病人的1.952倍，合并肺部基礎(chǔ)疾病患肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)為無(wú)肺部基礎(chǔ)疾病合并癥病人的2.402倍，咳痰差病人患肺通氣障礙的風(fēng)險(xiǎn)為非咳痰差病人的1.483倍，吸煙史病人為無(wú)吸煙史病人患病風(fēng)險(xiǎn)的2.443倍，就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)病人為未超過(guò)24小時(shí)病人患病風(fēng)險(xiǎn)的4.553倍，合并糖尿病病人為無(wú)糖尿病病人患病風(fēng)險(xiǎn)的4.134倍，手術(shù)時(shí)間≥120分鐘病人為手術(shù)時(shí)間不足120分鐘病人患病風(fēng)險(xiǎn)的1.131倍，骨折數(shù)量≥6根病人為骨折不足6根病人患病風(fēng)險(xiǎn)的16.460倍，BMI≥24 kg/m2病人為BMI不足24 kg/m2病人患病風(fēng)險(xiǎn)的6.585倍。這與相關(guān)研究結(jié)果基本一致[4]。

以多因素Logistic回歸分析結(jié)果構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，并以ROC曲線及H-L擬合度檢驗(yàn)驗(yàn)證模型，結(jié)果顯示，該模型區(qū)分度及準(zhǔn)確度較好。因此，臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)咳痰差、合并糖尿病、就診時(shí)間超過(guò)24小時(shí)、手術(shù)時(shí)間≥120分鐘、年齡>60歲、骨折數(shù)量≥6根、BMI≥24 kg/m2病人應(yīng)警惕發(fā)生肺通氣障礙的可能，應(yīng)幫助病人有效排痰、保持呼吸道通暢以降低病人術(shù)后發(fā)生肺通氣障礙的可能性。