朱廣友

（司法鑒定科學研究院 上海市法醫(yī)學重點實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務平臺司法部司法鑒定重點實驗室，上海 200063）

關(guān)于醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間因果關(guān)系分析的基本理論，筆者在《醫(yī)療損害鑒定中的因果關(guān)系分析理論及其應用》[1]一文中已有詳細闡述，本文重點探討醫(yī)療過錯在損害后果中原因力大小評定的基本理論和主要方法，以確保醫(yī)療過錯原因力大小分析邏輯的有效性、評定方法的科學性和評價結(jié)果的可靠性。

1 基于因果關(guān)系表現(xiàn)形式確立的評價方法

1.1 因果關(guān)系表現(xiàn)的基本形式

在《醫(yī)療損害鑒定中的因果關(guān)系分析理論及其應用》一文中，筆者詳細闡述了域外兩大法系國家有關(guān)醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間因果關(guān)系分析的基本理論和主要表現(xiàn)形式，其中包括英美法系國家的“若無因果關(guān)系”“累積因果關(guān)系”和大陸法系國家的“相當因果關(guān)系”。

我國醫(yī)療訴訟實踐中雖然未對因果關(guān)系分析方法作出明確規(guī)定，但對因果關(guān)系重要性的認識從來沒有動搖過[2]。2005年，上海市高級人民法院在發(fā)布的《醫(yī)療過失賠償糾紛案件辦案指南》中指出：“因果關(guān)系的判斷，通過直接因果關(guān)系、相當因果關(guān)系、復雜因果關(guān)系分析分別加以認定，并確定醫(yī)療過失原因力大小。”在其應用說明中進一步明確了具體的判定方法，即“簡單的一因一果”系醫(yī)療過失直接造成損害結(jié)果的，可判斷為“直接因果關(guān)系”；“多種原因共同作用”造成損害后果的，判定為“復雜因果關(guān)系”；而醫(yī)療過失為實質(zhì)上增加損害結(jié)果發(fā)生的客觀可能性和不可欠缺的條件的，則判定為“相當因果關(guān)系”。2008年，中華醫(yī)學會在其編寫的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家培訓手冊》中也引入了“直接因果關(guān)系”“間接因果關(guān)系”和“相當因果關(guān)系”的概念。2010年，《中華人民共和國侵權(quán)責任法》正式實施，最高人民法院侵權(quán)責任法研究小組在其編寫的《〈中華人民共和國侵權(quán)責任法〉條文理解與適用》中正式確立了大陸法系相當因果關(guān)系在我國醫(yī)療訴訟中的主導地位。

1.2 因果關(guān)系表現(xiàn)形式與原因力判定方法

英美法系國家在判斷醫(yī)療過錯與損害后果有無因果關(guān)系時，首先要接受“若無檢驗”（but for test），即“如果沒有醫(yī)方的醫(yī)療過錯，患者的損害后果就不會發(fā)生”，則判定醫(yī)療過錯與損害后果之間存在“若無因果關(guān)系”（but for causation）；再根據(jù)“合理醫(yī)學確定性”（即合理的醫(yī)學概率）確定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小。具體來說，當醫(yī)療過錯導致?lián)p害后果發(fā)生的可能性≥90%時，且有理由排除其他的可能性，即可判定醫(yī)療過錯是損害后果的全部原因。當醫(yī)療過錯與損害后果不能滿足“若無檢驗”時，則降低因果關(guān)系證明標準，適用“累積因果關(guān)系”理論，即依據(jù)“合理的醫(yī)學確定性”將醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小評定為“促成因素”（contributing cause）或“實質(zhì)性因素”（material factor）。由此可見，我國目前醫(yī)療訴訟和醫(yī)療損害鑒定中對于因果關(guān)系判定有兩個主要表現(xiàn)形式：一是“必然因果關(guān)系”（可理解為“直接因果關(guān)系”）；二是“相當因果關(guān)系”（可理解為“間接因果關(guān)系”或者“一定的因果關(guān)系”）。其中，“直接因果關(guān)系”概念與英美法系的“若無因果關(guān)系”基本一致，“一定的因果關(guān)系”相當于“復雜因果關(guān)系”“間接因果關(guān)系”或“相當因果關(guān)系”，且與英美法系的“累積因果關(guān)系”概念基本一致。不同的是，在我國目前的醫(yī)療損害訴訟與鑒定實踐中，當醫(yī)療過錯與損害后果表現(xiàn)為“直接因果關(guān)系”時，將原因力大小再劃分為“全部原因”和“主要原因”；而當醫(yī)療過錯與損害后果表現(xiàn)為“間接因果關(guān)系、復雜因果關(guān)系或相當因果關(guān)系”時，將原因力大小再劃分為“同等原因”“次要原因”（相當于“促成原因”）和“輕微原因”（相當于“實質(zhì)性因素”）。

考慮到我國目前醫(yī)療損害民事訴訟因果關(guān)系分析理論與方法尚無明確規(guī)定，實踐中對于因果關(guān)系分析及其表現(xiàn)形式的表述也不盡相同，故《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）沒有使用“直接因果關(guān)系”“間接因果關(guān)系”“復雜因果關(guān)系”或“相當因果關(guān)系”等專門性術(shù)語，而是直接規(guī)定了原因力評定的具體方法（見《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）“7.3因果關(guān)系及原因 力大小”）。但根據(jù)其對于醫(yī)療過錯在損害后果中原因力評定方法的表述，仍可以看出“全部原因”和“主要原因”對應的因果關(guān)系形式應為“直接因果關(guān)系”，“同等原因”對應于“共同因果關(guān)系”，而“次要原因”和“輕微原因”對應于“間接因果關(guān)系”或“相當因果關(guān)系”。簡言之，《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）有關(guān)原因力評定方法與醫(yī)療訴訟實踐要求基本一致，即根據(jù)醫(yī)療過錯與損害后果之間因果關(guān)系的表現(xiàn)形式確定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小。

1.3 因果關(guān)系表現(xiàn)形式與原因力評定方法的適用

根據(jù)因果關(guān)系表現(xiàn)形式確定原因力大小是原因力評定中最基本、最常用的方法，幾乎適用于所有案例，其依賴于鑒定人對疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等病理生理機制的準確理解；依賴于鑒定人對醫(yī)療過錯行為在疾病發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸等關(guān)系鏈條中相關(guān)作用的準確判斷。以下通過案例加以進一步說明。

案例1患者男性，23歲。因右下腹疼痛不適2 h去醫(yī)院急診。當時檢查為右下腹有壓痛。血常規(guī)：白細胞（計數(shù)）7.5×109/L，中性（粒細胞占比）0.89。醫(yī)方診斷為急性闌尾炎，并于入院當天行闌尾切除術(shù)。術(shù)前麻醉時發(fā)現(xiàn)患者右陰囊處有腫脹，但未再作進一步會診檢查，術(shù)后病理診斷為急性單純性闌尾炎。當晚患者訴腹痛不適，給予地西泮（安定）10 mg。第二天早上，患者自覺右側(cè)陰囊內(nèi)劇烈疼痛不適，血常規(guī)檢查示白細胞（計數(shù)）14.5×109/L，中性（粒細胞占比）0.74。下午B超示右側(cè)睪丸明顯呈彌漫性腫大改變，且睪丸存在缺血性改變。患者遂轉(zhuǎn)院治療，診斷為“右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)”，并行“右睪丸切除術(shù)”，術(shù)后病理證實“右側(cè)睪丸缺血、壞死”。

此案鑒定人認為，如果醫(yī)方在患者入院時能夠詳細檢查，及時請泌尿外科會診并明確診斷，則患者完全有可能避免右側(cè)睪丸缺血、壞死、切除的損害后果，故認定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為主要原因。針對該案鑒定分析意見，筆者需要指出的是，如果誠如鑒定人的判斷，也即沒有醫(yī)療過錯，完全有可能避免患者損害后果的發(fā)生，而且可以排除其他因素，則應判定過錯的原因力大小為全部原因。

案例2患者男性，60歲。因前列腺增生導致下尿路梗阻，并發(fā)展為梗阻性慢性腎功能不全。住院治療期間，醫(yī)方對患者業(yè)已存在的腎功能障礙沒有引起重視，使用了對腎臟有毒性作用的慶大霉素。家屬以醫(yī)方使用慶大霉素導致患者腎功能衰竭為由要求醫(yī)方承擔賠償責任。

醫(yī)學會鑒定認為，醫(yī)方使用大劑量慶大霉素存在不足，但根據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)及B超檢查所示，患者用藥后未出現(xiàn)病情加重，故患者腎功能受損與醫(yī)方使用的不當藥物之間無必然的因果關(guān)系。但法院認為：患者的B超檢查已顯示其右腎有積液后，該院仍未對此下尿道梗阻引發(fā)的腎功能異常予以確認并治療，而是對其使用了老年人和腎功能不全病人應當慎用的慶大霉素，并且是多日較大劑量的使用，該用藥的原則性錯誤無疑加重了患者的病情，故應當認定醫(yī)療過失行為與患者目前傷情之間存在因果關(guān)系。

值得注意的是，案例1中的因果關(guān)系分析基于“必然因果關(guān)系”（即“直接因果關(guān)系”）理論，是可能通過現(xiàn)代醫(yī)學科學或循證醫(yī)學加以證明的。而案例2中的因果關(guān)系分析基于“相當因果關(guān)系”理論，是難以通過現(xiàn)代醫(yī)學科學方法加以證明的，只是在現(xiàn)實條件下有可能發(fā)生，通過經(jīng)驗法則加以分析、評定。

2 基于疾病預后情況確立的評價方法

2.1 “全或無規(guī)則”的啟示

在英美法系國家，早期對于醫(yī)療損害的賠償實行的是“全或無規(guī)則”（all-or-nothing rule），根據(jù)全或無規(guī)則，如果患者生存或康復機會等于或小于50%時，即使醫(yī)方的醫(yī)療過失與患者的損害后果之間存在因果關(guān)系，患者也將得不到任何賠償，因為過錯引起損害的可能性不大。相反，如果患者的生存或康復的可能性超過51%，則推定過錯是患者死亡或殘疾的原因，患者將可以得到包括自身疾病后果在內(nèi)的所有賠償[3]。由此可以得到以下啟示：患者就診時其生存或康復的可能性大于不可能性時，若由于醫(yī)方的過錯導致患者的這種可能性喪失，則視為醫(yī)療過失與患者損害后果存在直接因果關(guān)系，醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為全部原因；反之，則認為醫(yī)療過失與損害后果不存在因果關(guān)系，醫(yī)方不承擔任何賠償責任。

在沃倫訴德保羅健康中心（Wollen v.DePaul Health Center）一案中[4]，法院認為，在誤診的情況下，如果原告未能以合理的醫(yī)學確定性證明被告的過錯造成了原告的損害，則法律要求他們必須通過統(tǒng)計學分析結(jié)果證明醫(yī)療過錯與其損害后果之間存在因果關(guān)系。為了便于理解，法院將該案所涉及的醫(yī)療問題分為三種可能性：第一種可能性可以稱之為“若無因果關(guān)系”（but for test）。在這種情況下，患者患有疾病，在其尋求診療的特定時期，存在一種治療方法，這種治療方法在絕大多數(shù)情況下有效。除非患者或醫(yī)師在診療過程中出現(xiàn)過錯，否則此類疾病在此階段內(nèi)很少會出現(xiàn)死亡。第二種可能性正好相反，患者所患疾病沒有已知的可治愈的方法，醫(yī)療手段充其量只能延長患者的生命且延長時間有限，除了少數(shù)患者自發(fā)緩解或治愈外，絕大多數(shù)患者的結(jié)局必然都是在短期內(nèi)發(fā)生死亡。第三種可能性是醫(yī)師的治療對相當數(shù)量的病例會取得療效，但對另一部分可觀數(shù)量的病例則將無效。此種情形下，患者的結(jié)局有可能是存活，也有可能是死亡，即使疾病能夠得到及時診斷，但醫(yī)學專家不可能以“合理的醫(yī)學確定性”說明誤診或漏診對患者預后究竟會產(chǎn)生什么具體的影響。

2.2 “疾病預后”與原因力評定方法

借鑒以上分析，筆者認為在當前醫(yī)療損害鑒定中，可以根據(jù)案件當時醫(yī)療條件下的“疾病預后情況”，判斷醫(yī)療過錯與損害后果因果關(guān)系的基本形式與原因力大小。

第一種情形（可治愈性疾?。杭椿颊咴趯で笤\療的某個時期，存在一種有效的或在絕大多數(shù)情況下有效的診療方法，除非醫(yī)師的過錯或患者的自身原因，在此階段患者發(fā)生死亡或遺留功能障礙等嚴重不良后果是非常罕見的。此種情形，醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系判定為“直接因果關(guān)系”，相應的原因力可以評定為“全部原因”或“主要原因”。第二種情形（低治愈性疾?。号c第一種情形相反，患者的疾病沒有已知的治愈方法，醫(yī)療手段充其量只能延長患者的生命（生存期）且延長的時間有限。在絕大多數(shù)病例中，除少數(shù)自發(fā)緩解或治愈外，該病是致命的。此種情形下，醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系判定為“間接因果關(guān)系”或“相當性因果關(guān)系”，相應的原因力可以評定為“次要原因”或“輕微原因”。第三種情形（預后不確定性疾?。涸谶@種情形下，患者所患疾病沒有確定的治療方法，醫(yī)師的治療在相當數(shù)量病例中有效，在與此相當?shù)牧硪徊糠植±袩o效；即使患者疾病能夠被及時診斷，醫(yī)學專家也不可能以合理的醫(yī)療確定性來說明如果得到及時的治療其最終結(jié)果會是什么。此時的因果關(guān)系判定為“共同因果關(guān)系”（累積因果關(guān)系），相應的原因力可以評定為“同等原因”。

2.3 “疾病預后”與原因力評定方法的適用

基于疾病預后建立的原因力評定方法適用于那些無法通過“若無因果關(guān)系”理論證明，但可以通過現(xiàn)有的流行病學資料或循證醫(yī)學方法并以“合理的醫(yī)學確定性”（即合理概率）來判斷因果關(guān)系形式和原因力大小的情形。

案例3患者女性，30歲。因“畏寒、發(fā)熱伴惡心、嘔吐1天”于某日晚19:30急診，診斷為“急性上呼吸道感染”，予抗感染、解熱等對癥治療。因療效不佳，于第三日凌晨5:00再次急診，查體見T 40℃，BP 18.26/9.73 kPa（137/73 mmHg），HR 70次/min，心電圖示室性期前收縮，房室阻滯Ⅰ度，心室內(nèi)傳導阻滯，QT間期延長，S-T段異常，懷疑右心室肥大。繼續(xù)予抗感染、解熱等對癥治療。同日上午9:00患者出現(xiàn)心跳驟停，經(jīng)臨床復律成功。上午11:00經(jīng)全院多學科會診，考慮患者系感染引起感染性休克、多器官功能衰竭?；颊呓K因病情危重、搶救無效而死亡。

此案經(jīng)市級和省級兩級醫(yī)學會組織專家鑒定，均認為醫(yī)方存在誤診的過錯，但對因果關(guān)系持不同意見，前者認為醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力應為“同等原因”，而后者認為是“輕微原因”。專家輔助人在查閱了相關(guān)文獻后認為，大多數(shù)心肌炎患者經(jīng)適當治療后均能痊愈，且不遺留任何癥狀和體征[5]，即使是急性重癥病毒性心肌炎，其平均死亡率也僅為13.2%。因此認為，本例患者死亡既有臨床誤診誤治的因素，也有患者病情危重（起病急、進展快）等自身因素，結(jié)合急性重癥心肌炎的預后情況，醫(yī)療過錯在患者死亡的后果中其原因力宜評定為同等原因[6]。

案例4患者男性，40歲。因“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入腦室”，入院時呈中度昏迷，左側(cè)瞳孔散大。CT示左側(cè)腦基底節(jié)區(qū)出血破入腦室（出血量約60 mL），中線偏移1.3 cm，腦疝形成。臨床急診行“開顱血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后并發(fā)急性腎衰竭、大面積腦梗死和腦干出血。終因病情危重、搶救無效而死亡。家屬以醫(yī)方違規(guī)使用甘露醇及美羅培南為由提起訴訟。

鑒定人認為：患者腦出血、腦疝形成并發(fā)急性腎衰竭、大面積腦梗死和腦干出血，病情極為兇險、危重，是導致其死亡的根本原因。醫(yī)方在患者出現(xiàn)急性腎衰竭后仍采用甘露醇靜脈滴注，并繼續(xù)使用美羅培南欠妥當，存在過錯，且不能完全排除甘露醇及美羅培蘭對患者疾病的發(fā)展有一定程度的不利影響。故建議醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為“輕微原因”。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，急性高血壓基底節(jié)區(qū)出血病人出血量超過50 mL時，其死亡率為69.6%[7]，當出血量超過80mL時，其死亡率為100%。此外，血腫破入腦室者死亡率高于非破入腦室者。因此認為，考慮到患者疾病本身的復雜性和嚴重性，以及醫(yī)療過錯對損害后果影響的不確定性，綜合評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為“輕微原因”是比較合理的。

3 基于“機會喪失理論”確立的評定方法

3.1 “機會喪失理論”的基本概念

機會喪失理論的基本概念：每個患者都有一定的獲得康復的可能性，不管這種可能性是高還是低，只要患者確有可能獲得不同程度康復的機會，如果因為醫(yī)務人員的過錯導致這種機會減少或喪失，患者就有權(quán)提出訴訟并獲得賠償。機會喪失賠償與通常的醫(yī)療損害賠償并不相同，其不是因為患者身體受到現(xiàn)實損害而要求獲得賠償，而是患者因喪失獲得更好的治療或康復結(jié)果的機會應獲得的賠償。

機會喪失理論在我國醫(yī)療損害訴訟實踐中已經(jīng)獲得認可，最高人民法院認為，在低治愈率患者醫(yī)療損害賠償案件中，患者依照傳統(tǒng)因果關(guān)系理論難以證明其損害與醫(yī)療過失行為之間存在因果關(guān)系，故獲得賠償?shù)目赡苄詷O小。為平衡醫(yī)方和患方利益，在此類醫(yī)療損害賠償案件中，可借鑒存活機會喪失理論，以法律上的因果關(guān)系代替事實上的因果關(guān)系，對醫(yī)方和患方的舉證責任進行合理分配，并將期待適當治療利益作為賠償對象，以比例因果關(guān)系原則為基礎，由法官酌定賠償數(shù)額。所謂“比例因果關(guān)系”實際上就是患者因醫(yī)療過錯導致生存或康復機會喪失的幾率[8-9]。

3.2 “機會喪失率”計算的基本方法

馬賽諸塞州最高法院在審理松山先生遺孀訴伯恩鮑姆醫(yī)生（Matsuyama v.Birnbaum）一案中規(guī)定了計算此類損失的五個程序：（1）發(fā)生實際損害時在法律規(guī)定上所允許的全部損失賠償總額；（2）醫(yī)療損害發(fā)生前的生存（康復）幾率；（3）醫(yī)療損害發(fā)生后的生存（康復）幾率；（4）醫(yī)療損害發(fā)生前與發(fā)生后生存（康復）幾率之差值；（5）醫(yī)療損害發(fā)生前后幾率差值與全部損失賠償總額之乘積。并且舉例說明損失計算具體方法：如患者因非正常死亡的全部價值為600 000美元。在醫(yī)療前，患者存活的幾率為45%。在醫(yī)療損害發(fā)生后，患者僅有15%的生存機會，醫(yī)療損害使患者的生存機會減少了30%，則患者的實際損失為：30%（機會減少）×600 000美元（全部價值）=180 000美元。其他一些法院對損失計算采取了同樣的方法。俄克拉荷馬最高法院舉了一個例子：非正常死亡的全部價值為500 000美元?；颊咴卺t(yī)療損害發(fā)生前存活的幾率為40%。在醫(yī)療損害發(fā)生后，患者有25%的生存機會。根據(jù)生存機會減少15%的實際情況，法院建議，患者的損失為：15%×500 000美元=75 000美元。這種計算方法是法院在因果關(guān)系分析和損失計算概念化時常用的方法。當因果鏈條中存在多個統(tǒng)計相關(guān)事件時，機會喪失率的計算則更為復雜[10]。

根據(jù)“生存機會喪失”或“康復機會喪失”計算及法庭有關(guān)賠償數(shù)額的裁定可以看出，“機會喪失率”既反映了醫(yī)療過錯與損害后果之間的關(guān)聯(lián)強度（即因果關(guān)系的形式），又反映了醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力大小。

3.3 “機會喪失率”與原因力評定方法的適用

基于“機會喪失率”確立的原因力評定方法主要適用于那些低治愈率疾病的醫(yī)療損害賠償糾紛案例，需要依賴于可靠的流行病學研究結(jié)果或循證醫(yī)學證據(jù)作為論證的基礎。希望以下案例能進一步說明這種理論的實際使用。

案例5患者男性，30歲。以“突發(fā)頭痛、頭暈伴惡心、嘔吐1天”等入院。入院診斷“頭暈（病因）待診，后循環(huán)缺血；高血糖；高血壓”等，遂予營養(yǎng)保護腦組織藥物應用、控制血糖等綜合治療。當日下午患者出現(xiàn)右側(cè)肢體肌力下降、巴氏征（+）。院方考慮其發(fā)生“急性腦梗死”，繼續(xù)予以腦保護、甘露醇脫水等綜合治療。第二天上午MRI示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)點狀急性腦梗死，左側(cè)椎動脈局部閉塞。第三天上午出現(xiàn)言語不利，左側(cè)肢體偏癱，右側(cè)偏癱加重，MRI示：橋延部急性腦梗死、腦干梗死。一個月后患者無好轉(zhuǎn)，出院。

鑒定人認為，醫(yī)方未能及時診斷并錯過溶栓治療黃金時機，存在醫(yī)療過錯，且該過錯是患者損害后果（殘疾）的主要原因。但專家輔助人認為，根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南（2011完全版）》，中國每年新發(fā)的腦卒中患者約有200萬，其中70%～80%的腦卒中患者因為殘疾而不能獨立生活[11]。而急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%。腦卒中患者危險因素難以控制，60 %左右的患者處于復發(fā)高危險狀態(tài)[12-13]。根據(jù)以上幾組數(shù)據(jù)大致可以明確，即使沒有醫(yī)方的過錯，患者完全康復機會約30%。綜合考慮本例患者腦卒中發(fā)病急、預后差、致殘率高以及目前國內(nèi)臨床溶栓治療普及率普遍較低的實際情況[14]，認為醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力應評定為次要原因。

案例6患者女性，42歲。因“白帶增多3個月”于2019年7月9日去A醫(yī)院就診，醫(yī)方經(jīng)B超檢查顯示“宮頸多發(fā)囊腫”，遂行“子宮囊腫切除術(shù)”。術(shù)后4個月患者因病變復發(fā)去B醫(yī)院就診，醫(yī)方取活檢后診斷為子宮頸高分化腺癌（IB3期），經(jīng)2次化療后，于2020年2月13日為患者行“開腹廣泛子宮切除+雙附件切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+腸粘連松解術(shù)”。術(shù)后病檢提示：子宮頸高分化腺癌（IB3期），癌組織侵犯宮頸肌壁深部肌層。

鑒定人認為，醫(yī)方違反宮頸癌篩查指南要求，未對患者實施“三階梯篩查方案”，存在醫(yī)療過錯；該過錯致使患者未能得到早期診斷和早期治療，與患者損害后果之間存在因果關(guān)系。根據(jù)文獻報道，宮頸癌I期病人的5年生存率為81.6%；Ⅱ期為61.3%；Ⅲ期為36.7%；Ⅳ期僅為12.1%，假定患者于2019年7月在A醫(yī)院就診時明確診斷為宮頸癌，應屬宮頸癌I期，其5年生存率為81.6%，而至2019年12月在B醫(yī)院確診宮頸癌時屬宮頸癌Ⅲ，其5年生存率為36.7%，即被告醫(yī)院的過錯導致被鑒定人5年生存率減少了約45%?？紤]到“細胞學篩查”和“陰道鏡篩查”結(jié)果仍具有一定的不確定性，鑒定人認為醫(yī)療過錯在患者損害后果中的原因力為次要原因。

4 結(jié)語

本文介紹了基于因果關(guān)系表現(xiàn)形式、“全或無規(guī)則”和“疾病預后情況”確立的原因力評定的不同方法，其共同點在于都是以損害后果發(fā)生的概率為基礎，不同點在于證明的標準和適用的具體案情有所不同。希望此文能夠作為《醫(yī)療損害司法鑒定指南》的細化和實際操作提供參考，對鑒定人能夠有所裨益，不妥之處也歡迎批評指正。