董元寶 王小龍 尹麗娟 馬文超

近年來我國冠心病的發(fā)病率逐年增長,而臨床多采用經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）來重建冠心病患者的血運(yùn),該種治療方式具有安全性高、恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢。但據(jù)相關(guān)研究數(shù)據(jù)指出,PCI 后冠脈支架內(nèi)再狹窄在中遠(yuǎn)期發(fā)生率極高,發(fā)生的誘因與以下情況相關(guān)：①支架長期機(jī)械牽拉；②支架植入后刺激血管平滑肌細(xì)胞使其發(fā)生增生或者遷移；③非特異性炎癥反應(yīng)等。為了降低冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率,臨床會(huì)采用藥物洗脫支架,但仍有一部分患者發(fā)生再狹窄,高達(dá)5%～10%［1］。如何準(zhǔn)確地預(yù)測患者冠脈支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),改善預(yù)后,減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),本次研究將分析冠脈支架內(nèi)再狹窄的影響因素,旨在日后工作中積累更加豐富的治療經(jīng)驗(yàn),更好地為冠心病患者服務(wù),報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017 年10 月～2020 年10 月置入藥物洗脫支架的182 例患者（隨訪時(shí)間均≥1 年,且臨床資料非常完整）為研究對象,根據(jù)是否發(fā)生冠脈支架內(nèi)再狹窄分為再狹窄組（32 例）和未狹窄組（150 例）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 182 例患者均植入藥物洗脫支架,且PCI 非常成功（殘余狹窄經(jīng)相互垂直兩個(gè)投射體位均＜25%,同時(shí)前向血流分級為3 級）。無其他心臟病,無嚴(yán)重心臟病事件發(fā)生。

1.3 支架內(nèi)再狹窄判定標(biāo)準(zhǔn)［2］冠脈支架植入位置、邊緣5 mm 內(nèi)血管管腔狹窄直徑≥50%,公式為：（參考血管直徑-回院復(fù)查最小管腔直徑）/參考血管直徑×100%。

1.4 方法

1.4.1 分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的單因素 內(nèi)容包括：①年齡；②BMI；③性別；④合并癥；⑤個(gè)人史；⑥實(shí)驗(yàn)室各項(xiàng)指標(biāo),包括：eGFR、HbA1c、ApoB、Hcy、LDL-C；⑦植入支架數(shù)量；⑧冠脈病變情況（Gensini 是各個(gè)病變血管狹窄程度評分和冠脈分支系數(shù)相乘之和）；⑨病變參照直徑。

1.4.2 分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的多因素 采用多因素Logistic 回歸分析藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示,采用χ2檢驗(yàn)；影響因素采用多因素Logistic 回歸分析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的單因素分析 再狹窄組與未狹窄組的年齡、BMI、性別、高血壓、飲酒史、eGFR、HbA1c、Hcy 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；再狹窄組的糖尿病、吸煙史、ApoB≥0.8 g/L、LDL-C≥1.8 mmol/L、支架數(shù)量≥2 枚、Gensini 積分≥36 分、病變參照直徑＜3 mm 占比均大于未狹窄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的單因素分析［n(%)］

2.2 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的多因素分析 支架內(nèi)再狹窄為因變量（Y=1）,經(jīng)Logistic多因素回歸分析顯示,糖尿病、吸煙史、ApoB≥0.8 g/L、Gensini 積分≥36 分為冠脈支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=3.165、1.965、2.146、6.954,P＜0.05）,病變參數(shù)直徑≥3 mm 為冠脈支架內(nèi)再狹窄的獨(dú)立保護(hù)因素（OR=0.175,P＜0.05）。見表2。

表2 影響藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的多因素分析

3 討論

冠心病具有較高的致殘和死亡率,亦是當(dāng)前威脅人類健康的主要疾病之一,而PCI 則是治療冠心病最有效的方法之一,從以往單純球囊擴(kuò)張術(shù)→置入金屬裸支架→置入藥物洗脫支架已經(jīng)經(jīng)歷了三個(gè)主要階段。冠心病患者介入術(shù)后的治療效果與冠脈再狹窄有直接的影響［3-5］。而支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率由裸支架植入（20%）下降至藥物洗脫支架（5%～10%）,可見藥物洗脫支架植入后冠脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生仍然不能避免［6-8］。

當(dāng)破壞血管內(nèi)皮的完整性后,刺激非特異性炎癥反應(yīng),促使血管內(nèi)膜發(fā)生血管重塑、過度增生、血管彈性回縮,是造成冠脈支架內(nèi)再狹窄的主要誘因［9-11］。本次研究通過采用多因素分析結(jié)果顯示,病變參照直徑、Gensini 積分、ApoB、吸煙史、糖尿病均是冠脈支架內(nèi)再狹窄的影響因素。根據(jù)以往的研究指出［12-14］,糖尿病引發(fā)支架內(nèi)再狹窄與患者長期血糖得不到有效的控制相關(guān),但從再狹窄組和未狹窄組的HbA1c 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）提示：糖尿病患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄可能與內(nèi)皮功能紊亂以及胰島素抵抗有一定聯(lián)系,但是該結(jié)果的證實(shí)仍需在日后深入探究［15-17］。此外吸煙不僅能夠誘發(fā)冠心病,且可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣,發(fā)生供血不足,為此行藥物洗脫支架植入術(shù)患者來說,吸煙不僅可促進(jìn)紅細(xì)胞聚集,損傷血管內(nèi)皮,亦能促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化,導(dǎo)致血流減速,進(jìn)而加快血栓形成速度,造成支架內(nèi)再狹窄,此外大量的研究指出,術(shù)后戒煙可降低支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率,可見支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生與吸煙密切相關(guān)［18-20］。極低密度脂蛋白以及低密度脂蛋白的主要構(gòu)成蛋白為ApoB,該水平的高低是反映血管粥樣硬化的微粒,當(dāng)ApoB≥0.8 g/L 會(huì)增加支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn),雖然LDL-C≥1.8 mmol/L 不是影響支架內(nèi)再狹窄的重要因素,但這一差異有待繼續(xù)研究。Gensini 積分≥36 分患者發(fā)生支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高,與患者病變管腔直徑、病變長度、病情復(fù)雜相關(guān),介入術(shù)后血管內(nèi)皮細(xì)胞的完整性遭到損害,促使平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜遷移并增生有關(guān)［21-24］。

綜上所述,病變參照直徑、冠脈Gensini 積分、ApoB、吸煙史、糖尿病史均是支架內(nèi)再狹窄的影響因素,臨床可以通過戒煙、控糖、控血脂等干預(yù)措施降低和預(yù)防支架內(nèi)再狹窄的風(fēng)險(xiǎn)。