陳 濤

湖北省潛江市中心醫(yī)院麻醉科，湖北潛江 433100

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種臨床常用的骨科手術(shù)，指將人工髖關(guān)節(jié)代替患者原有的已損壞髖關(guān)節(jié)，但術(shù)后疼痛不利于患者的康復(fù)[1]。自控鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛的常用方法，可減輕患者主觀疼痛感，促進(jìn)機(jī)體康復(fù)。臨床上多使用鹽酸嗎啡作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛藥，其能緩解劇烈疼痛，抑制中樞神經(jīng)興奮，但鹽酸嗎啡的呼吸抑制作用較強(qiáng)，不良反應(yīng)較多，且易出現(xiàn)耐受性、依賴性。羅哌卡因?qū)儆邗０奉?lèi)局麻藥，可分離運(yùn)動(dòng)阻滯及感覺(jué)阻滯，使患者在鎮(zhèn)痛同時(shí)仍可進(jìn)行肢體活動(dòng)[2]。氫嗎啡酮是嗎啡的半合成衍生物，該藥具有高脂溶性，可迅速透過(guò)血腦屏障，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，且消除半衰期相對(duì)較短，對(duì)腎臟影響更小[3]。本研究通過(guò)對(duì)110 例患者進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，旨在探究其對(duì)術(shù)后疼痛程度、炎癥因子水平、應(yīng)激反應(yīng)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年6月潛江市中心醫(yī)院收治的110 例行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成觀察組與對(duì)照組，每組各55 例。觀察組中，男28 例，女27 例；年齡27～73 歲，平均（52.35±6.11）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)35 例；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～26 kg/m2，平均（23.02±1.25）kg/m2。對(duì)照組中，男29 例，女26例；年齡26～75 歲，平均（52.51±6.18）歲；ASA 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)34 例；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.96±1.21）kg/m2。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬均知情同意。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，符合相關(guān)手術(shù)指征；②患者年齡為18～75 歲；③術(shù)后均采用自控鎮(zhèn)痛泵止痛；④近1年內(nèi)無(wú)外科手術(shù)史。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者；②合并惡性腫瘤者；③合并髖部感染、周?chē)苌窠?jīng)病變、病理性骨折者；④合并精神疾病、語(yǔ)言或認(rèn)知功能障礙者；⑤對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏或存在禁忌證者。

1.3 方法

兩組患者手術(shù)時(shí)均采用腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組給予鹽酸嗎啡復(fù)合羅哌卡因止痛，鎮(zhèn)痛藥配方為鹽酸嗎啡（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)130112-2）10 mg、甲磺酸羅哌卡因（海南斯達(dá)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)1611040）300 mg，使用生理鹽水將藥物稀釋至200 ml。觀察組給予氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因止痛，鎮(zhèn)痛藥配方為氫嗎啡酮（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)1170101）20 mg、甲磺酸羅哌卡因300 mg，使用生理鹽水將藥物稀釋至200 ml。術(shù)后連接自控鎮(zhèn)痛泵，流速2 ml/h，鎖定時(shí)間30 min。兩組均持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，待生命體征平穩(wěn)后將患者送回病房，術(shù)后24 h 拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①疼痛程度：使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）[4]評(píng)估患者術(shù)后4、8、12、24 h 疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，0 分代表無(wú)痛，10 分代表難以忍受的劇痛。②炎癥因子、應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：抽取患者空腹靜脈血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-10（interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、去甲腎上腺素（noradrenaline，NE）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較

兩組術(shù)后8、12、24 h 的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4、8、12、24 h 的VAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間疼痛程度的比較（分，±s）

注 與本組術(shù)后4 h 比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后4 h 術(shù)后8 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h觀察組對(duì)照組t 值P 值55 55 3.13±0.97 4.25±1.16 5.493＜0.001 2.46±0.73a 3.59±1.36a 5.429＜0.001 2.31±0.57a 3.19±1.18a 4.980＜0.001 2.28±0.63a 2.69±0.85a 2.874 0.005

2.2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較

術(shù)前，兩組的IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 h，觀察組的IL-6、TNF-α 水平低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，觀察組的IL-10 水平高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的IL-6、TNF-α 水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的IL-10 水平低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子水平的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) IL-6（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后8 h IL-10（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后8 h觀察組對(duì)照組t 值P 值55 55 55.37±15.11 55.68±15.03 0.108 0.914 76.25±17.31a 90.52±20.64a 3.929＜0.001 13.75±3.58 13.82±3.59 0.102 0.919 11.85±4.39a 10.23±3.82a 2.065 0.041 TNF-α（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后8 h 3.13±0.89 3.15±0.82 0.123 0.903 3.67±1.21a 4.23±1.19a 2.447 0.016

2.3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較

術(shù)前，兩組的Cor、NE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 h，觀察組Cor、NE 水平低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的Cor、NE 水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患者手術(shù)前后應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平的比較（±s）

注 與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) Cor（nmol/L）術(shù)前 術(shù)后8 h NE（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后8 h觀察組對(duì)照組t 值P 值55 55 147.36±30.53 147.28±30.68 0.014 0.989 206.37±43.15a 280.59±38.96a 9.468＜0.001 309.32±50.55 309.29±50.63 0.003 0.998 423.26±39.75a 473.92±41.68a 6.523＜0.001

3 討論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在臨床上應(yīng)用較為廣泛，可通過(guò)手術(shù)方式去除關(guān)節(jié)病灶、糾正畸形，幫助患者恢復(fù)活動(dòng)能力，提高其生活質(zhì)量[5]。該手術(shù)方式會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成一定損傷，易引起術(shù)后出血、疼痛等并發(fā)癥，影響患者胃腸道蠕動(dòng)、內(nèi)分泌代謝等生理功能，不利于患者預(yù)后[6]。因此，選取合理有效的鎮(zhèn)痛藥物非常必要。

鹽酸嗎啡屬于阿片類(lèi)藥物，常用于緩解晚期癌癥、嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷等因素引發(fā)的劇烈疼痛，該藥可模擬腦啡肽作用，激活中樞神經(jīng)阿片受體，進(jìn)而達(dá)成鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，但鹽酸嗎啡呼吸抑制作用明顯，且起效速度相對(duì)較慢、存在耐受性，易因頻繁追加藥物引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)[7]。羅哌卡因是臨床常用局麻藥，可通過(guò)阻滯感覺(jué)神經(jīng)纖維達(dá)成鎮(zhèn)痛目的，該藥對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)的毒性作用相對(duì)較小，患者使用羅哌卡因后，感覺(jué)神經(jīng)阻滯作用明顯強(qiáng)于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯，這能使患者在術(shù)后盡快恢復(fù)四肢運(yùn)動(dòng)功能[8-9]。將羅哌卡因與阿片類(lèi)藥物復(fù)合使用，能減少阿片類(lèi)藥物的用量，進(jìn)而降低其不良反應(yīng)發(fā)生率，增加用藥安全性[10-11]。氫嗎啡酮屬于半合成阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，可激活患者體內(nèi)阿片μ 受體，常用于緩解急慢性疼痛、圍術(shù)期疼痛，其化學(xué)結(jié)構(gòu)與嗎啡類(lèi)似，但脂溶性明顯強(qiáng)于嗎啡[12-13]。氫嗎啡酮能穿透血腦屏障，迅速作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，靜脈給藥后僅需5 min 即可起效，且其在血漿內(nèi)的濃度相對(duì)穩(wěn)定，追加給藥后仍可迅速起效，能在一定程度上減少藥物用量，降低呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率[14-15]。氫嗎啡酮主要通過(guò)肝臟內(nèi)葡萄糖醛酸代謝，清除半衰期相對(duì)較短，對(duì)患者腎臟影響較小，僅有少量隨尿液排出[16]。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后8、12、24 h 的VAS 評(píng)分低于本組術(shù)后4 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后4、8、12、24 h的VAS 評(píng)分低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因能更好發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，減少疼痛對(duì)患者機(jī)體造成的影響。

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中造成的創(chuàng)傷可刺激神經(jīng)內(nèi)分泌，使炎癥因子水平紊亂，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)炎癥，良好的術(shù)后疼痛管理可幫助調(diào)節(jié)炎癥因子水平。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組的IL-6、IL-10、TNF-α 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 h，觀察組的IL-6、TNF-α 水平低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，觀察組的IL-10 水平高于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的IL-6、TNF-α 水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的IL-10 水平低于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因可能調(diào)節(jié)促炎因子與抗炎因子的平衡，從而減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。Cor、NE 均為評(píng)估應(yīng)激反應(yīng)的重要指標(biāo)，手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)交感神經(jīng)及腎上腺皮質(zhì)等有一定刺激作用，可引發(fā)患者應(yīng)激反應(yīng)，使相關(guān)指標(biāo)水平升高。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，兩組的Cor、NE 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后8 h，觀察組Cor、NE 水平低于同期對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后8 h，兩組的Cor、NE 水平高于本組術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提升氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因能減少機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，避免各器官組織過(guò)度消耗。

綜上所述，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后自控鎮(zhèn)痛給予氫嗎啡酮復(fù)合羅哌卡因效果較好，可有效緩解術(shù)后疼痛，調(diào)節(jié)炎癥因子水平，減輕術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，值得臨床推廣。