張小翠 陳偉濤 付志情 楊子英 俞紀(jì)東 徐燕苗

1.江西省上饒市人民醫(yī)院婦科，江西上饒 334000；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院高新醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西南昌 330000

子宮肌瘤大多數(shù)都是良性腫瘤，作為一種支持組織而存在，尤其常發(fā)于接進(jìn)更年期的婦女[1]。臨床采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行經(jīng)腹子宮肌瘤切除術(shù)治療。傳統(tǒng)2D 腹腔鏡下手術(shù)在短時(shí)間內(nèi)容易恢復(fù)，創(chuàng)傷小，但術(shù)中需根據(jù)患者具體情況確定肌瘤深度，嚴(yán)重程度隨術(shù)中出血量的增加而增加，對疾病預(yù)后非常不利[2]。3D 腹腔鏡手術(shù)是一種三維立體手術(shù)視野的手術(shù)，而且具有放大作用，術(shù)野如同開放手術(shù)時(shí)一樣直觀、清楚，立體呈現(xiàn)腹腔臟器解剖層次，可輕柔細(xì)致準(zhǔn)確地解剖分離等操作，有效提升了手術(shù)的安全性和精準(zhǔn)性[3]。本研究選擇上饒市人民醫(yī)院確診的60 例子宮肌瘤患者為對象，目的在于分析3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術(shù)應(yīng)用情況。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取上饒市人民醫(yī)院2018年5月至2019年7月收治的60 例子宮肌瘤患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組30 例和觀察組30 例。對照組中，年齡24～59 歲，平均（33.80±8.50）歲；腫瘤直徑4～15 cm，平均（6.35±1.19）cm；子宮巨大肌瘤10 例，后壁肌15例，闊韌帶肌瘤3 例，其他2 例；行子宮全切15例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)8 例，其他7 例。觀察組中，年齡24～60 歲，平均（33.70±8.40）歲；腫瘤直徑4～16 cm，平均（6.36±1.18）cm；子宮巨大肌瘤9 例，后壁肌14例，闊韌帶肌瘤4 例，其他3 例；行子宮全切13 例，子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)9 例，其他8 例。兩組腫瘤直徑、婦科子宮肌瘤類型及手術(shù)方式比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，參與研究者知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲診斷腫瘤位置者；②全部行子宮肌瘤行腹腔鏡切除術(shù)者；③積極配合手術(shù)及治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病等者；②檢查發(fā)現(xiàn)有手術(shù)禁忌證者；③精神障礙者。

1.2 方法

研究組采用日本Olympus 3D 高清手術(shù)演示系統(tǒng)，傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡，先全身麻醉，選經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石位，采用碘酊（廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44023918）對腹部進(jìn)行消毒，同時(shí)用消毒棉簽消毒外陰、陰道、宮頸，輸尿管鏡引導(dǎo)放置導(dǎo)尿管。以四塊消毒巾分別鋪置，臍部或臍上約3 橫指凹陷處1 cm 作橫向切口，切開皮膚及皮下組織，建立氣腹后經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔鏡。在內(nèi)鏡監(jiān)視下于右下腹稍偏下方插入5 mm Trocar左髂前上棘水平稍下的內(nèi)側(cè)處2 cm、臍旁左側(cè)脈絡(luò)從可見一徑8 mm 左右穿刺10 mm Trocar，手術(shù)醫(yī)師和器械護(hù)理人員佩戴一副偏光眼鏡。陰道鏡結(jié)果：宮頸暴露充分，經(jīng)陰道放置杯狀舉宮器（根據(jù)宮頸大小選擇杯號）。使用腹腔鏡手術(shù)器械，超聲刀聯(lián)合雙極電凝用于腹腔鏡全子宮切除術(shù)中。3D 腹腔鏡下使用可吸收縫合線應(yīng)用于陰道殘端兩側(cè)的外科縫合。對照組則使用德國史托斯STORZ 高清腹腔鏡系統(tǒng)，傳統(tǒng)中間入路腹腔鏡，全身麻醉后，選經(jīng)尿道膀胱結(jié)石碎石位，消毒外陰、陰道、宮頸，輸尿管鏡引導(dǎo)放置導(dǎo)尿管。于臍部或臍上3 橫指左右凹陷處1 cm 位置取橫向切口，切開皮膚、皮下組織，構(gòu)建氣腹，經(jīng)切口旋轉(zhuǎn)插入10 mm 穿刺器，由此切口置入腹腔鏡。在內(nèi)鏡監(jiān)視一徑8 mm 左右穿刺10 mm Trocar。宮頸暴露充分，置入杯狀舉宮器。行腹腔鏡全子宮切除術(shù)。可吸收縫合線縫合陰道殘端兩側(cè)。兩組患者全部由相同醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間。

①手術(shù)時(shí)間：從穿刺構(gòu)建氣腹到腹腔排氣時(shí)間；②術(shù)中評估：所丟失的循環(huán)血容量。通過容器法對術(shù)中盆腹腔出血予以測定，沖洗液全部入吸引器儲液瓶，計(jì)算手術(shù)結(jié)束后瓶內(nèi)液體總量，失血量=液體總量-沖洗液量；③術(shù)后恢復(fù)情況：以小時(shí)為單位計(jì)算首次排氣時(shí)間。④住院時(shí)間從住院開始，到出院時(shí)止，以天計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（ml）首次排氣時(shí)間（h）住院時(shí)間（d）對照組（n=30）研究組（n=30）t 值P 值77.64±16.71 55.47±12.37 5.841＜0.001 204.68±49.25 101.54±68.71 6.682＜0.001 17.67±4.68 14.45±5.46 2.453 0.017 7.46±1.62 6.65±2.73 1.398 0.168

3 討論

醫(yī)學(xué)界無法明確引起子宮肌瘤的真正原因，可能與雌激素、生長因子、趨化因子等因素相關(guān)，臨床表現(xiàn)為功能性子宮出血癥狀，且會表現(xiàn)為腹部包塊、壓迫癥狀、疼痛等，對女性身體健康會造成極大威脅[4-5]。手術(shù)為該病的有效治療方法，可以改善患者癥狀，促使其盡早恢復(fù)健康[6]。

在婦科疾病的治療中，傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)是一種常見的手術(shù)方式，盡管能夠治療疾病，而患者病情復(fù)雜嚴(yán)重以及手術(shù)創(chuàng)傷大，且術(shù)后容易發(fā)生并發(fā)癥，給患者術(shù)后康復(fù)的耐受性產(chǎn)生不利影響[7]。而腹腔鏡手能夠有效控制術(shù)中出血、手術(shù)切口小、流血少等，使得其在婦科領(lǐng)域占有非常重要的席位，是多種良惡性疾病的先進(jìn)規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)[8]。傳統(tǒng)2D 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)愈合快、術(shù)后病率低，得到了國內(nèi)外的廣泛關(guān)注和普遍認(rèn)同[9]。而醫(yī)生二維圖像下作業(yè)，因?yàn)閳D像和組織的立體構(gòu)存有區(qū)別，操作及定位對醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)精度要求非常較高，學(xué)習(xí)階段潛在風(fēng)險(xiǎn)高，易破壞血管、輸尿管等組織，損傷會導(dǎo)致大量出血，會導(dǎo)致一系列的術(shù)后并發(fā)癥，延長住院時(shí)間，并承擔(dān)高昂手術(shù)費(fèi)用[10]。

而3D 腹腔鏡能夠獲得高清人體三維解剖圖可以很好彌補(bǔ)上述缺陷。1992年3D 腹腔鏡手術(shù)進(jìn)入臨床，應(yīng)用于膽囊切除術(shù)，1993年Wenzl 等首次開展3D高清腹腔鏡下婦科手術(shù)，3D 腹腔鏡顯示器官的立體形態(tài)，檢查組織結(jié)構(gòu)的活動，可以以一種很高細(xì)節(jié)層次顯示神經(jīng)血管的關(guān)系，達(dá)到三維空間定位精度，操作時(shí)巧妙避開關(guān)鍵部位[11]。經(jīng)過逐步完善，目前經(jīng)過發(fā)展形成了3D 腹腔鏡設(shè)備和技術(shù)，同時(shí)投入到市場當(dāng)中運(yùn)行。將上述兩種腔鏡做對比發(fā)現(xiàn)，3D 腹腔鏡系統(tǒng)能幫助術(shù)者準(zhǔn)確地找到解剖部位，從而預(yù)防發(fā)生尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)，減少出血量[12]。3D 腹腔鏡系統(tǒng)用于經(jīng)臍入路腹部手術(shù)中，而最大的優(yōu)點(diǎn)則在空間感和定位。防止了器械碰撞情況，同時(shí)使腔鏡操作更加精準(zhǔn)與方便，不需要手術(shù)醫(yī)師達(dá)到較高水平。

子宮肌瘤嚴(yán)重影響廣大女性的身體健康，通過常規(guī)2D 腹腔鏡下手術(shù)治療盡管短時(shí)間內(nèi)能取得一定的效果，而術(shù)中需要結(jié)合患者具體情況明確肌瘤深度，不利患者預(yù)后，對此，需要尋求一種合理有效的手術(shù)以解決這些問題，3D 腹腔鏡手術(shù)能夠立體清晰呈現(xiàn)手術(shù)視野，明確肌瘤深度，有助于促進(jìn)患者預(yù)后[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），研究組患者術(shù)中出血量少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示3D 腹腔鏡的應(yīng)用，有助于縮短手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，且減少了術(shù)中出血量。與程麗敏等[16]的研究結(jié)果相似。3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術(shù)應(yīng)用效果明顯，可減少全子宮切除手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間，減少術(shù)中出血量并提高術(shù)后恢復(fù)情況[15]。后續(xù)研究若想進(jìn)一步探究3D 腹腔鏡對婦科子宮肌瘤手術(shù)應(yīng)用價(jià)值，需要加大樣本、指標(biāo)投入量及指標(biāo)，以促使3D 腹腔鏡婦科子宮肌瘤手術(shù)更好地服務(wù)臨床實(shí)踐，保障廣大女性朋友的健康，早日回歸社會。

綜上所述，3D 腹腔鏡比傳統(tǒng)2D 腹腔鏡更具優(yōu)勢，縮短了手術(shù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、住院時(shí)間，減少了術(shù)中出血量，值得推廣應(yīng)用。