郭寶珍 杜晉楠 王麗華

廣東省東莞康華醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東東莞 523000

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）是維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的主要韌帶，一旦受損，將導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)磨損加重，影響患者患肢功能并加重骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)程[1-2]。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建術(shù)已經(jīng)被認(rèn)為是治療ACL 損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]。然而如何在韌帶重建后即保持關(guān)節(jié)制動(dòng)以促進(jìn)愈合，同時(shí)避免因長(zhǎng)期制動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低、關(guān)節(jié)附近肌肉萎縮，這一直是困擾骨科醫(yī)師、康復(fù)醫(yī)師以及患者的難題。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念是由20世紀(jì)初Kehlet 等提出，在圍手術(shù)期間用循證醫(yī)學(xué)證實(shí)過的措施進(jìn)行管理，促進(jìn)患者早期康復(fù)，縮短住院時(shí)間[5-6]。隨著ERAS 理念在外科的普及，大量文獻(xiàn)[7-11]報(bào)道了其在心胸外科、腹部外科以及關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的臨床療效，但較少有文章報(bào)道ERAS在關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期的應(yīng)用。本研究旨在探討ERAS 在關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建患者圍手術(shù)期的應(yīng)用，并觀察臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2018年6月東莞康華醫(yī)院收治的因膝關(guān)節(jié)ACL 損傷并擬行ACL 重建術(shù)的60 例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)康復(fù)組及ERAS 組，每組各30 例。傳統(tǒng)康復(fù)組中，男18例，女12 例；左側(cè)受損關(guān)節(jié)16 例，右側(cè)受損關(guān)節(jié)14 例；平均年齡（36.8±14.5）歲；平均體重指數(shù)（21.2±5.4）kg/m2。ERAS 組中，男17 例，女13 例；左側(cè)受損關(guān)節(jié)19 例，右側(cè)受損關(guān)節(jié)11 例；平均（39.2±16.7）歲；平均體重指數(shù)（20.5±6.2）kg/m2。兩組患者的性別、受損關(guān)節(jié)、年齡、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前體征、影像學(xué)資料以及術(shù)中鏡檢確認(rèn)為ACL 斷裂；于東莞康華醫(yī)院行單側(cè)ACL 重建術(shù)；年齡18～50 歲；無膝關(guān)節(jié)手術(shù)史，無開放性損傷，局部軟組織條件可。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有多發(fā)韌帶損傷、骨折、髕骨脫位者；膝關(guān)節(jié)外傷前伴有中度骨關(guān)節(jié)炎者；不能耐受手術(shù)者；患有精神疾病或不能配合康復(fù)者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 患者取仰臥位，麻醉后于患側(cè)大腿根部放置止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，連接手術(shù)器械。關(guān)節(jié)鏡下確診為ACL 斷裂后于鵝足處取半腱肌、股薄肌肌腱，去除肌肉及脂肪組織，編織后測(cè)量直徑并進(jìn)行預(yù)張。于原ACL 股骨止點(diǎn)處鉆入導(dǎo)針，見位置合適后轉(zhuǎn)入與肌腱相匹配的鉆頭。隨后與ACL 脛骨止點(diǎn)處鉆取骨隧道，導(dǎo)入肌腱。肌腱股骨止點(diǎn)處予以Endobutton 鋼板固定，脛骨止點(diǎn)予以可吸收螺釘固定。逐層縫合傷口，支具固定。

1.2.2 圍手術(shù)期處理方法 傳統(tǒng)康復(fù)組術(shù)后予以常規(guī)康復(fù)治療。術(shù)后予以靜脈泵鎮(zhèn)痛，術(shù)后6 h 予以流質(zhì)飲食，第2 天開始進(jìn)行股四頭肌等長(zhǎng)、等張收縮以及踝泵訓(xùn)練，每日3～5 組，每組10 次；拔除引流管后在支具保護(hù)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，以患者能耐受為度；術(shù)后第3 天可以拄拐下地，避免患肢負(fù)重，4 周后部分負(fù)重，8 周后脫拐完全負(fù)重。ERAS 組患者在骨科醫(yī)師和康復(fù)科醫(yī)師共同指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，術(shù)前予以口服非甾體消炎藥超前鎮(zhèn)痛，控制視覺模擬評(píng)分法（visual anaglogue scale，VAS）評(píng)分在3 分在以下，告知患者功能鍛煉方法及注意事項(xiàng)；術(shù)后3 h 麻醉蘇醒后予以飲水、流質(zhì)飲食，避免患者出現(xiàn)惡心嘔吐情況；術(shù)后予以靜脈泵、口服非甾體藥物雙重鎮(zhèn)痛，如患者仍疼痛明顯可適量予以地佐辛注射，同時(shí)予以膝關(guān)節(jié)冰敷；術(shù)后患者麻醉蘇醒，肌力恢復(fù)后即告知患者行踝泵鍛煉，術(shù)后24 h 開始股四頭肌訓(xùn)練，并在肢具保護(hù)下練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)后1 周內(nèi)屈曲至90°；術(shù)后2周拆線后在佩戴肢具下開始逐步負(fù)重，配合前后、左右的重心轉(zhuǎn)移，直至能完全負(fù)重。術(shù)后4～6 周逐步加大膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，增加至全范圍，開始上下樓梯訓(xùn)練以及本體感覺訓(xùn)練；術(shù)后8～12 周逐步恢復(fù)跑步訓(xùn)練，加強(qiáng)肌力訓(xùn)練；術(shù)后4～6 個(gè)月恢復(fù)正常生活水平，但注意避免劇烈運(yùn)動(dòng)。所有患者均執(zhí)行相同的出院標(biāo)準(zhǔn)，即傷口無紅腫熱痛，血沉及C 反應(yīng)蛋白正常；熟練掌握術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)；疼痛控制在2 分以下，膝關(guān)節(jié)能屈曲至90°。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組患者術(shù)后3、12、24、48、72 h 的VAS 評(píng)分變化以及術(shù)后患膝關(guān)節(jié)屈曲30°、60°、90°及120°所需時(shí)間；記錄患者術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)前、術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月Lysholm 功能評(píng)分變化。①VAS 評(píng)分[12]：是將疼痛的程度用0～10 共11 個(gè)數(shù)字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，病人根據(jù)自身疼痛程度在這11 個(gè)數(shù)字中挑選一個(gè)數(shù)字代表疼痛程度。0 分，無疼痛；3 分以下，有輕微的疼痛，患者能忍受；3～6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；＞6～10 分：患者有漸強(qiáng)烈的疼痛，疼痛劇烈或難忍。②正常膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：屈曲130°～140°，伸展5°～10°。③Lysholm功能評(píng)分[13]：滿分100 分，得分≥95 分為功能優(yōu)秀；85～94 分為功能良好；65～84 分為功能尚可；＜65 分為功能差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布且方差齊性予以t 檢驗(yàn)，方差不齊予以Welch′s 校正t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間的比較

傳統(tǒng)康復(fù)組住院時(shí)間為（13.4±2.3）d，ERAS 組住院時(shí)間為（8.9±1.6）d，ERAS 組的住院時(shí)間短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.7971，P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分的比較

兩組術(shù)后12 h VAS 評(píng)分與術(shù)后3 h VAS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后24、48、72 h的VAS 評(píng)分均低于術(shù)后3 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 組3、12、24、48、72 h 的VAS 評(píng)分均低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組患者術(shù)后VAS 評(píng)分比較（分，±s）

組別 術(shù)后3 h術(shù)后12 h術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h t 術(shù)后12 h 術(shù)后P 術(shù)后12 h 術(shù)t 術(shù)后24 h 術(shù)后P 術(shù)后24 h 術(shù)t 術(shù)后48 h 術(shù)后P 術(shù)后48 h 術(shù)t 術(shù)后72 h 術(shù)后P 術(shù)后72 h 術(shù)3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值3 h 比較值后3 h 比較值傳統(tǒng)康復(fù)組（n=30）ERAS 組（n=30）t 值P 值7.9±1.4 5.6±1.1 7.0755 0.0326 7.2±1.6 5.1±0.9 6.2656 0.0125 6.2±1.3 4.3±1.5 5.2428 0.0156 4.3±0.9 2.5±0.6 9.1147 0.0201 3.6±0.7 1.8±0.5 11.4609 0.0019 1.8034 1.9269 0.0765 0.0589 4.8737 3.8279＜0.0001 0.0003 11.8474 13.5510＜0.0001＜0.0001 15.0469 17.2253＜0.0001＜0.0001

2.3 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較

ERAS 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲至30°、60°、90°、120°所需時(shí)間均短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（d，±s）

表2 兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的比較（d，±s）

組別 例數(shù) 屈曲30° 屈曲60° 屈曲90° 屈曲120°傳統(tǒng)康復(fù)組ERAS 組t 值P 值30 30 4.5±1.9 1.9±0.7 7.0330 0.0251 8.2±2.3 3.5±0.9 10.4230 0.0153 12.5±2.8 6.8±1.8 9.3792 0.0052 22.5±6.3 12.3±3.8 7.5935＜0.0001

2.4 兩組患者術(shù)后Lysholm 評(píng)分的比較

術(shù)前兩組的Lysholm 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 組術(shù)后1、3、6 個(gè)月Lysholm 評(píng)分高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組術(shù)后12 個(gè)月的Lysholm 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)后Lysholm 評(píng)分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術(shù)后Lysholm 評(píng)分的比較（分，±s）

組別 術(shù)前 術(shù)后1 個(gè)月術(shù)后3 個(gè)月術(shù)后6 個(gè)月術(shù)后12月t術(shù)后1 個(gè)月與P 術(shù)后1 個(gè)月t術(shù)后3 個(gè)月與P 術(shù)后3 個(gè)月t術(shù)后6 個(gè)月與P 術(shù)后6 個(gè)月t術(shù)后12月與術(shù)P 術(shù)后12月與術(shù)前比較值與術(shù)前比較值術(shù)前比較值與術(shù)前比較值術(shù)前比較值與術(shù)前比較值前比較值術(shù)前比較值傳統(tǒng)康復(fù)組（n=30）ERAS 組（n=30）t 值P 值46.5±8.9 45.4±12.1 0.4011 0.6898 60.3±14.2 69.5±11.8 2.7293 0.0051 71.5±10.3 77.5±9.7 2.3227 0.0237 82.3±8.7 87.3±10.3 2.0312 0.0468 92.3±7.5 93.4±11.2 0.4470 0.6566 4.5103 7.8102＜0.0001＜0.0001 10.0592 11.3373＜0.0001＜0.0001 5.7550 14.4426＜0.0001＜0.0001 21.5536 15.9455＜0.0001＜0.0001

3 討論

膝關(guān)節(jié)是重要的負(fù)重關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)ACL 是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，具有限制脛骨前移、內(nèi)旋、內(nèi)翻及外翻成角的作用，交叉韌帶損傷是臨床上最常見的運(yùn)動(dòng)損傷之一，其中ACL 損傷可高達(dá)40%[2]，尤其在運(yùn)動(dòng)員中多見。隨著我國(guó)逐漸成為體育大國(guó)和體育強(qiáng)國(guó)，運(yùn)動(dòng)損傷發(fā)生率也逐漸升高，損傷后可出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、無力，甚至出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、股四頭肌萎縮，如不及時(shí)修復(fù)可加速關(guān)節(jié)退變，出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，因此，積極有效的治療及加速康復(fù)是目前臨床治療的重點(diǎn)。關(guān)節(jié)鏡下重建ACL 重建具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，被認(rèn)為是治療ACL 損傷的最佳辦法。有研究報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下重建ACL 的臨床效果觀察，發(fā)現(xiàn)其可有效重建ACL，恢復(fù)患肢功能[14-17]。然而關(guān)節(jié)鏡ACL 重建術(shù)后、關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期如何處理均存在爭(zhēng)議。ERAS 是指在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下，在圍手術(shù)期應(yīng)用被證實(shí)過有效的措施進(jìn)行干預(yù)，減少患者損傷及術(shù)后的應(yīng)激反應(yīng)以及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，促進(jìn)患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，盡早恢復(fù)患肢功能[5-6]。有報(bào)道指出ERAS 在髖、膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期可以有效縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)以及降低患者疼痛[18-19]。然其在關(guān)節(jié)鏡圍手術(shù)期的應(yīng)用目前較少報(bào)道，尤其是在關(guān)節(jié)鏡重建ACL 圍手術(shù)期。

本研究在關(guān)節(jié)鏡重建ACL 術(shù)前即予以非甾體藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，進(jìn)行患者心理及身體的雙重輔導(dǎo)，提前告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作及注意事項(xiàng)，為降低患者術(shù)后疼痛反應(yīng)及加快患者術(shù)后康復(fù)做好充分準(zhǔn)備。已有研究也表明，術(shù)前早期進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)及心理輔導(dǎo)可以有效縮短住院時(shí)間及降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生[20-21]。在術(shù)后飲食方面，在避免患者出現(xiàn)惡心嘔吐的前提下，盡早恢復(fù)患者飲食，予以飲水、流質(zhì)飲食，減少患者術(shù)后口渴、饑餓等癥狀。有研究也指出術(shù)后早期恢復(fù)飲食可以有效較少術(shù)后低鉀血癥，減輕術(shù)后口渴及煩躁癥狀，加快患者腸道功能恢復(fù)，減少患者術(shù)后便秘[22]。在減輕患者術(shù)后疼痛方面，我們同時(shí)予以冰敷、靜脈泵及口服非甾體藥物鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)行功能鍛煉和下床活動(dòng)，增加患者腸道蠕動(dòng)和肺活量，加快患者體能恢復(fù)。在功能鍛煉方面，術(shù)后麻醉蘇醒后即開始告知患者行踝泵鍛煉和股四頭肌訓(xùn)練，術(shù)后24 h在肢具保護(hù)下練習(xí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以患者能耐受為度，逐步屈曲至90°并開始下地，避免患肢負(fù)重；術(shù)后1 周在肢具保護(hù)下逐步開始負(fù)重，拆線后開始練習(xí)站立位的前后、左右重心轉(zhuǎn)移，進(jìn)一步訓(xùn)練膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度。ERAS 理論及措施目前已廣泛應(yīng)用于臨床許多外科疾病中，在多個(gè)外科領(lǐng)域皆取得較好的效果。它主要是通過控制圍手術(shù)期的病例生理改變，優(yōu)化圍手術(shù)期的管理，從而降低手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性，提倡早期功能鍛煉，以達(dá)到加速康復(fù)的目的。

本研究使用ERAS 理念用于關(guān)節(jié)鏡重建ACL 圍手術(shù)期，骨科及康復(fù)科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，手術(shù)當(dāng)天即請(qǐng)康復(fù)科醫(yī)技人員對(duì)術(shù)后康復(fù)進(jìn)行指導(dǎo)，并與傳統(tǒng)康復(fù)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果顯示，ERAS 組平均住院時(shí)間短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后術(shù)后24、48、72 h VAS 評(píng)分均低于術(shù)后3 h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 組3、12、24、48、72 h VAS 評(píng)分均低于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈曲至30°、60°、90°、120°所需時(shí)間均短于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。ERAS 組術(shù)后1、3、6 個(gè)月Lysholm 評(píng)分高于傳統(tǒng)康復(fù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示ERAS組可以早期恢復(fù)患膝功能。

綜上所述，應(yīng)用ERAS 理念可以有效縮短關(guān)節(jié)鏡下ACL 重建患者住院時(shí)間，降低患者術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者早期康復(fù)，恢復(fù)患肢功能。