胡林愛(ài) 徐月紅 張慧蘭 萬(wàn)曉芳 徐月圓

1.江西省鷹潭市人民醫(yī)院眼耳鼻喉科，江西鷹潭 335000；2.江西省鷹潭市人民醫(yī)院護(hù)理部，江西鷹潭 335000；3.江西省鷹潭市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西鷹潭 335000；4.江西省鷹潭市人民醫(yī)院全科，江西鷹潭 335000；5.南昌市第一醫(yī)院眼科，江西南昌 330008

外周靜脈留置針（peripheral venous catheter，PVC）只應(yīng)用于短期或單次給藥，不宜應(yīng)于腐蝕性藥物[1]。中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）置管后，導(dǎo)管相關(guān)性血栓（catheter related thrombosis，CRT）[2]和導(dǎo)管相關(guān)性感染（vessel catheter associated infection，VCAI）發(fā)生率較高[3]，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）具有留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，是一條安全有效的靜脈通道[4]，但部分患者長(zhǎng)期留置PICC 導(dǎo)管易出現(xiàn)醫(yī)源性皮膚損傷[5]，機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生率為20%～35%[6]。與PICC、CVC、PVC 比較，MC 具有穿刺速度快、安全性較高等優(yōu)勢(shì)[7]。中線導(dǎo)管（midline catheter，MC），導(dǎo)管長(zhǎng)度20～30 cm，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段或可達(dá)鎖骨下靜脈[8]。改良型中線導(dǎo)管為進(jìn)口醫(yī)用硅膠材質(zhì)、三向瓣膜結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)度為25～35 cm 可選，臨床應(yīng)用更優(yōu)于普通型中線導(dǎo)管。本研究旨在通過(guò)觀察MC、PICC、CVC、PVC 置管的機(jī)械性靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓形成發(fā)生率和一次性穿刺成功率，探討改良型中線導(dǎo)管的臨床應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年1月至2020年10月鷹潭市人民醫(yī)院收治的125 例需要輸注刺激血管藥物的患者作為研究對(duì)象，分為PICC 組（25 例）、CVC 組（25例）、PVC 組（37 例）、MC 組（38 例）四組。PICC 組中，男19例，女6 例；年齡39～81 歲，平均（69.3±4.9）歲；胃癌13 例、慢性阻塞性肺氣腫5 例、糖尿病腎病7例。CVC組中，男17 例，女8 例；年齡35～75 歲，平均（63.6±4.1）歲；冠心病5 例，胃癌10 例，急性腦出血10 例。PVC 組中，男25 例，女12 例；年齡37～71歲，平均（61.5±4.6）歲；糖尿病腎病10 例，胃癌10 例，慢性阻塞性肺氣腫7 例，急性顱腦損傷10 例。MC 組中，男25 例，女13 例；年齡31～69 歲，平均（58.9±4.9）歲；急性顱腦損傷16 例，慢性阻塞性肺氣腫1例，糖尿病腎病12 例，胃癌9 例。四組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)鷹潭市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)同意進(jìn)入研究。

納入標(biāo)準(zhǔn)[9]：①住院時(shí)間>1 周；②短期輸注高滲、低滲、化療藥、血管活性藥物；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)[9]：①精神異常者；②肺癌、乳腺癌晚期、淋巴受阻、血管畸形、有血管損傷者、有血栓、高凝狀態(tài)病史者；③有計(jì)劃手術(shù)或放療的區(qū)域均不宜置管；④導(dǎo)管留置時(shí)間＜4 d 者。

1.2 方法

1.2.1 材料 中線導(dǎo)管選用舒貝康牌的高級(jí)硅膠材質(zhì)的導(dǎo)管，導(dǎo)管末端為非剪裁型三向瓣膜，規(guī)格4 Fr，長(zhǎng)度30 cm；PICC 導(dǎo)管選用舒貝康牌高級(jí)硅膠材質(zhì)，三向瓣膜末端開(kāi)口,可剪裁，規(guī)格4 Fr，長(zhǎng)度65 cm；CVC為艾貝爾雙腔16Ga 的導(dǎo)管；留置針選用愛(ài)迪牌一次性使用靜脈留置針（Ⅱ型），規(guī)格24G，均用透明貼膜。B 超儀器為舒貝康牌，型號(hào)：SM012。

1.2.2 方法 PICC、MC 經(jīng)B 超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)從上臂置入，PVC 均在手背或前臂穿刺，均有PICC 操作合格證的護(hù)士置管。CVC 由醫(yī)生從頸內(nèi)/鎖骨下靜脈置入，PICC、CVC 尖端達(dá)上腔靜脈或下腔靜脈[10]、中線靜脈導(dǎo)管尖端位于鎖骨下靜脈[11]。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較MC 組與其他三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況（機(jī)械性靜脈炎、藥物外滲、導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)管相關(guān)血栓）及一次性穿刺成功率情況，其中PICC 組、CVC組、MC 組以留置28 d、PVC 組以留置4 d 時(shí)發(fā)生的并發(fā)癥為主，具體評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)如下。

①機(jī)械性靜脈炎判斷。按《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]評(píng)價(jià)：穿刺點(diǎn)及上方出現(xiàn)紅腫、痛或出現(xiàn)穿刺靜脈呈條索狀，觸摸有硬結(jié)。只要有一個(gè)癥狀即為機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。均在導(dǎo)管留置第4 天進(jìn)行機(jī)械性靜脈炎評(píng)估。②一次性穿刺成功率評(píng)價(jià)。以穿刺至送管一次成功為一次性穿刺成功評(píng)價(jià)。③導(dǎo)管相關(guān)血栓形成判斷。輸液導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成中國(guó)專家共識(shí)（第一版），以患者的臨床表現(xiàn)作為主要的分類標(biāo)準(zhǔn)，共分四類：深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）；血栓性淺靜脈炎；無(wú)癥狀血栓；血栓性導(dǎo)管失功，其中發(fā)生一類即判斷為導(dǎo)管相關(guān)血栓形成[10]。④導(dǎo)管相關(guān)感染判斷。按血管導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與控制指南（2021 版），VCAI 是指留置血管導(dǎo)管期間及拔除血管導(dǎo)管后48 小時(shí)內(nèi)發(fā)生的原發(fā)灶，且與其他部位 感染無(wú)關(guān)的感染，包括血管導(dǎo)管相關(guān)局部感染和血流感染[13]。⑤藥物外滲。靜脈輸液過(guò)程中，高滲性藥物進(jìn)入靜脈管腔以外的周圍組織[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 四組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

MC 組的并發(fā)癥總發(fā)生率低于PICC、CVC、PVC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MC 組的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于PICC、PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MC 組和CVC 組的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MC 組的藥物外滲發(fā)生率低于PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；MC組的導(dǎo)管相關(guān)性感染發(fā)生率低于CVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；MC 組的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 四組患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n（%）]

2.2 四組患者一次性穿刺成功率的比較

MC 組的一次性穿刺成功率高于PICC 組、CVC組、PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.080、6.492、7.929，P＜0.05）（表2）。

表2 四組患者一次性穿刺成功率比較[n（%）]

3 討論

研究[14]報(bào)道，血管活性藥物輸注時(shí)會(huì)引起血管出現(xiàn)蒼白、紅線、疼痛等不良反應(yīng)。高滲類藥物對(duì)局部靜脈損傷嚴(yán)重[15]。PH 為4.5 的溶液可誘發(fā)嚴(yán)重的外周靜脈炎[16]，金毅等[17]研究報(bào)道，藥物對(duì)血管刺激反應(yīng)情況應(yīng)在給藥后24 小時(shí)即可進(jìn)行組織病理觀察，留置針為外周靜脈輸液，多在手背、前臂下端靜脈穿刺，掌骨靜脈血流量（即前臂靜脈血流量）為20～40 ml/min，藥物刺激直接作用血管內(nèi)膜，易產(chǎn)生血管損傷，藥物外滲發(fā)生率高，導(dǎo)管相關(guān)血栓形成增加，且此處靠近橈神經(jīng)，易引起橈神經(jīng)損傷。鷹潭市人民醫(yī)院有10 例糖尿病腎病患者由于需做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，留置針留置2 d，觀察前臂血管彩超時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈壁均有血栓發(fā)生，影響動(dòng)、靜脈造瘺術(shù)的進(jìn)行。本研究結(jié)果顯示，MC 組的導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率低于PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），血管條件不好的患者，臨床上最多一次使用9 支留置針才穿刺成功，一次性穿刺成功率明顯降低。不僅給患者造成一定的損傷，又大大加大臨床護(hù)士的工作量，這與單病種付費(fèi)的醫(yī)保政策有相悖，且醫(yī)保只允許每天收取留置針材料費(fèi)用不超過(guò)2支。CVC 從頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈置入，尖端位置達(dá)上腔靜脈，機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率相對(duì)較低；與MC相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但有研究[18]提示，操作風(fēng)險(xiǎn)更大，易產(chǎn)生血栓、氣胸等操作并發(fā)癥，發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染風(fēng)險(xiǎn)更高，中心靜脈導(dǎo)管留置發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染可達(dá)5.17%～24.13%。自身基礎(chǔ)病是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的獨(dú)立因素[19]，自身免疫力與感染有關(guān)[20]。本研究結(jié)果顯示，CVC 組導(dǎo)管相關(guān)感染發(fā)生率為24.00%，可能是由于病人多合并有慢性基礎(chǔ)病，自身免疫力下降，中心靜脈導(dǎo)管集束化措施執(zhí)行不到位：消毒擦拭皮膚力度不夠，消毒作用時(shí)間不夠、未待干等。有研究[21]結(jié)果顯示，中心靜脈導(dǎo)管感染率為1.75%，與集束化措施落實(shí)到位有關(guān)。本研究中，CVC 組置管為醫(yī)生操作，置管前要與醫(yī)生溝通，征得醫(yī)生的同意和時(shí)間，非急診置管全部入手術(shù)室進(jìn)行，給患者及家屬造成一定的心理壓力，操作時(shí)無(wú)菌巾遮蓋頭部，對(duì)患者呼吸有一定影響，影響一些患者配合不到位，是導(dǎo)致CVC 組一次性穿刺率低于MC 組的可能原因。

本研究結(jié)果顯示，MC 組的機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率低于PICC、PVC 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析其原因可能是PICC 置管容易發(fā)生易位情況，在臨床操作時(shí)要反復(fù)調(diào)整，從而間接增加血管內(nèi)膜的刺激，并使一次性穿刺成功率降低，而且PICC 相對(duì)操作更復(fù)雜，需剪截、X 線定位，一些臥床危重患者需轉(zhuǎn)運(yùn)至放射科拍片定位，不僅增加治療費(fèi)用，而且會(huì)因?yàn)椴糠只颊呒凹覍俚牟慌浜?，增加置管溝通的難度。

MC 尖端到達(dá)鎖骨下靜脈，鎖骨下靜脈血流速為1000～1500 ml/min，可減少藥物對(duì)血管內(nèi)膜刺激，減小對(duì)血管內(nèi)膜損傷。有研究[10]結(jié)果顯示，導(dǎo)管尖端位于腋靜脈胸段（第三段）時(shí)，滲血、滲液、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管相關(guān)血栓發(fā)生率明顯降低。本研究中，應(yīng)用MC 材料為進(jìn)口醫(yī)用高等高級(jí)硅膠材質(zhì)，柔軟、組織順應(yīng)性好、低能表面，導(dǎo)管規(guī)格為4 Fr，對(duì)血管內(nèi)膜損傷小。其置管方式均為B 超引導(dǎo)下塞丁格技術(shù)從上臂中段置入，均由取得PICC 操作合格證護(hù)士，雙人聯(lián)合操作，減少操作刺激，提高一次性穿刺成功率。

綜上所述，改良型中線導(dǎo)管具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)，有較好的臨床應(yīng)用前景，值得臨床推廣應(yīng)用。