陸小花 肖露明 謝君軍 黃維忠 程 俊 譚 利

廣東省英德市人民醫(yī)院急診科，廣東英德 513000

急性胸痛的救治具有較強的時間依賴性，尤其是心源性胸痛，其時間依賴性更明顯，救治黃金時間短，如何及時、準(zhǔn)確地鑒別心源性和非心源性胸痛是急診處理的重難點[1-2]。心源性胸痛患者的救治是一項復(fù)雜的系統(tǒng)性工程，需跨地區(qū)、跨部門，從時間、空間、醫(yī)療技術(shù)等多維度進行管理[3]。而英德市地域面積大、人口多，整體經(jīng)濟和醫(yī)療技術(shù)水平較薄弱，對急性胸痛患者及時、規(guī)范的診治能力弱，需建立一種能高效、快速地解決胸痛患者易延誤難題的救治模式。胸痛中心通過多學(xué)科合作，快速篩選出高危胸痛患者，并為其提供準(zhǔn)確的救治，對急性心肌梗死患者尤為重要[4]。因此，本研究基于英德區(qū)域醫(yī)療資源情況，建立3D 急救模式，并將其應(yīng)用于臨床，以期能高效解決胸痛患者易延誤診治的難題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月至8月英德市人民醫(yī)院急診科胸痛中心收治的58 例胸痛患者為觀察組，2017年1月至2018年6月英德市人民醫(yī)院未成立胸痛中心期間收治的37 例胸痛患者為對照組。觀察組中，男50 例，女8 例；年齡28～83 歲，平均（64.38±8.44）歲；責(zé)任血管：右冠19 例，前降支32 例，回旋支7 例；基礎(chǔ)病史：高血壓21 例，糖尿病4 例。對照組中，男33 例，女4例；年齡36～89 歲，平均（60.35±13.27）歲；責(zé)任血管：右冠11 例，前降支17 例，回旋支9 例；基礎(chǔ)病史：高血壓14 例，糖尿病2 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）；②非ST 段抬高型心肌梗死（non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）；③主動脈夾層；④不穩(wěn)定型心絞痛；⑤其他非急性冠狀動脈綜合征心源性胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛發(fā)病時間＞24 h；②無胸痛癥狀或無血流動力學(xué)紊亂；③院前溶栓后再通者。本研究經(jīng)廣東省英德市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意，并簽署同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)急救流程：至英德市人民醫(yī)院急診就診或120 救護車接診患者，按照就診、分診、評估，經(jīng)心電圖檢查確診后，?？漆t(yī)生制定救治方案，患者或家屬簽署知情同意書，送入搶救室實施介入治療，搶救后送至病房。觀察組采用胸痛中心3D 急救模式，具體如下。（1）胸痛中心3D 急救模式的建立。根據(jù)英德市醫(yī)療資源，綜合分析英德市區(qū)域急救醫(yī)療、協(xié)同醫(yī)療及信息技術(shù)等，利用管理理論和信息化技術(shù)構(gòu)建3D 急救流程，達到胸痛急救達到時間和空間的統(tǒng)一。（2）構(gòu)建胸痛急救網(wǎng)絡(luò)。英德市急救中心依托英德市人民醫(yī)院申報，構(gòu)建院前急救-院內(nèi)搶救-重癥監(jiān)護一體的急救醫(yī)療體系；英德市各級醫(yī)院和鎮(zhèn)衛(wèi)生急診科的急救站均納入救治中心的院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，以市急救指揮為中心，其他急救站形成急救網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一接受中心指揮調(diào)度，調(diào)動120 急救網(wǎng)絡(luò)救護車，確保在最短時間內(nèi)達到現(xiàn)場。（3）建立統(tǒng)一胸痛急救流程。規(guī)范胸痛患者的急救步驟和方案，胸痛中心與急救網(wǎng)點按照統(tǒng)一流程展開救治，轉(zhuǎn)診機構(gòu)與接收機構(gòu)間建立患者數(shù)據(jù)傳輸平臺，首診醫(yī)生需將患者12 導(dǎo)聯(lián)/18 導(dǎo)聯(lián)心電圖上傳至胸痛微信群；急救專家與急救網(wǎng)點醫(yī)師會診，確定救治方案，對于STEMI 患者直接送入導(dǎo)管室，縮短再灌注時間。（4）建立胸痛急救專家網(wǎng)絡(luò)平臺。建立英德市急救微信平臺和胸痛急救專家微信平臺，實現(xiàn)即時信息共享，通過專家微信平臺及時為胸痛急救網(wǎng)絡(luò)站診治胸痛患者提供指導(dǎo)；同時，定期通過專家微信平臺對急救人員進行培訓(xùn)，包括STEMI 患者體征、癥狀及早期診斷鑒別知識，并為各急救網(wǎng)點聽過培訓(xùn)課程和材料，對各社區(qū)進行風(fēng)險評估，篩選心臟病發(fā)作體征、癥狀的培訓(xùn)目標(biāo)人群；利用專家微信平臺施行PDCA 循環(huán)質(zhì)量管控，為胸痛患者提供診治技術(shù)應(yīng)用和對策，逐一分析和評估各環(huán)節(jié)，不斷優(yōu)化，尋找可持續(xù)改進的方案及救治措施。（5）胸痛3D 急救具體流程。①院內(nèi)胸痛中心綠色通道患者：至胸痛中心分診臺直接就診，不排除心肌梗死者，行心電圖和肌鈣蛋白檢查，首診醫(yī)生將患者一般資料和檢查結(jié)果上傳至胸痛微信群，心內(nèi)科會診，確診后告知患者或家屬患者病情，簽署知情同意書；隨后開啟綠色通道，啟動導(dǎo)管室，實施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入普通病房。②院外轉(zhuǎn)診患者：于首診單位就診，不排除心肌梗死者，行心電圖和肌鈣蛋白檢查，首診醫(yī)生將資料上傳至胸痛微信群，院內(nèi)心內(nèi)科會診，確診后由首診單位派車轉(zhuǎn)運，120 急救車轉(zhuǎn)運期間即告知患者或家屬，簽署同意介入治療協(xié)議書，到院后繞行急診科直接開啟綠色通道，啟動導(dǎo)管室，實施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入病房。③120 接診患者：快速診斷評估后不排除心肌梗死者，行心電圖檢查，回院途中將患者資料上傳至胸痛微信群會診，轉(zhuǎn)運患者送至急診科，確診后告知患者或家屬，簽署同意書；開啟綠色通道，實施介入治療，救治后轉(zhuǎn)入病房。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者診療相關(guān)時間、遠程傳輸比例。①診療相關(guān)時間[5]：包括入門至球囊擴張時間（door to balloon time，D to B 時間）、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間（自行來院或呼叫120 入院者）、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、導(dǎo)管室激活時間。各項時間越短，表示救治效率越高。②遠程傳輸比例：統(tǒng)計呼叫120 或轉(zhuǎn)院患者診療相關(guān)資料經(jīng)網(wǎng)絡(luò)平臺傳輸情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料先進行正態(tài)性檢驗和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)性且方差齊的資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者診療相關(guān)時間的比較

觀察組的D to B 時間、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、導(dǎo)管室激活時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者診療相關(guān)時間的比較（min，±s）

表1 兩組患者診療相關(guān)時間的比較（min，±s）

觀察組對照組t 值P 值58 37 52.43±12.76 63.03±18.28 3.621＜0.001 5.25±1.34 6.05±0.73 5.635＜0.001 3.66±1.01 8.64±3.85 4.290＜0.001 14.60±2.64 18.33±3.75 6.194＜0.001 11.64±2.77 13.85±3.29 3.913＜0.001組別 例數(shù) D to B 時間 首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間首份心電圖完成至首份心電圖確診時間肌鈣蛋白獲得時間導(dǎo)管室激活時間

2.2 兩組患者遠程傳輸比例的比較

觀察組遠程傳輸比例為100.00%（58/58），高于對照組的13.51%（5/37），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=75.641，P＜0.05）。

3 討論

冠脈形成血栓后，心肌血供中斷，壞死心肌隨缺血時間的延長而增多，缺血時間達30 min，開始出現(xiàn)壞死心肌細(xì)胞，缺血時間達2 h，壞死心肌細(xì)胞約為50%[6-7]。1 h 內(nèi)獲得再灌注者，其病死率為1%～2%，而6 h 內(nèi)再灌注者，病死率超過5%[8]?；诩毙孕赝吹母呶Ｐ再|(zhì)，近年來我國多地成立區(qū)域性胸痛中心，并獲得國家認(rèn)可，胸痛患者的救治水平得到極大的提升[9]。

目前，多數(shù)醫(yī)院對胸痛患者的急救并未延伸至院前，僅停留在院內(nèi)綠色通道，院前、院中的銜接環(huán)節(jié)存在缺陷，胸痛患者的救治模式仍有待改善[10-11]。英德市人民醫(yī)院建立胸痛中心后，將院前急救和院內(nèi)救治無縫銜接，建立院內(nèi)胸痛患者急救綠色通道，實現(xiàn)多部門協(xié)作，快速、高效地完成診斷、評估、救治等環(huán)節(jié)，為胸痛患者爭取搶救時間。本研究結(jié)果顯示，觀察組的D to B 時間、首次醫(yī)療接觸到首份心電圖時間、首份心電圖完成至首份心電圖確診時間、肌鈣蛋白獲得時間、導(dǎo)管室激活時間短于對照組，遠程傳輸比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示3D 急救模式應(yīng)用于胸痛中心搶救中，能夠為患者爭取急救時間，有效提高救治效率。本研究根據(jù)地區(qū)醫(yī)療資源實際情況，對急救醫(yī)療資源、區(qū)域協(xié)同能力及信息技術(shù)等綜合優(yōu)化，利用微信平臺建立3D 急救流程，為胸痛患者爭取最佳救治時間。英德市人民醫(yī)院胸痛中心也負(fù)責(zé)對急救人員定期培訓(xùn)，有利于提高急救人員相關(guān)知識水平和操作技能，保障各急救環(huán)節(jié)順利進行。臨床通過建立胸痛急救網(wǎng)絡(luò)，可實現(xiàn)對各急救站點的統(tǒng)一、規(guī)范管理，急救專家網(wǎng)絡(luò)平臺的建立，則使胸痛急救的流程更為緊密；各級救治機構(gòu)均采用統(tǒng)一的急救流程，可使各醫(yī)院前后協(xié)同完成急救和轉(zhuǎn)運，保證分級救治的完整性和有效性[12-13]。胸痛中心3D急救模式實施前，120 出車接診的患者來院后才確診，導(dǎo)致患者心電圖確診時間延長，耽誤診斷和最佳救治時間。而胸痛3D 急救模式實施后，英德市各醫(yī)院和衛(wèi)生急診科的急救站均加入胸痛中心急救網(wǎng)絡(luò)，成立胸痛專家微信群，胸痛專家和急救專家直接在微信群內(nèi)會診，可提高診斷效率[14-15]。英德市人民醫(yī)院胸痛中心還實行院外轉(zhuǎn)診患者繞行制度?；颊呋蚣覍僦橥夂笾苯娱_啟綠色通道，展開介入治療，先救治再繳費，縮短從入門至救治的時間，提高救治效率[16]。

綜上所述，胸痛中心3D 急救模式有效優(yōu)化胸痛患者救治流程，可縮短診治所需時間，提高救治效率，值得臨床推廣。