黃 盈 勞凱雪 王雁林

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，山東濱州 256600

近年來(lái)，肥胖已成為一種全球性疾病，據(jù)估計(jì)至2030年，世界約有一半人口將受到肥胖的困擾[1]。肥胖是由多種因素引起的慢性代謝性疾病，可引起一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如冠心病、高血壓和2 型糖尿病等[2]；此外，肥胖與生殖系統(tǒng)也有著密切關(guān)系[3]。肥胖會(huì)導(dǎo)致女性青春期提前。脂肪組織作為一種內(nèi)分泌器官，可分泌多種脂肪因子，如瘦素、脂聯(lián)素等[4]。其中，瘦素是由肥胖基因編碼，其水平與體脂含量成正相關(guān)[5]。瘦素可通過(guò)激活吻素，使促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）分泌增加，從而導(dǎo)致性腺分泌激素增多及第二性征出現(xiàn)。因此高水平的瘦素主要通過(guò)作用于吻素導(dǎo)致女性青春期的提前。此外，脂聯(lián)素可抑制瘦素的分泌，延緩女性青春期的開(kāi)始，研究表明體內(nèi)脂聯(lián)素水平與體脂含量呈負(fù)相關(guān)[6]。

肥胖也會(huì)對(duì)女性的生殖潛力產(chǎn)生負(fù)面影響。肥胖患者由于脂肪的過(guò)量堆積，會(huì)導(dǎo)致脂肪器官功能和代謝障礙，進(jìn)而導(dǎo)致胰島素抵抗和高胰島素血癥[7]。升高的胰島素可作用于下丘腦-垂體-卵巢（hypothalamuspituitary-ovary，HPO）軸，導(dǎo)致雄激素合成增加；此外，胰島素可抑制肝臟合成性激素結(jié)合球蛋白，使血清中游離睪酮增加[8]。體內(nèi)過(guò)多的雄激素經(jīng)過(guò)芳香化酶的作用轉(zhuǎn)化為雌激素，過(guò)多的雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔糜贖PO 軸，從而改變促性腺激素的分泌，使促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）分泌增多，卵泡刺激素分泌減少，進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)異常和排卵障礙、高雄激素血癥等，形成一個(gè)惡性循環(huán)[9]。

隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多肥胖女性通過(guò)體外受精/卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection，IVF/ICSI）來(lái)滿足生育需求，本研究旨在探討不孕女性在進(jìn)行IVF/ICSI 治療過(guò)程中不同體重指數(shù)（body mass index，BMI）對(duì)人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）日雌二醇（estradiol，E2）、LH、孕酮（progesterone，P）的影響，以期為臨床治療提供更多的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月至2020年12月在濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心行IVF/ICSI 助孕治療的1307 個(gè)周期。為排除年齡對(duì)結(jié)果的影響，首先將所有納入周期的患者分為年齡≤35 歲組和年齡＞35 歲組，后根據(jù)BMI 將兩組進(jìn)一步分為三個(gè)亞組，即正常體重組（18.5 kg/m2≤BMI＜23 kg/m2）、超重組（23 kg/m2≤BMI＜25 kg/m2）和肥胖組（BMI≥25 kg/m2）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～45 歲；②符合IVF/ICSI 助孕指征的病例，包括因輸卵管因素、排卵障礙因素、卵巢功能衰退、排卵障礙、男性因素、以及不明原因等的不孕因素。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有免疫性疾病、染色體異常、反復(fù)流產(chǎn)史的患者；②多囊卵巢綜合征患者。

1.2 方法

根據(jù)患者的卵巢儲(chǔ)備情況、年齡、BMI 等情況，選擇適合的促排卵方案，如長(zhǎng)方案、拮抗劑方案、超長(zhǎng)方案等。在促排卵的過(guò)程中，常規(guī)使用陰道B 超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況，定期檢測(cè)血E2、P、LH 值，根據(jù)卵泡發(fā)育情況及血E2值適時(shí)調(diào)整促排卵藥物劑量。當(dāng)卵泡直徑達(dá)18 mm 或2 個(gè)以上的卵泡直徑＞17 mm 時(shí)，當(dāng)晚注射HCG 2000～10 000 U，34～36 h 后在B 超引導(dǎo)下經(jīng)陰道取卵。

根據(jù)取卵日男性精液情況的不同選擇IVF 或ICSI 助孕方式。取卵72 h 后根據(jù)胚胎情況及患者自身狀態(tài)行胚胎移植或全胚冷凍。移植后行常規(guī)黃體支持。移植后14 d 測(cè)定血β-HCG 水平，β-HCG＞25 U/ml確認(rèn)為生化妊娠，移植后28 d（部分患者可延遲到35 d）行B 超檢查孕囊數(shù)和胎心，確定臨床妊娠，黃體支持至孕10～12 周。記錄IVF/ICSI 周期HCG日LH、P、E2，追蹤臨床妊娠結(jié)局。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不滿足正態(tài)性的改用中位數(shù)或四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)H 檢驗(yàn)，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；相關(guān)性分析時(shí)，正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Pearson 相關(guān)性分析，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用Spearman 相關(guān)性分析，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡≤35 歲組與年齡＞35 歲組的周期情況

共納入行IVF/ICSI 治療的1307 個(gè)周期。年齡≤35歲組，共計(jì)829 個(gè)周期，其中正常體重組、超重組、肥胖組分別為361、166、302 個(gè)周期。年齡＞35 歲組，共計(jì)478 個(gè)周期，其中正常體重組、超重組、肥胖組分別為173、111、194 個(gè)周期。

2.2 年齡≤35 歲組的不孕女性激素水平和妊娠情況的比較

年齡≤35 歲組的不孕女性，正常體重組、超重組、肥胖組三個(gè)亞組的HCG日E2水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肥胖組的E2水平低于正常體重組和超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三個(gè)亞組的HCG日P 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。肥胖組P 水平低于正常體重組和超重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三個(gè)亞組的HCG日LH 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三個(gè)亞組的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 ≤35 歲不孕女性不同BMI 組的激素水平與妊娠情況[M（P25，P75）]

2.3 年齡＞35 歲組的不孕女性激素水平和妊娠情況的比較

年齡＞35 歲組的不孕女性，正常體重組、超重組、肥胖組三個(gè)亞組的HCG日P 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。正常體重組的P 水平高于超重組和肥胖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三個(gè)亞組的HCG日E2、LH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三個(gè)亞組的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表2）。

表2 ＞35 歲不孕女性不同BMI 組的激素水平與妊娠情況[M（P25，P75）]

2.4 BMI 與HCG日激素水平之間的相關(guān)性分析

BMI 與HCG日E2、P 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即HCG日E2、P 隨患者BMI 的升高而降低，相關(guān)系數(shù)（r）分別為-0.153、-0.191，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；控制年齡因素后進(jìn)行偏相關(guān)分析，結(jié)果顯示BMI 與HCG日E2、P 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，協(xié)相關(guān)系數(shù)（r′）分別為-0.132、-0.188，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表3）。

表3 不同BMI 與不同激素的相關(guān)性分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，年齡≤35 歲組的不孕女性，正常體重組、超重組、肥胖組三個(gè)亞組的HCG日E2、P水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三個(gè)亞組的HCG日LH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三個(gè)亞組的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。年齡＞35 歲組的不孕女性，正常體重組、超重組、肥胖組三個(gè)亞組的HCG日P 水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三個(gè)亞組的HCG日E2、LH 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），三個(gè)亞組的妊娠率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在排除了年齡的影響之后進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示患者HCG日血清E2、P 水平與BMI 呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。即患者BMI 越高，HCG日血清E2、P 水平越低。此外，本研究未發(fā)現(xiàn)BMI 對(duì)患者的妊娠率會(huì)產(chǎn)生明顯影響。這與Brunet 等[10]通過(guò)對(duì)IVF 多周期的研究認(rèn)為BMI 不會(huì)影響IVF 妊娠率的研究結(jié)果一致。但有報(bào)道稱，BMI＜18.5 kg/m2或BMI＞25 kg/m2會(huì)對(duì)生殖潛能產(chǎn)生不利的影響[11]。Sermondade 等[12]研究認(rèn)為，隨著B(niǎo)MI 的升高，妊娠率會(huì)逐漸下降。一方面由于肥胖患者體內(nèi)由脂肪分泌的促炎因子增多、抗炎因子減少，從而使機(jī)體處于慢性炎癥狀態(tài)[13]，可影響卵巢的功能和卵母細(xì)胞的質(zhì)量[14-15]；另一方面，研究發(fā)現(xiàn)肥胖女性的氧化低密度脂蛋白水平明顯升高[16]，其可通過(guò)作用于相應(yīng)受體，使體內(nèi)活性氧水平增高，進(jìn)而發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)，在卵泡細(xì)胞內(nèi)則會(huì)導(dǎo)致顆粒細(xì)胞凋亡增加[17-18]，進(jìn)而影響生殖潛能。上述研究結(jié)果的差異可能與樣本量較小有關(guān)，有必要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更深入的研究。

E2主要由卵巢的顆粒細(xì)胞分泌，在卵泡的發(fā)育過(guò)程中發(fā)揮著重要作用[19]。E2的分泌有一定的規(guī)律，其水平與卵巢兩側(cè)卵泡的數(shù)量和大小有關(guān)，血清E2濃度是評(píng)估卵泡成熟最有意義的指標(biāo)[20]。所以在臨床控制性超促排卵過(guò)程中，血清E2水平是監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育情況的一個(gè)重要指標(biāo)[21]。在體外受精過(guò)程中，提高妊娠率是一直以來(lái)的難題，許多研究報(bào)道稱HCG日血清E2水平可能與妊娠率相關(guān)[22-24]，但目前HCG日血清E2水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響仍存在爭(zhēng)議。

Taskin 等[22]通過(guò)對(duì)350 例行ICSI 治療的不孕女性的研究，發(fā)現(xiàn)HCG日血清E2水平與妊娠率無(wú)關(guān)，不能通過(guò)HCG日血清E2水平來(lái)預(yù)測(cè)妊娠情況。同樣地，Wang 等[23]通過(guò)對(duì)3393 例行IVF 治療的不孕女性進(jìn)行研究，也認(rèn)為HCG日血清E2水平對(duì)著床率、妊娠率、活產(chǎn)率無(wú)不利影響。這說(shuō)明HCG日血清E2水平對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不利影響。本研究在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探討了BMI 對(duì)IVF/ICSI 過(guò)程中HCG日血清E2水平的影響，結(jié)果表明在年齡≤35 歲組的不孕女性中，不同BMI 對(duì)HCG日血清E2水平是有影響的，進(jìn)一步分析顯示，HCG日血清E2水平隨BMI 的升高而降低，但在年齡＞35 歲組的不孕女性中，這種差異消失，這種結(jié)果的差異可能是由于激素水平的變化導(dǎo)致的。

但Wei 等[24]的研究認(rèn)為，血清E2水平與妊娠結(jié)局呈正相關(guān)的關(guān)系，HCG日血清E2水平的降低，會(huì)通過(guò)影響卵泡的質(zhì)量和卵泡的成熟，進(jìn)而會(huì)導(dǎo)致臨床妊娠率降低。Mittal 等[19]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，血清E2/卵泡的比值水平能更好地反映卵泡狀況，其升高會(huì)使卵母細(xì)胞和胚胎質(zhì)量提高，進(jìn)而導(dǎo)致臨床妊娠率的提高。Chen 等[25-26]則認(rèn)為HCG日血清E2水平的升高，會(huì)通過(guò)影響子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而降低體外受精治療患者的妊娠率。本研究分析了不同水平的HCG日血清E2水平對(duì)不同BMI 患者妊娠率的影響，未發(fā)現(xiàn)存在顯著差異，提示HCG日血清E2水平對(duì)妊娠結(jié)局無(wú)不良的影響。

在行IVF/ICSI 過(guò)程中，HCG日血清P 水平的提前升高，預(yù)示著排卵前LH 峰的提前出現(xiàn)，可導(dǎo)致卵母細(xì)胞提前成熟和早卵泡期的卵泡提前閉鎖。另外，有研究表明HCG日血清P 水平的提前升高會(huì)影響子宮內(nèi)膜基因表達(dá)，從而影響子宮內(nèi)膜的容受性，進(jìn)而影響胚胎的著床，降低妊娠率[27]。而有研究發(fā)現(xiàn)HCG日血清P 水平與妊娠結(jié)局之間并非簡(jiǎn)單的線性關(guān)系，HCG日低孕酮水平也會(huì)對(duì)活產(chǎn)率產(chǎn)生不良影響[28-29]。本研究探討了不同BMI 對(duì)HCG日血清P 水平的影響，發(fā)現(xiàn)其呈負(fù)相關(guān)關(guān)系，即HCG日血清P 水平隨BMI 的升高而降低，進(jìn)一步比較不同BMI 的患者HCG日血清P 水平對(duì)妊娠結(jié)局的影響，未發(fā)現(xiàn)不同HCG日血清P 水平對(duì)妊娠率產(chǎn)生影響。

LH 是一種促性腺激素，是促進(jìn)卵母細(xì)胞發(fā)育所必須的，有研究表明HCG日LH 與獲卵數(shù)呈負(fù)相關(guān)[30]，Chen 等[31]研究表明，低血清LH（LH≤0.8 mU/ml）水平的妊娠率低于正常血清LH（LH＞0.8 mU/ml）水平的妊娠率。本研究未發(fā)現(xiàn)BMI 會(huì)對(duì)HCG日LH 水平產(chǎn)生影響，也未發(fā)現(xiàn)會(huì)對(duì)妊娠結(jié)局存在影響。

綜上所述，對(duì)于進(jìn)行IVF/ICSI 的不孕女性，BMI與HCG日E2、P 呈負(fù)相關(guān)關(guān) 系，即HCG日E2、P 隨BMI 的升高而降低，研究未發(fā)現(xiàn)不同BMI 與妊娠結(jié)局存在顯著差異，可能是由于樣本量較小所致，有必要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行進(jìn)一步的研究。