張 劍， 陳 煜， 段鐘平

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院 疑難肝病及人工肝中心， 北京 100069

慢加急性肝衰竭(ACLF)是指在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能惡化，伴隨器官衰竭以及高短期病死率的復(fù)雜臨床綜合征[1]。HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭(HBV-ACLF)是我國ACLF最主要的類型，短期病死率高[2-4]。目前除肝移植外，尚無有效的治療方法，因此早期預(yù)測患者預(yù)后非常重要。目前常用的評估患者預(yù)后的方法，大多基于多個(gè)臟器的自身功能，在評估的準(zhǔn)確度和臨床應(yīng)用便捷性方面具有一定局限性。甲狀腺激素的合成、代謝、排出等過程均與肝臟有關(guān)，肝細(xì)胞受損時(shí)會影響甲狀腺激素的水平[5]。同時(shí)，肝臟也是甲狀腺激素的目的器官之一，甲狀腺水平的變化也會影響肝功能[6]。這為應(yīng)用甲狀腺激素水平評估患者預(yù)后提供了可能性。趙文敏等[7]研究提示，血清甲狀腺激素水平可作為評價(jià)肝功能、判斷ACLF患者預(yù)后的一項(xiàng)指標(biāo)。本研究采用回顧性隊(duì)列觀察方法，探索HBV-ACLF患者外周血清游離三甲碘狀腺原氨酸(free triiodothyronine，F(xiàn)T3)水平與患者90 d預(yù)后的關(guān)系，為臨床應(yīng)用FT3評估患者90 d預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2018年9月—2020年2月在本院住院的122例HBV-ACLF患者的臨床資料。HBV-ACLF患者入院時(shí)的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性乙型肝炎、肝硬化診斷符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》[8]標(biāo)準(zhǔn)；(2)慢加急性(或亞急性)肝衰竭診斷符合《肝衰竭診治指南(2018年版)》[1]標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)診斷ACLF前合并其他肝炎病毒感染；(3)影像學(xué)和病理學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)肝臟及肝外腫瘤者；(4)妊娠；(5)診斷ACLF前合并彌漫性血管內(nèi)凝血、心、腦、腎、呼吸功能衰竭、垂體及甲狀腺疾病者；(6)3個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用甲狀腺激素及糖皮質(zhì)激素，或普萘洛爾等影響甲狀腺功能的藥物者。經(jīng)過90 d隨訪，根據(jù)預(yù)后分為生存組(n=77)和死亡組(n=45)。死亡組包括住院期間死亡、病情惡化放棄醫(yī)學(xué)治療自動(dòng)出院及肝移植者。

1.2 研究方法 收集患者入院時(shí)的基線資料，包括年齡、性別、慢性乙型肝炎/肝硬化、并發(fā)癥情況。次日清晨6時(shí)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)： FT3、ALT、AST、TBil、Alb、Cr、血清鈉、WBC；凝血酶原時(shí)間，計(jì)算國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，HBV DNA。

1.3 HBV-ACLF并發(fā)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝性腦病診斷符合West Haven診斷分級標(biāo)準(zhǔn)[9]；HBV自發(fā)激活的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：排除其他原因1個(gè)月內(nèi)ALT升高>5×ULN且HBV DNA>103IU/mL；急性腎損傷的診斷符合2015年國際腹水俱樂部更新的指南[11]；食管、胃底靜脈曲張出血診斷符合《肝硬化門靜脈高壓癥食管、胃底靜脈曲張破裂出血診治專家共識(2019版)》[12]標(biāo)準(zhǔn)；自發(fā)性腹膜炎診斷符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[13]標(biāo)準(zhǔn)；藥物性肝損傷診斷符合《藥物性肝損傷診治指南》[14]標(biāo)準(zhǔn)；休克診斷符合膿毒癥和膿毒性休克第三次國際共識定義標(biāo)準(zhǔn)[15]；肺部感染診斷符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》標(biāo)準(zhǔn)[16]。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 使用雅培 i2000SR 全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測定患者的血清FT3水平(正常參考值為2.63～5.70 pmol/L)；使用日本Sysmex XE-2100型全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀測定WBC；使用日本Olympus AU 5400全自動(dòng)生化分析儀檢測血生化指標(biāo)：ALT、AST、TBil、Alb、Cr、血清鈉；使用美國ACL TOP 700型自動(dòng)凝血分析儀測定凝血酶原時(shí)間，計(jì)算INR；使用7500 qT-PCR儀檢測血清HBV DNA。

1.5 評價(jià)指標(biāo) 采用終末期肝病模型(MELD)評分[17]。MELD公式:0.957×ln(肌酐mg/dL)+0.378×ln(膽紅素mg/dL)+1.120×ln(INR)+0.643×(病因：膽汁淤積性和酒精性肝硬化為0，其他原因?yàn)?)。

1.6 倫理學(xué)審查 本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會審批，批號：京佑科倫字[2020]40號，LL-2020-178-K。所有患者均簽署知情同意書。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 122例患者中，男性100例(81.97%)，年齡(44.03±8.99)歲；女性22例(18.03%)，年齡(55.74±11.07)歲；基礎(chǔ)肝病為慢性乙型肝炎45例(36.9%)，肝硬化77例(63.1%)；HBeAg陽性52例(42.6%)；肝功能衰竭早期45例(36.9%)，中期46例(37.7%)，晚期31例(25.4%)；并發(fā)肝性腦病69例(56.6%)，急性腎損傷17例(13.9%)，急性呼吸衰竭13例(10.7%)，休克5例(4.1%)。誘發(fā)因素為HBV再激活32例(26.2%)，其中自行停用抗病毒藥物29例，HBV耐藥3例。戊型肝炎病毒感染2例(1.6%)，EB病毒感染1例(0.8%)，肺部感染10例(8.2%)，藥物性肝損傷8例(6.6%)，大量飲酒9例(7.4%)，自發(fā)性腹膜炎46例(36.7%)，食管胃底靜脈曲張出血10例(8.2%)，無明顯誘因4例(3.3%)。

全部患者均接受核苷(酸)類似物口服抗病毒治療，其中應(yīng)用恩替卡韋0.5 mg/d 65例(53.3%)，應(yīng)用恩替卡韋1.0 mg/d 7例(5.7%)，應(yīng)用富馬酸替諾福韋酯25例(20.5%)，恩替卡韋聯(lián)合富馬酸替諾福韋酯14例(11.5%)，應(yīng)用富馬酸丙酚替諾福韋25 mg/d 11例(9.0%)。

2.2 兩組患者入院資料比較分析 生存組和死亡組患者在年齡、肝病基礎(chǔ)、TBil、INR、Cr、Na、WBC、MELD評分之間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表1)。

2.3 血清FT3水平分析 入院時(shí)122例患者血清FT3水平為(2.58±0.17)pmol/L，其中FT3水平低于正常者98例(80.3%)。慢性乙型肝炎組(n=45)和肝硬化組(n=77)FT3分別為(2.54±0.52) pmol/L、(2.59±0.56)pmol/L，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.150，P=0.881)；生存組(n=77)和死亡組(n=45)FT3分別為(2.69±0.55) pmol/L、(2.27±0.38) pmol/L，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.526，P<0.001)。

2.4 預(yù)后影響因素分析 將年齡、性別、慢性乙型肝炎/肝硬化、TBil、INR、Alb、Cr、Na、FT3、WBC納入單因素及多因素logistic回歸分析(表2、3)。結(jié)果顯示，F(xiàn)T3是影響患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)；年齡、TBil、INR、Cr是影響預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)。構(gòu)建預(yù)后模型公式(FT3相關(guān)公式)：Y=0.518+0.046×年齡+0.092×TBil+0.096×INR+1.522×Cr-0.627×FT3。

表1 HBV-ACLF患者入院情況

表2 預(yù)后危險(xiǎn)因素的單因素logistic回歸分析

表3 預(yù)后危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.5 FT3相關(guān)公式得分與MELD評分比較 繪制ROC曲線，F(xiàn)T3相關(guān)公式得分預(yù)測90 d預(yù)后的AUC為0.869(95%CI: 0.831～0.907)，P<0.001。應(yīng)用擬合優(yōu)度檢驗(yàn)評價(jià)其校準(zhǔn)能力(圖1)，R2=0.340，P=0.268。相較于MELD評分(AUC=0.837，95%CI：0.794～0.874)，F(xiàn)T3相關(guān)公式得分預(yù)測預(yù)后的AUC顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.004)，提示FT3相關(guān)公式得分預(yù)測預(yù)后效能較好(圖2)。

圖1 FT3相關(guān)公式得分預(yù)測累積概率與實(shí)測累積概率

圖2 HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的ROC曲線

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF患者FT3水平低于正常者，死亡組FT3水平顯著低于生存組。這使應(yīng)用FT3水平預(yù)測患者預(yù)后成為可能。既往趙文敏等[7]研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者FT3隨肝功能惡化進(jìn)行性降低。這與本研究結(jié)果一致。可能的原因有：(1)脫碘酶是一組與甲狀腺激素合成、釋放密切相關(guān)的氧化還原酶，主要表達(dá)在肝、腎等組織中，肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，5′脫碘酶活性降低，影響肝細(xì)胞中總四碘甲狀腺原氨酸(total tetraiodothyronine，TT4)轉(zhuǎn)化為總?cè)饧谞钕僭彼?total triiodothyronine，TT3)。(2)血清TT3、TT4很大程度上依賴甲狀腺激素結(jié)合蛋白水平。甲狀腺結(jié)合球蛋白(thyroid binding globulin，TBG)、Alb等主要在肝臟合成[18]。肝衰竭時(shí)TBG、Alb合成降低，且機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下，TBG分解加速，均可導(dǎo)致甲狀腺激素結(jié)合能力下降，引起血清TT3、TT4水平降低。血液中FT3與TT3保持動(dòng)態(tài)平衡，故FT3隨之降低[7,19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)T3是影響預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素(P<0.05)，年齡、TBil、INR、Cr是獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P值均<0.05)，依據(jù)其建立的FT3相關(guān)公式在預(yù)測患者90 d預(yù)后方面具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)能力。ACLF病理生理過程中，肝細(xì)胞大量死亡刺激免疫介導(dǎo)的肝臟病理損傷，及炎癥激活后引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)綜合征，是肝衰竭致多器官衰竭的主要機(jī)制[20]。它不僅是多個(gè)臟器損傷的重要原因，也在細(xì)胞攝取T3、T4，細(xì)胞內(nèi)T4轉(zhuǎn)化T3及T3分泌等過程中，均起到抑制作用[21]。這或許是多臟器損傷與FT3降低同時(shí)存在的部分原因。

MELD評分建立于2000年，由于其客觀性、連續(xù)性、簡便性等優(yōu)點(diǎn)，是目前應(yīng)用最廣泛的評估終末期肝病預(yù)后的模型之一[22-23]。相較于MELD評分，F(xiàn)T3相關(guān)公式得分預(yù)測HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的價(jià)值顯著好于MELD評分(P<0.05)。提示FT3相關(guān)公式在預(yù)測HBV-ACLF患者90 d預(yù)后方面具有一定的預(yù)測效能。

本研究尚存在一定的局限性。本研究采用回顧性觀察研究方法，納入觀察病例數(shù)量較少。今后可采用前瞻性研究方法，并進(jìn)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，以進(jìn)一步探索FT3與HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度的關(guān)系。

綜上分析，F(xiàn)T3是HBV-ACLF患者90 d預(yù)后的獨(dú)立影響因素，其與年齡、TBil、INR、Cr聯(lián)合建立的FT3相關(guān)預(yù)測模型對患者90 d預(yù)后評估具有較好的預(yù)測價(jià)值。

利益沖突聲明：本研究不存在研究者、倫理委員會成員、 受試者監(jiān)護(hù)人以及與公開研究成果有關(guān)的利益沖突。

作者貢獻(xiàn)申明：張劍負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，收集數(shù)據(jù)，資料分析，撰寫論文；陳煜參與修改論文；段鐘平負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。