任 姍， 鄭素軍

首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院 肝病中心一科， 北京 100069

HBV感染目前無法完全根治，強效、安全的核苷(酸)類似物[nucleos(t)ide analog，NUC]長期治療可通過顯著抑制病毒復制，減少肝硬化及相關并發(fā)癥和肝細胞癌(HCC)的發(fā)生，但長期治療有利有弊。由于NUC抑制病毒作用強、口服方便、耐受性好、不良反應少且輕微等優(yōu)點，臨床應用普遍。但NUC不能完全清除肝細胞內(nèi)共價閉合環(huán)狀DNA(cccDNA)，難以獲得HBsAg清除，HBsAg年轉(zhuǎn)陰率僅為0.15%～0.33%。停用NUC導致病毒學復發(fā)和轉(zhuǎn)氨酶升高，繼而增加了肝功能失代償、纖維化進展、HCC或肝病相關死亡的發(fā)生風險。亞太肝病學會(APASL)NUC停藥指導意見提出了慢性乙型肝炎(CHB)患者的NUC停藥標準和后續(xù)隨訪策略，以使停藥后獲得更好的預后。

1 CHB患者停用NUC的臨床標準

表1比較APASL、歐洲肝病學會(EASL)和美國肝病學會(AASLD)三大指南建議的NUC治療時間。對于無肝硬化的患者，三篇指南均表明，當HBeAg陽性的CHB患者實現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)化和HBV DNA完全檢測不到后至少12個月時，可以停止NUC鞏固治療。這些指南之間的主要差異在于HBeAg陰性的CHB患者停用NUC的時間：APASL指南要求在間隔6個月、連續(xù)3次檢測不到血清HBV DNA的情況下，治療≥2年后可停用NUC；EASL指南建議血清HBV DNA檢測不到≥3年可考慮停藥；AASLD指南則無明確的停藥時間建議，以HBsAg清除為治療終點。對肝硬化患者而言，僅APASL指南提出了代償期肝硬化這一特定人群的停藥標準，建議通過密切的隨訪可以考慮停藥，而其他指南均提出了無限期治療。產(chǎn)生上述分歧的原因是不同疾病狀態(tài)和患者特征導致疾病復雜性不同，進而導致各大指南無法統(tǒng)一。在臨床實踐中應當結(jié)合患者自身情況進行個體化處理。

2 NUC治療有限療程的優(yōu)勢

2.1 耐藥性及長期治療的安全性 目前各個指南均推薦強效低耐藥的NUC，包括恩替卡韋 (ETV)、富馬酸替諾福韋二吡呋酯(TDF)和富馬酸丙酚替諾福韋(TAF)，作為一線抗病毒治療藥物，以此減少耐藥的發(fā)生，但是以下耐藥株的出現(xiàn)可能會增加肝癌發(fā)生風險：rtA181T/sW172*和rtM204I/sW196*。

NUC的腎毒性罕見，但可能發(fā)生在合并高血壓、慢性腎臟病或糖尿病的高?；颊咧?。TDF還可能引起骨密度降低和低磷血癥，EASL指南建議在高風險人群中將ETV及TAF作為首選。但NUC治療超過10年的安全性仍未知。

2.2 依從性、長期治療意愿、經(jīng)濟成本 患者的依從性、長期治療意愿、經(jīng)濟成本與長期治療期間的不良結(jié)局相關。多項臨床研究提示，隨著治療時間的延長，患者的依從性顯著下降。長期治療意愿低或?qū)λ幬锝?jīng)濟成本承擔能力低的患者，在長期治療期間可能發(fā)生自行停藥或失訪。

2.3 NUC停藥后的持久性與安全性 依據(jù)APASL指南，病毒學復發(fā)(VR)定義為HBV DNA從低于檢測下限到>2000 IU/mL；而臨床復發(fā)(CR)定義為伴隨著VR的出現(xiàn)，ALT高于2倍正常值上限(upper limit of normal，ULN)。在此基礎上，一項最新的系統(tǒng)回顧納入25項研究，總計1716例患者停止NUC治療后隨訪1年，結(jié)果顯示病毒學應答率僅為51.4%，而持久的生化學累積應答率僅為65.4%。值得注意的是，從安全性角度而言，停止NUC的主要問題是HCC或肝功能失代償?shù)娘L險。我國臺灣的獨立隊列研究顯示，NUC停藥組和長期治療組的肝硬化患者HCC累積發(fā)生率相當，即使根據(jù)治療前特征進行傾向性評分匹配后亦是如此。

表1 三大指南對于CHB患者接受NUC治療的停藥標準

2.4 停用NUC后增加HBsAg轉(zhuǎn)陰率 對于HBsAg水平相對較低(尤其是<100 U/mL)的HBeAg陰性患者，停用NUC可能是誘導停止治療后HBsAg消失的無限期治療的替代方案。研究顯示，在NUC停藥后持續(xù)應答的患者中，HBsAg降低/轉(zhuǎn)陰最多，在復發(fā)但未再治療的患者中HBsAg降低/轉(zhuǎn)陰較少，在復發(fā)并再治療的患者中HBsAg降低/轉(zhuǎn)陰最少。這種現(xiàn)象可能是由于抗病毒治療長期抑制病毒使T淋巴細胞功能恢復，可能導致有效的HBV特異性T淋巴細胞和自然殺傷細胞應答，以應對病毒抗原血癥再發(fā)。因此，研究對復發(fā)患者再治療的最佳時機/策略非常重要，這樣才能既不影響病毒的免疫清除，又能確?；颊叩陌踩?。

3 NUC長期治療的推薦意見

3.1 NUC長期治療的優(yōu)勢 病毒復制是肝損傷和疾病進展的主要驅(qū)動因素，當獲得對HBV復制的長期抑制時，疾病進展和肝功能失代償?shù)娘L險就會降低。長期NUC治療可以改善肝臟組織學(壞死和纖維化)，甚至可能逆轉(zhuǎn)已存在的肝纖維化或肝硬化，預防或延緩疾病進展，提高HBV相關肝病患者(包括肝硬化﹑失代償期肝病以及慢加急性肝衰竭)的生存率。研究顯示，長期NUC治療可通過持續(xù)抑制HBV DNA恢復HBV特異性T淋巴細胞功能，使得cccDNA以及HBsAg顯著下降。因此在長期NUC治療的基礎上序貫/聯(lián)合聚乙二醇干擾素α(PEG-IFNα)可持續(xù)抑制HBV DNA，恢復患者細胞免疫功能從而獲得HBsAg清除。

3.2 停止NUC治療的風險 許多研究試圖探索HBeAg陽性/陰性CHB患者停止NUC治療的最佳時機及安全性。一項單中心隊列研究納入132例接受NUC治療的HBeAg陽性CHB患者，42例受試者中，有9例(21%)在HBeAg血清轉(zhuǎn)換后至少6個月的鞏固治療后停止了NUC治療，只有2例患者在停藥后有持久的病毒學及血清學應答，這表明在大多數(shù)CHB患者中，NUC誘導HBeAg血清學轉(zhuǎn)化是暫時的，無論是否發(fā)生HBeAg血清學轉(zhuǎn)化，長期NUC鞏固治療似乎是必要的。比利時的一項隊列研究顯示，62例HBeAg陽性CHB患者在NUC治療獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)化后，鞏固6個月以上停止NUC治療，其中有30例出現(xiàn)復發(fā)，停止NUC治療導致2例患者因肝臟相關疾病死亡。一項我國香港的研究顯示184例患者接受ETV治療3年，停藥1年的病毒學復發(fā)率為91.4%，其中71.8%發(fā)生在第24周，治療前HBeAg陽性的患者獲得HBeAg轉(zhuǎn)換后停藥復發(fā)率顯著低于治療前HBeAg陰性患者的病毒學復發(fā)率。一項對342例我國臺灣患者的研究表明，停用TDF的患者比停用ETV的患者病毒學和臨床復發(fā)率顯著升高，并且TDF治療組臨床復發(fā)往往更為嚴重。一項研究計算出TDF治療與鞏固治療的最佳持續(xù)時間分別為144周和108周。

3.3 聯(lián)合干擾素的治療策略有助于NUC安全停藥 一項對252例ETV治療患者的回顧性研究表明，在HBeAg陽性患者中，HBV復發(fā)的風險隨著年齡≥40歲和治療結(jié)束(EOT)HBsAg水平≥1000 IU/mL的增加而增加。在HBeAg陰性患者中，同時滿足年齡<55歲和EOT時HBsAg水平<150 IU/mL，其VR顯著下降，這可能是指導HBeAg陰性患者停止NUC治療的替代指標。薈萃分析表明，當EOT的HBsAg<100 IU/mL時，無論初始HBeAg狀態(tài)如何，停藥12個月的VR在9.1%～19.6%，而且HBeAg陰性患者停藥后39個月的HBsAg清除率為21.1%～58.8%。因此，APASL NUC停藥指導意見提出了選擇合適的患者實施從NUC轉(zhuǎn)換為或在NUC基礎上加用PEG-IFNα治療來持續(xù)降低HBsAg滴度的策略，逐步達到HBsAg消失的“功能性治愈”，以實現(xiàn)NUC安全停藥。對于HBsAg<3000 IU/mL的NUC治療患者，加用PEG-IFNα治療可提高HBsAg轉(zhuǎn)陰率，并允許更多患者停止NUC治療。對于HBsAg水平相對較低(尤其是<100 IU/mL)的HBeAg陰性患者，停用NUC可能是誘導停止治療后HBsAg消失的無限期治療的替代方案。對于HBsAg≥3000 IU/mL的患者，繼續(xù)NUC治療可能是更好的選擇。對于符合NUC停藥標準的患者，NUC停藥后仍有較高的概率出現(xiàn)VR或臨床復發(fā)。

4 預測病毒學和生化學復發(fā)臨床指標

復發(fā)預測指標是對停藥標準的重要補充，可避免雖符合NUC停藥標準但仍有較高復發(fā)風險的患者停藥。較長的持續(xù)治療時間，尤其是較長的鞏固期將降低復發(fā)風險。最佳鞏固治療時間仍不確定，不同指南為1～3年。此外，TDF停藥后的復發(fā)時間顯著早于ETV停藥后患者。基線血清HBV DNA<2×105IU/mL可預測NUC停藥后的持續(xù)應答。從開始治療到血清HBV DNA檢測不到的持續(xù)時間短于12周，預示著HBsAg血清清除。NUC停藥后1個月，血清HBV DNA載量的快速出現(xiàn)可作為未來VR或CR的快速預測因子。

APASL NUC停藥指導意見還列舉了其他的預測標志物。有新的數(shù)據(jù)表明，在停止治療時較低的乙型肝炎核心相關抗原(HBcrAg)、HBV RNA水平與疾病復發(fā)顯著減少相關，而抗-HBc<100 U/mL有較高的復發(fā)風險。

4.1 HBcrAg 有研究探索了EOT時HBcrAg是否與不同臨床結(jié)局相關。有研究表明，較高的HBcrAg水平與臨床復發(fā)風險增加相關，每增加1 log U/mL時風險比(HR)增加1.48(95%CI：1.20～1.83)(P<0.000 1)。然而，來自中國香港的數(shù)據(jù)顯示，在114例EOT時HBsAg水平<200 IU/mL的ETV治療患者中，EOT時HBcrAg水平與病毒學復發(fā)無關?？傊?，HBcrAg能否作為確定NUC停藥的良好指標仍不確定，尤其是它如何補充HBsAg來預測臨床或病毒復發(fā)的，需要進一步研究。

4.2 HBV RNA 血清HBV RNA是HBV復制的另一種潛在標志物，即使在NUC治療后也可檢測到。有學者收集了33例接受不同NUC方案的CHB患者，發(fā)現(xiàn)在EOT時可檢測到HBV RNA的21例(63.6%)患者的病毒學復發(fā)風險更高。另有研究顯示，治療5年后，納入的23例患者中僅17%可檢測到HBV RNA。EOT時可檢測到HBV RNA的所有患者均發(fā)生重度肝炎復發(fā)。最近的一項研究顯示，HBV RNA水平與病毒學復發(fā)呈正相關，在EOT時HBsAg<200 IU/mL的114例ETV治療患者中，與HBV RNA低水平的患者相比，HBV RNA≥44.6 U/mL與病毒學復發(fā)風險增加相關，HR為2.96(95%CI：1.78～4.93)。

4.3 抗-HBc 較低的抗-HBc水平(<100 U/mL)與較高的臨床復發(fā)風險可能相關。有研究入組了82例接受ETV治療的患者，3例患者的抗-HBc<100 U/mL，3例患者在停用NUC后均迅速出現(xiàn)臨床復發(fā)。有研究入組了100例接受不同NUC治療方案的患者，在13例抗-HBc<100 U/mL的患者中，隨訪4年后臨床復發(fā)達到85%。然而，一項前瞻性隊列研究入組了100例接受ETV或TDF治療的患者，其數(shù)據(jù)不支持這種相關性。由于結(jié)果相互矛盾，需要更多的數(shù)據(jù)來證實抗-HBc在指導NUC停藥中的臨床作用。

5 CHB患者停用NUC后應密切隨訪

停藥后規(guī)范隨訪對于減少疾病復發(fā)時肝衰竭的發(fā)生非常重要。隨訪是否有效取決于檢測HBV DNA和肝功能的頻率。APASL NUC停藥指導意見建議：對于已停藥的HBeAg陽性和HBeAg陰性患者，至少在12個月之內(nèi)，應每1～3個月檢測1次。達到HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的患者停用NUC后，病毒學和生化學復發(fā)的概率低于HBeAg陰性患者。因此，此類患者停藥后的隨訪可相對寬松。同時應每3～6個月復查HBeAg，因有數(shù)據(jù)提示部分患者可從抗-HBe陽性逆轉(zhuǎn)為HBeAg陽性。治療前HBeAg陰性患者在停藥后應密切隨訪。由于停用NUC(ETV除外)后前3個月內(nèi)復發(fā)率較高，因此，建議在停藥最初3個月內(nèi)每個月復查ALT和HBV DNA，此后至少每3個月復查1次直到1年。鑒于ETV治療患者停藥后復發(fā)較晚，可在ETV停藥6個月之后開始強化隨訪。隨訪的目的在于早期發(fā)現(xiàn)生化學復發(fā)或臨床復發(fā)，重新開始治療以預防肝功能失代償或肝衰竭。

最后，CHB患者停用NUC其實是一個包括停藥前評估、實施停藥、預測復發(fā)、停藥后隨訪和停藥后再治療等多個階段的動態(tài)綜合診療過程。目前各CHB防治指南所推薦的停藥標準仍存在一定的局限性。對于有高復發(fā)風險的患者，仍然需要延長鞏固療程或者長期服藥，以避免出現(xiàn)停藥后復發(fā)，導致肝病進展、暴發(fā)性肝衰竭甚至死亡。未來，在確定CHB患者能否停用NUC的臨床標準、停藥策略、預測病毒學和生化學復發(fā)的臨床指標、隨訪策略、再治療的標準等均需要進一步的研究，以更好地完善NUC停藥指導意見。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：任姍負責翻譯；鄭素軍負責審校。