鐘洪濤

南陽醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院急診科 (河南 南陽 473000)

有機磷農(nóng)藥屬于有機磷酸脂或硫代磷酸酯類化合物，主要包括甲胺磷、敵敵畏、甲基對硫磷、3911等一些高度或劇毒藥物[1]。目前有機磷農(nóng)藥廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，是一種主要的殺蟲劑，但是對人畜均有毒性。在藥品生產(chǎn)中，由于包裝、工作人員手套破損或者操作不當(dāng)均會導(dǎo)致人體中毒，在生活中，主要是因為誤食、自服還有意外接觸途徑導(dǎo)致人體中毒。有機磷農(nóng)藥化合物會抑制血清乙酰膽堿酯酶(acetyl cholinesterase，ACHE)活性，導(dǎo)致乙酰膽堿酯在神經(jīng)突觸處大量積累，從而引發(fā)急性有機磷中毒。急性有機磷中毒是農(nóng)藥中毒中最常見的一種。

急性有機磷中毒是急診科和內(nèi)科常見的危重急癥，占急診科中毒的49.1%，居急性中毒之首[2]。急性有機磷中毒一旦發(fā)生，病情急促兇險，毒物吸收后6～12h在血液中濃度達到最高，會經(jīng)過血液循環(huán)迅速分布于全身各臟器[3]。急性有機磷中毒臨床癥狀為多汗、惡心、口吐白沫、心率減慢、氣管痙攣，嚴重者會出現(xiàn)昏迷、呼吸肌麻痹、腦神經(jīng)支配肌癱瘓、呼吸衰竭發(fā)生死亡[4-5]。如何在患者出現(xiàn)急性有機磷中毒后選擇合適方案進行及時有效地搶救，來降低急性有機磷中毒患者死亡率一直是急診科醫(yī)務(wù)人員重點關(guān)注的問題。常規(guī)急性有機磷中毒治療方法均為解毒和脫水治療，雖有一定療效但急性有機磷中毒致死率未見明顯降低[6]。對于嚴重急性有機磷中毒患者，常采用靜脈推注氯解磷定進行治療。厚樸排氣合劑具有理氣疏肝，合胃健脾的功效，對急性中毒患者有顯著療效[7]。但臨床上關(guān)于厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定治療急性有機磷中毒患者相關(guān)報道較為少見，基于此，對急性有機磷中毒患者進行厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定治療，并分析其對患者肝功能及氧化應(yīng)激水平的影響，旨在為今后找到一種有效治療急性有機磷中毒患者的臨床策略提供一定思路與證據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月在我院急診科搶救的60例急性有機磷中毒患者作為研究對象。采用隨機分組法將患者分為對照組和聯(lián)合組各30例。

納入標(biāo)準：患者均符合《實用內(nèi)科學(xué)》中急性有機磷中毒標(biāo)準[8]；患者格拉斯哥昏迷指數(shù)[9](glasgow-pitts-burgh，GCS)積分<8分；經(jīng)測定患者血清中膽堿酯酶活性減少70%以上；無影響腸道蠕動等疾病者。排除標(biāo)準：患者存在嚴重認知障礙；患有糖尿病、心腦血管、高血壓等嚴重原發(fā)性疾病者；患有嚴重肝、腎、肺功能障礙疾病者；既往存在對本研究藥物過敏史者。

對照組：男性19例，女性11例；年齡32～46歲，平均年齡(39.21±4.24)歲；發(fā)病到入院搶救時間0.4～7h，平均時間(4.34±2.01)h；有機磷酸農(nóng)藥類型：敵敵畏11例，甲胺磷9例，樂果9例，敵白蟲1例；中毒途徑：口服22例，誤食8例。聯(lián)合組：男性15例，女性15例；年齡31～47歲，平均年齡(36.44±3.98)歲；發(fā)病到入院搶救時間0.5～8h，平均時間(4.87±2.24)h；有機磷酸農(nóng)藥類型：敵敵畏12例，甲胺磷11例，樂果7例，敵白蟲0例；中毒途徑：口服16例，誤食14例。兩組患者性別、年齡、發(fā)病到入院搶救時間、農(nóng)藥類型及中毒途徑等一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果具有可比性。

1.2 方法在兩組患者入院后，立即給予生理鹽水或溫清水進行插管洗胃，直到患者洗胃液排出后無明顯農(nóng)藥味。給患者服用硫酸鎂進行導(dǎo)泄。在患者確定為重度急性有機磷中毒后，需要用西藥解毒特效劑“阿托品”(生產(chǎn)公司：華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司；規(guī)格：0.5mg/支；國藥準字：H11020766)進行靜脈推注，推注速度：10mg/15min，每30min推注一次，當(dāng)患者出現(xiàn)阿托品化后進行減量，并維持治療。對照組在入院搶救48h內(nèi)給予膽堿酯酶復(fù)能劑-氯解磷定(生產(chǎn)公司：北京華素制藥股份有限公司；規(guī)格：0.5g/支；國藥準字：H11022018)，1g氯解磷定＋500mL葡萄糖注射液(5%)稀釋后靜脈滴注，1次/天。聯(lián)合組在對照組基礎(chǔ)之上給予厚樸排氣合劑進行治療，口服厚樸排氣合劑(瑞陽制藥有限公司，Z20050563)為患者進行第一次導(dǎo)泄之后，服用前盡量溫?zé)?，服用劑?0mL/次，過10h再次服用，一共服用兩次。

1.3 觀察指標(biāo)(1)統(tǒng)計對比兩組患者機械通氣時間、排除黑便時間和住院時間；(2)采用Biobase全自動生化分析儀(山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司)測定患者治療前及治療8d后血清中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、總膽紅素(total bilirubin，TBil)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase，AST)水平，兩組患者均進行空腹靜脈采血，劑量約3mL左右，分離離心獲得血清；(3)采用亞硝酸還原法對患者治療前及治療8d后血清中過丙二醛(malondialdehyde，MDA)、人過氧化脂質(zhì)(liPid peroxide，LPO)及超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)水平進行測定；采血方法與(2)中一致；(4)統(tǒng)計兩組患者治療期間不良反應(yīng)(嘔吐、眩暈、呼吸麻痹)總發(fā)生率[10]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析?；颊吣挲g、發(fā)病到醫(yī)院搶救時間、機械通氣時間、昏迷時間、住院時間、ALT、TBil、AST、MDA、LPO、SOD水平均采用(±s)表示，比較采用t檢驗；患者性別、中毒農(nóng)藥類型、中毒途徑、不良反應(yīng)總發(fā)生率采用例和百分比率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效對比聯(lián)合組患者機械通氣時間、排出黑便時間及住院時間均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者機械通氣時間、昏迷時間和住院時間對比

2.2 兩組患者肝功能比較治療前，兩組患者血清中ALT、TBiL及AST水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者ALT、TBiL及AST水平與治療前相比均降低，差異顯著(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組患者ALT、TBiL及AST水平均低于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后肝功能相關(guān)指標(biāo)水平變化

2.3 兩組患者氧化應(yīng)激水平比較治療前，兩組患者血清中MDA、LPO及SOD水平比較無明顯差異(P>0.05)；治療后，兩組患者MDA、LPO水平均低于治療前，且SOD水平均高于治療前，差異顯著(P<0.05)；治療后，聯(lián)合組MDA、LPO水平均低于對照組，且SOD水平高于對照組，差異顯著(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者氧化應(yīng)激相關(guān)指標(biāo)水平變化

2.4 兩組患者不良反應(yīng)對比治療期間，兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

在臨床中最常見的急重癥之一就是有機磷中毒，較多并發(fā)癥、病情發(fā)展快及病情危急是其最主要特征[11]。該類化合物在機體膽堿能系統(tǒng)中募集大量的乙酰膽堿，讓患者出現(xiàn)中毒癥狀，隨著中毒時間和劑量的增加，會導(dǎo)致胃腸道所吸收的毒性物質(zhì)水平升高，產(chǎn)生嚴重后果[12]。若急性有機磷中毒得不到及時搶救，患者機體中多個系統(tǒng)將會受到嚴重影響，最終導(dǎo)致患者因循環(huán)衰竭和呼吸困難而死亡，所以急性有機磷中毒具有較高病死率[13]。在臨床上，對這類患者主要采取盡早清除體內(nèi)毒物的措施，即便這樣，患者機體還是會不可避免吸收一部分毒物，這些毒物會對患者臟器造成損傷。研究發(fā)現(xiàn)人體通過呼吸道及胃腸道對有機磷進行吸收后，有機磷可以通過與蛋白相結(jié)合方式分布于全身各個臟器中，在肝臟中濃度含量最高，所以肝功能恢復(fù)狀態(tài)是有機磷中毒患者提高預(yù)后的關(guān)鍵。

中毒在中醫(yī)辨證論被認為是邪毒入侵，讓人體陰陽及臟腑受到損傷，病位在于胃腸和經(jīng)絡(luò)。厚樸排氣合劑由木香和厚樸三物組成，具有理氣疏肝，合胃健脾的功效。氯解磷定可以與去除膽堿酶磷酸化基團，讓膽堿酶活性恢復(fù)，以此發(fā)揮解毒功能，讓患者中毒癥狀減輕。

本研究結(jié)果顯示，在經(jīng)過厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定治療，患者機械通氣時間、排出黑便時間及住院時間明顯縮短，此研究結(jié)果與郭文平等[14]研究結(jié)果類似，說明厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定對患者有機磷中毒后身體恢復(fù)更加有利，在患者促醒，機械通氣使用時間等方面更具有獲益趨勢。其原因可能是；厚樸排氣合劑起到了改善胃腸道氣機作用，因為厚樸排氣合劑中姜厚樸成分可以松弛肌肉，木香可以促進胃腸道排氣。厚樸排氣合劑的使用讓患者小腸推進率增加，增強了結(jié)腸和大腸的蠕動性，讓患者腸道排氣和排便更加順暢，故患者器械排氣使用時間縮短，其他具體機制還需更多臨床研究去證明。與有機磷代謝最主要的器官就是肝臟，當(dāng)患者出現(xiàn)急性有機磷中毒后，必定會造成機體肝損傷，患者血清中ALT、TBiL、AST水平會隨著中毒程度加深而上升，其水平與肝損傷呈正相關(guān)[15]。在本研究中聯(lián)合組ALT、TBiL及AST水平在治療后均低于對照組，說明經(jīng)過厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定治療有助于患者肝功能恢復(fù)，其原因可能是厚樸排氣具有明顯導(dǎo)泄功能，加快了患者腸道內(nèi)毒物的排出速度，有效防止了機體二次吸收毒物后對肝部的損傷。有機磷還會引發(fā)患者機體產(chǎn)生大量氧自由基，讓患者機體氧化平衡受到破壞，進一步加重患者中毒癥狀。組織細胞受氧自由基損傷嚴重程度可通過MDA及LPO水平直接反映，其水平越高組織受損越嚴重[16]。SOD是一種有效清除氧自由基的酶，對受損細胞起到修復(fù)作用[17]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組患者血清中MDA及LPO在治療后明顯降低，而SOD含量明顯上升，說明厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定可以有效降低患者在有機磷中毒后機體氧化應(yīng)激反應(yīng)的水平，其原因可能與厚樸排氣合劑加快了機體中有機磷的排出，氯解磷定促進了CHE活性恢復(fù)。最后，對兩組患者治療過程中不良反應(yīng)總發(fā)生率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定并沒有增加患者不良反應(yīng)。

綜上所述，厚樸排氣合劑聯(lián)合氯解磷定治療可以明顯提高急性有機磷中毒患者療效，讓患者機械通氣時間、昏迷時間及住院時間明顯縮短，降低ALT、TBiL、AST、MDA、LPO水平并增加SOD水平，促進肝功能恢復(fù)，穩(wěn)定患者機體氧化應(yīng)激水平，且不會增加機體不良反應(yīng)。