霍靈恩 張明劍 張銀鴿 徐曉波

河南省許昌市中心醫(yī)院CCU (河南 許昌 451000)

慢性心力衰竭是由多種因素引起心臟結(jié)構(gòu)、功能發(fā)生變化，導(dǎo)致心室收縮和(或)舒張功能異常的綜合征[1]。可出現(xiàn)系列復(fù)雜的心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，繼而引起呼吸系統(tǒng)和外周循環(huán)系統(tǒng)供血不足引發(fā)全身反應(yīng)，是引起患者死亡的主要因素[2]。近年來(lái)，慢性心力衰竭發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，已成為社會(huì)健康領(lǐng)域主要問(wèn)題[3]。既往研究表明，因慢性心衰可導(dǎo)致心肌肥厚、心肌重塑，但相應(yīng)的心肌數(shù)量尚未增加導(dǎo)致心肌順應(yīng)性下降，機(jī)體的交感神經(jīng)系統(tǒng)受刺激后促使腎素、血管緊張素水平增加以緩解心臟前負(fù)荷[4]?！吨袊?guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]表示，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑)是治療慢性心力衰竭“金三角”。美托洛爾緩釋片屬于β受體阻滯劑，可激發(fā)心室肌細(xì)胞興奮性，補(bǔ)充缺血區(qū)心肌細(xì)胞血液供應(yīng)，降低其耗氧量。螺內(nèi)酯片為醛固酮拮抗劑之一，具有保鉀、保鎂、利尿及抑制心肌纖維化的作用。鹽酸貝那普利片能夠阻礙血管緊張素轉(zhuǎn)換酶，達(dá)到擴(kuò)張血管的目的。但對(duì)于這三種藥物聯(lián)合治療慢性心力衰竭鮮有報(bào)道。因此本研究重點(diǎn)探討美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭的臨床療效及對(duì)心功能等的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年4月至2019年7月我院心血管內(nèi)科收治的慢性心力衰竭患者62例。根據(jù)治療方法不同分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例，男18例，女12例，年齡45～67歲，平均年齡(53.79±6.42)歲，病程3～8年，平均病程(5.99±1.19)年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)21例，Ⅲ級(jí)4例。對(duì)照組32例，男19例，女13例，年齡45～67歲，平均年齡(54.12±6.34)歲，病程3～8年，平均病程(6.07±1.21)年；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)5例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患者性別、年齡、病程及心功能分級(jí)等基礎(chǔ)資料具有同質(zhì)性，無(wú)顯著差異(P>0.05)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；入組前未接受影響本研究指標(biāo)水平治療者；對(duì)本研究用藥無(wú)禁忌證者；患者家屬簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤及(或)伴全身感染者；存在肝、腎、脾嚴(yán)重功能障礙者；存在血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 方法對(duì)照組采用常規(guī)治療：給予擴(kuò)張血管、利尿及地高辛片(上海信誼藥廠有限公司，0.25mg/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020678)口服，1次0.25mg，1天1次，治療6個(gè)月。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療：琥珀酸美托洛爾緩釋片(阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150044)47.5mg/片，口服，1次47.5mg，1天1次；加螺內(nèi)酯片(南京瑞年百思特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20163054，20mg/片)，口服，1次20mg，1天2次；加鹽酸貝那普利片(上海新亞藥業(yè)閔行有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20044840，10mg/片)，口服，1次5mg，1天1次；治療6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)(1)療效評(píng)估：根據(jù)《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[5]判定：顯效：治療后心功能分級(jí)至少下降1級(jí)，且相關(guān)指標(biāo)明顯改善接近正常值水平，體征恢復(fù)良好；有效：心功能改善1級(jí)，心衰癥狀和體征有所改善，但仍需密切關(guān)注；無(wú)效：治療后心功能未改善或惡化。總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)心功能指標(biāo)檢測(cè)：治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(陜西凱思特科技有限公司，DW-T5)檢測(cè)每搏輸出量(stroke volume，SV)、心排血量(cardiac output，CO)、舒張末室間隔厚度、左室后壁厚度、舒張末左室內(nèi)徑、每分心輸出量，計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)。LVMI(g/m2)=LVM/BSA(體表面積)，LVM(g)=0.8×10.4[(舒張末室間隔厚度+左室后壁厚度+舒張末左室內(nèi)徑)3-舒張末左室內(nèi)徑3]+0.6；CI(L/min/m2)=[心率(次/min)×每搏指數(shù)(mL/m2)]/1000；LVEF(%)=(舒張末左室容量-收縮末左室容量)/舒張末左室容量×100%。(3)炎癥指標(biāo)檢測(cè)：治療前后采集患者3mL空腹靜脈血，送至檢驗(yàn)科，取血清。采用放射免疫分析法檢測(cè)腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)水平，嚴(yán)格按照試劑盒[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]說(shuō)明書(shū)進(jìn)行；采用ELISA法檢測(cè)C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，嚴(yán)格按照試劑盒[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司]說(shuō)明書(shū)操作。(4)觀察兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。心功能指標(biāo)、炎癥指標(biāo)以(±s)的形式表示，采用t檢驗(yàn)；臨床療效和并發(fā)癥為計(jì)數(shù)資料，以[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較與對(duì)照組總有效率(68.75%)比較，觀察組總有效率(93.33%)較高，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者心功能指標(biāo)比較治療前，兩組LVMI、CI、SV、LVEF、CO比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組LVMI降低(P<0.05)，CI、SV、LVEF、CO升高(P<0.05)；觀察組LVMI低于對(duì)照組(P<0.05)，CI、SV、LVEF、CO高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

表2 兩組患者心功能指標(biāo)比較(±s)

注：a表示組內(nèi)治療后與治療前比較，差異具體統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；b表示治療后與對(duì)照組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。下同。

組別 LVMI(g/m2) CI(min/m2) SV(mL) LVEF(%) CO(L/min)觀察組(n=30) 治療前 109.93±11.44 3.25±0.62 52.89±4.22 36.59±5.28 3.62±0.76治療后 90.42±8.61a,b 5.44±1.19a,b 79.43±5.30a,b 62.89±6.34a,b 4.79±0.97a,b對(duì)照組(n=32) 治療前 108.64±11.79 3.36±0.57 52.73±4.36 36.39±5.41 3.57±0.70治療后 98.75±7.46a 4.63±1.36a 67.64±4.98a 49.96±5.42a 4.06±0.74a

2.3 兩組炎癥指標(biāo)比較治療前，兩組BNP、CRP水平比較無(wú)顯著差異(P>0.05)；治療后，兩組BNP、CRP水平均降低(P<0.05)；觀察組BNP、CRP水平低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組炎癥指標(biāo)比較(±s)

組別 BNP(pg/mL) CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組(n=30) 4556.31±69.43 862.74±37.72a 26.72±3.81 10.45±2.69a對(duì)照組(n=32) 4573.99±73.62 1273.69±49.43a 25.95±3.70 16.92±2.98a t 0.971 1273.69 0.807 8.953 P 0.335 <0.001 0.422 <0.001

2.4 兩組并發(fā)癥比較兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討 論

慢性心力衰竭若不能及時(shí)治療會(huì)影響患者生存質(zhì)量，心衰治療的常見(jiàn)藥物中已明確患者受益的藥物有ACE抑制劑、螺內(nèi)酯(嚴(yán)重心衰)、Digoxin及血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑等，因洋地黃類(lèi)藥物(地高辛、西地蘭)具有強(qiáng)心作用也可用于臨床治療中[6-7]。但給藥安全性方面不甚理想且存在個(gè)體差異性，無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)生及患者需求[8]，還需結(jié)合患者具體情況選擇適宜的藥物聯(lián)合治療。

美托洛爾緩釋片作為β受體阻滯劑，可有效控制心率、心肌氧代謝、心肌消耗量，緩解心臟舒張功能[9]。螺內(nèi)酯主要通過(guò)阻礙醛固酮活性改善心室重構(gòu)，促進(jìn)受損血管內(nèi)皮功能恢復(fù)，增加CO合成，加速血流。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑主要作用于血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性。鹽酸貝那普利片是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑代表藥物，能夠降低血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，減輕血管阻力，促進(jìn)心排量，進(jìn)而改善心功能。有研究提出，β受體阻滯劑、醛固酮拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑聯(lián)合可有效緩解慢性心力衰竭患者臨床癥狀，阻礙心臟功能神經(jīng)系統(tǒng)分泌[9-10]。本研究結(jié)果顯示，在藥物聯(lián)合干預(yù)六個(gè)月后，觀察組心功能整體改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，總有效率為93.33%，提示酸美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭療效顯著，與上述研究結(jié)果一致。相關(guān)研究表明，腎上腺素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活會(huì)增加心肌損傷因子釋放，造成心肌慢性重構(gòu)和心室功能異常，出現(xiàn)慢性心力衰竭，因此治療原則為抑制神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)內(nèi)分泌[11-12]。有研究表示，螺內(nèi)酯可改善慢性心力衰竭患者心臟自主神經(jīng)功能，發(fā)揮保護(hù)心臟作用[13]。另有研究表示，美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療中老年冠心病并心衰患者可延緩心肌重構(gòu)，改善心功能異常[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組心功能指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，可能與美托洛爾緩釋片可抑制交感神經(jīng)興奮性，減輕血管阻力及心臟負(fù)荷，降低心肌過(guò)度氧化及細(xì)胞增生，保護(hù)心肌細(xì)胞；螺內(nèi)酯片可控制神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)分泌，保鉀利尿，抑制心肌損傷因子釋放，保護(hù)心臟有關(guān)。

BNP具有擴(kuò)張血管、利鈉、利尿、阻礙醛固酮分泌及交感神經(jīng)興奮性作用，與心鈉素相似。有研究表示，BNP水平升高表示機(jī)體水鹽代謝異常，在低鈉血癥發(fā)病過(guò)程中扮演重要角色[15]；CRP是由肝臟合成，參與免疫應(yīng)答機(jī)制因神經(jīng)內(nèi)分泌在慢性心衰的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中過(guò)度激活導(dǎo)致心臟代償，同時(shí)循環(huán)系統(tǒng)中多種細(xì)胞炎性因子，如CRP激活凝血系統(tǒng)和補(bǔ)體系統(tǒng)，是導(dǎo)致冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并參與慢性心衰的發(fā)病。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組BNP、CRP水平低于對(duì)照組。提示美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭可顯著減輕心臟功能損傷，緩解炎癥反應(yīng)，抑制心室重構(gòu)。本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較無(wú)顯著差異，說(shuō)明三種藥物聯(lián)用不會(huì)增加慢性心力衰竭患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，美托洛爾緩釋片、螺內(nèi)酯片及鹽酸貝那普利片聯(lián)合治療慢性心力衰竭患者療效較好，可有效改善心功能，降低炎性反應(yīng)，且未新增不良反應(yīng)。