王子元， 梁映霞， 盧克良

濰坊醫(yī)學(xué)院 麻醉學(xué)院，山東 濰坊 261053

阿芬太尼是新型阿片類μ受體激動劑，靜脈注射后30.0 s起效，1.4 min即可達(dá)峰值血藥濃度。有研究證實(shí)，外周神經(jīng)細(xì)胞存在阿片類受體[1]，阿片類藥物與其接觸起效快且鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)。羅哌卡因目前被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，其具有毒性低、與蛋白質(zhì)親和力高、神經(jīng)阻滯時間較長[2]、低濃度時會有運(yùn)動分離現(xiàn)象[3]等特點(diǎn)。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下阿芬太尼復(fù)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用價值。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院自2020年10月至2021年4月收治的126例上肢骨折手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：麻醉分級為Ⅰ或Ⅱ級；年齡18～55歲，體質(zhì)量45～85 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺區(qū)域感染或畸形，既往麻醉藥物過敏史，嚴(yán)重心肺功能不全，溝通障礙，手術(shù)側(cè)神經(jīng)損傷或皮膚感覺異常。將患者隨機(jī)分入A組和B組，每組各63例。A組中，男性38例，女性25例；平均年齡(42.5±7.8)歲；平均身高(169.2±7.1)cm；平均體質(zhì)量指數(shù)(24.8±3.4)kg/m2。B組中，男性37例，女性26例；平均年齡(40.4±9.5)歲；平均身高(166.7±6.5)cm；平均體質(zhì)量指數(shù)(25.8±3.0)kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者及其家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 患者術(shù)前30 min肌肉注射0.5 mg阿托品，入室后常規(guī)監(jiān)測心率、無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度、心電圖，給予鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，開放上肢靜脈。麻醉前，與患者充分溝通，取得患者配合?；颊呷フ砥脚P，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪巾后，超聲置于患側(cè)肌間溝處，調(diào)整探頭方向找到前、中斜角肌間隙，間隙間可見斜行線性排列的圓形低回聲結(jié)構(gòu)，此為神經(jīng)干，用神經(jīng)阻滯針由外側(cè)進(jìn)針，將藥物注入臂叢上、中、下干周圍，達(dá)到藥物包圍神經(jīng)的效果。A組給予0.5%羅哌卡因30 ml+生理鹽水2 ml；B組給予0.5%羅哌卡因30 ml+阿芬太尼15 μg/kg。所有患者均由同一高年資麻醉醫(yī)師操作并記錄。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組的圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)、視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評分、炎性因子[白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6和腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]水平，以及不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 B組感覺阻滯起效時間、痛覺消失時間、運(yùn)動阻滯起效時間短于A組，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間長于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 兩組VAS評分比較 B組VAS評分低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.3 兩組炎性因子水平比較 B組術(shù)后6、12 h的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組圍術(shù)期均未出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐、瘙癢、困倦、頭暈、呼吸抑制等不良反應(yīng)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

羅哌卡因?qū)儆邗０奉惥植柯樽硭?，具有感覺與運(yùn)動分離阻滯、收縮外周血管等特點(diǎn)，近年來在臨床上得到廣泛應(yīng)用，并有取代布比卡因的趨勢，但其也有起效緩慢、阻滯不全、阻滯維持時間短等不足之處[4]。多項(xiàng)研究表明，外周神經(jīng)細(xì)胞膜表面可能存在阿片類受體，阿片類藥物對外周神經(jīng)細(xì)胞表面的阿片類受體具有較強(qiáng)的抗傷害效應(yīng)[5-6]。局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥物在椎管內(nèi)麻醉中具有提高阻滯效果和延長阻滯時間的作用[7]，但其在臂叢神經(jīng)阻滯中應(yīng)用效果的研究仍然不足[8]。目前認(rèn)為，阿片類藥物作用于外周阿片類受體主要通過以下途徑：通過G蛋白偶聯(lián)受體作用于神經(jīng)細(xì)胞，增加了K+電流，降低了Na+、Ca+電流，降低疼痛感受傳入神經(jīng)末梢的興奮性，減弱痛覺動作電位傳遞；減少感覺神經(jīng)末梢所釋放的遞質(zhì)，如乙酰膽堿、P物質(zhì)、去甲腎上腺素等，使痛覺興奮動作電位傳導(dǎo)明顯受阻[9]。

阿芬太尼是一種新型阿片類藥物，脂溶性強(qiáng)，起效快，作用時間短，安全性高[10]。阿芬太尼與羅哌卡因的復(fù)合應(yīng)用，作用于神經(jīng)纖維，均可不同程度地影響鈉離子通道的通透性、活性及鈉離子的運(yùn)動，使膜電位達(dá)不到閾電位，神經(jīng)元細(xì)胞不能產(chǎn)生有效的動作電位而抑制神經(jīng)沖動傳導(dǎo)，阻止痛覺上傳，二者具有明顯的相互協(xié)同或相加作用，使羅哌卡因作用持續(xù)時間更長，鎮(zhèn)痛效果更明確，且具有明顯的感覺與運(yùn)動阻滯分離效果[11]。手術(shù)刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)可引起炎性介質(zhì)釋放，抑制炎癥反應(yīng)在治療中發(fā)揮重要作用[12]，術(shù)后全身炎癥反應(yīng)持續(xù)增加會產(chǎn)生不良影響，炎性介質(zhì)不僅不利于組織恢復(fù)，還會激活外周傷害性感受器而誘發(fā)疼痛反應(yīng)。有研究表明，IL-6和TNF-α是典型的炎性因子，與術(shù)中和術(shù)后的疼痛等應(yīng)激反應(yīng)有著重要關(guān)系[13-15]。阿芬太尼聯(lián)合羅哌卡因可更好地抑制手術(shù)刺激誘發(fā)的應(yīng)激反應(yīng)，減少炎性介質(zhì)釋放。本研究中，B組術(shù)后6、12 h的IL-6、TNF-α水平均低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

本研究不足之處在于：(1)患者對痛覺、運(yùn)動的敏感度不同，評價指標(biāo)存在主觀因素影響；(2)不同患者臂叢神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)不同，超聲下成像也會不同，這可能會對麻醉醫(yī)師的神經(jīng)阻滯效果產(chǎn)生影響；(3)羅哌卡因復(fù)合阿芬太尼的最佳有效劑量有待商榷；(4)納入樣本量有限。

綜上所述，阿芬太尼復(fù)合羅哌卡因在臂叢神經(jīng)阻滯中鎮(zhèn)痛起效迅速且效果良好，可降低炎性因子水平，安全性佳。