張 強(qiáng)， 梁國(guó)標(biāo)， 王曉剛， 高 旭， 陳立剛， 于春泳

1.聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六一醫(yī)院 神經(jīng)外科，黑龍江 齊齊哈爾 161000；2.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 神經(jīng)外科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

頸動(dòng)脈體瘤屬于富血性腫瘤，發(fā)生率較低，在頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤中占比約60%，以頸部出現(xiàn)無(wú)痛性包塊為主要表現(xiàn)，隨著病變組織體積不斷增加，易伴隨血管壓迫及局部神經(jīng)壓迫等癥狀出現(xiàn)[1-2]。頸動(dòng)脈體瘤以良性腫瘤為主，惡變率達(dá)到5%左右，且頸動(dòng)脈體瘤一旦破裂出血，會(huì)對(duì)患者生命安全造成威脅，因此需及時(shí)給予治療[3]。外科手術(shù)為臨床治療復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤所處方位十分特殊，靠近于神經(jīng)系統(tǒng)，同時(shí)包繞著頸動(dòng)脈組織生長(zhǎng)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)方案的選擇至關(guān)重要[4-5]。2020年北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例主訴頸部包塊的復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤患者，給予頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)治療?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 典型病例

患者男性，44歲，主訴18 d前于外院體檢時(shí)接受頸部超聲檢查，顯示“雙側(cè)頸部低回聲包塊，疑頸動(dòng)脈體瘤”。2020年10月29日，就診于遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院，經(jīng)保守治療，行頸部CT血管造影檢查，顯示“雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤(副神經(jīng)節(jié))”，接受6 d保守治療，順利出院。2020年11月10日，轉(zhuǎn)至北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科一病區(qū)。入院查體：發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、神志清楚、步行正常、語(yǔ)言正常、查體合作。體溫36.6℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓117/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。查體后發(fā)現(xiàn)瞳孔對(duì)光反射正常，頸軟無(wú)抵抗，四肢肌力與肌張力均正常，病理反射未引出。輔助檢查：頸部超聲檢查發(fā)現(xiàn)雙側(cè)頸部低回聲包塊征象，頸動(dòng)脈分叉可見回聲不均狀圓形腫物，腫物內(nèi)血流豐富。進(jìn)一步展開頸部CT血管造影檢查，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段走形迂曲，右側(cè)纖細(xì)。2020年11月10日，局部麻醉下行全腦血管造影術(shù)，圖像顯示雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤，左側(cè)1.70 cm×1.88 cm，由左側(cè)頸外動(dòng)脈供血，腫物存在造影劑染色；右側(cè)2.50 cm×3.40 cm，由右側(cè)頸外動(dòng)脈供血。診斷：雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤，Shamblin分型為Ⅱ型，擬行分期頸動(dòng)脈瘤體切除術(shù)，先切除瘤體小或者癥狀較輕的一側(cè)，對(duì)側(cè)觀察后手術(shù)。2020年11月13日，全身麻醉下，行左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，定位患側(cè)胸鎖乳突肌前，給予8 cm斜向切口，常規(guī)手術(shù)入路(同頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù))，充分顯露瘤體，術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變組織與基底部粘連十分緊密，以纖維剪將腫物完全剪除，可見血管破損，取出瘤體，大小1.70 cm×1.88 cm，置入標(biāo)本袋送檢。以6-0血管縫合線對(duì)血管進(jìn)行縫合，重建頸動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，用肝素生理鹽水充分沖洗管腔，取出動(dòng)脈阻斷夾，見動(dòng)脈搏動(dòng)良好，術(shù)野下放置引流管，徹底止血，清點(diǎn)器械、紗布、棉片無(wú)誤后，使用可吸收線分層連續(xù)縫合頸闊肌，皮內(nèi)連續(xù)縫合皮膚，術(shù)畢。2021年1月27日，全身麻醉下，行右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，操作過(guò)程同左側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)。通過(guò)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，成功切除瘤體，瘤體送檢后，病理檢查結(jié)果顯示為良性。隨訪至今，患者無(wú)并發(fā)癥、瘤體無(wú)復(fù)發(fā)。

2 討論

復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤是發(fā)生于主動(dòng)脈體、頸動(dòng)脈體的一種化學(xué)感受器腫瘤，瘤體肉眼顯示為紅棕色，以卵圓形或者圓形為主，存在分葉且外有包膜[6]。復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤臨床上較為罕見，以30～40歲人群為主要對(duì)象，且女性發(fā)生率高于男性，發(fā)病早期無(wú)特異性自覺癥狀，隨著病變組織不斷增大，部分患者會(huì)有頸動(dòng)脈綜合癥出現(xiàn)，并對(duì)頸動(dòng)脈竇造成壓迫感，引起上腹部不適、直立性眩暈等癥狀，若未給予及時(shí)處理及治療，易引起嚴(yán)重性腦血管合并癥，病死率增加[7-8]。

復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤診治難度較大，因臨床表現(xiàn)與神經(jīng)鞘瘤、頸部淋巴結(jié)腫大、腮源性囊腫及頜下腺囊腫類似，因此術(shù)前易出現(xiàn)誤診[9]。有研究表明，復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤患者的病理形態(tài)及其癥狀表現(xiàn)并非完全一致，導(dǎo)致診斷難度增加[10]。本研究所選病例經(jīng)超聲檢查后，發(fā)現(xiàn)頸部有低回聲包塊出現(xiàn)，頸動(dòng)脈分叉可見回聲不均，瘤體血運(yùn)豐富，與頸動(dòng)脈體瘤的病理特征相符。對(duì)于病情復(fù)雜者，建議選用股動(dòng)脈穿刺血管造影進(jìn)行病情確診[11-12]。

既往研究認(rèn)為，頸動(dòng)脈體瘤確診后，需及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除治療[13]。在對(duì)復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤患者進(jìn)行治療時(shí)，需綜合分析其臨床表現(xiàn)與病情狀況，給予制定個(gè)性化手術(shù)方案，并對(duì)手術(shù)難度、術(shù)后預(yù)后情況及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行綜合考量[14-15]。有研究顯示，術(shù)前對(duì)頸動(dòng)脈體瘤載瘤動(dòng)脈的栓塞可降低術(shù)中出血量，改善手術(shù)視野，從而有利于Shamblin Ⅱ/Ⅲ級(jí)頸動(dòng)脈體瘤的手術(shù)切除，減少術(shù)中血管重建可能及手術(shù)并發(fā)癥[16]。本研究病例的Shamblin分型為Ⅱ型，瘤體體積較大，部分包繞頸動(dòng)脈組織，且與頸動(dòng)脈粘連，同時(shí)是雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤，因此制定手術(shù)方案時(shí)，擬行分期頸動(dòng)脈瘤體切除手術(shù)，先將體積較小且癥狀較輕的左側(cè)瘤體切除，隨訪觀察右側(cè)瘤體情況，判斷是否存在神經(jīng)損傷。確定術(shù)后無(wú)異常后，2021年1月27日，全身麻醉下，給予右側(cè)頸動(dòng)脈體瘤切除術(shù)，手術(shù)已順利完成，術(shù)后有壓力感受器衰竭綜合征出現(xiàn)，經(jīng)過(guò)積極處理后，癥狀已恢復(fù)，頸動(dòng)脈瘤成功切除，頸動(dòng)脈通暢良好，無(wú)并發(fā)癥且無(wú)復(fù)發(fā)。對(duì)于雙側(cè)頸動(dòng)脈瘤患者優(yōu)先處理體積較小、較容易處理的一側(cè)，按照先易后難的原則。在切除頸動(dòng)脈體瘤時(shí)盡量沿包膜切除，對(duì)附近的神經(jīng)進(jìn)行最大限度的保護(hù)。優(yōu)先剝離頸外動(dòng)脈側(cè)瘤體逐漸向頸內(nèi)動(dòng)脈方向剝離，最后完整剝離瘤體后切除，術(shù)中血管重建后，如遇到滲血情況，可采取偏向頸外動(dòng)脈一側(cè)縫合，盡可能保障頸內(nèi)動(dòng)脈的供血。

綜上所述，復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤較為罕見，診斷與治療難度均偏大，臨床實(shí)際中，需充分了解復(fù)雜頸動(dòng)脈體瘤的影像學(xué)資料，重視對(duì)其Shamblin分型的判斷，制定個(gè)性化手術(shù)方案，從而提升手術(shù)成功率，改善預(yù)后，預(yù)防并發(fā)癥。