高光仁， 李 毅， 馮連榮， 張 軍

天津醫(yī)科大學(xué)滄州市中心醫(yī)院 1.心血管內(nèi)科；2.神經(jīng)內(nèi)科，河北 滄州 061000；3.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110016

多支病變的急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)采取完全血運(yùn)重建(complete revascularization，CR)或非完全血運(yùn)重建(incomplete revascularization，ICR)策略，近年來(lái)得到國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注[1-3]。但多從預(yù)后角度比較，預(yù)后不同的原因尚不清楚。SYNTAX評(píng)分(SYNTAX score，SS)根據(jù)冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)及病變程度進(jìn)行評(píng)分，殘余SYNTAX評(píng)分(residual SYNTAX score，rSS)是在SS基礎(chǔ)上對(duì)PCI術(shù)后ICR程度的量化[4]，rSS>8分是預(yù)后不良的重要截點(diǎn)[5]。本研究旨在探討STEMI合并多支血管病變行急診PCI時(shí)ICR(rSS>8分)對(duì)心臟磁共振(cardiac magnetic resonance，CMR)評(píng)價(jià)下心肌損傷的影響，進(jìn)而推測(cè)不同血運(yùn)重建程度是否通過(guò)影響急性期心肌損傷而影響預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析自2018年10月至2021年4月于滄州市中心醫(yī)院診斷為急性STEMI的139例患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：急性STEMI，定義參考第四次全球心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；發(fā)病至入院12 h內(nèi)行急診PCI；冠狀動(dòng)脈造影為多支血管病變，定義為非梗死相關(guān)血管(infarction related artery，IRA)至少有1處病變直徑≥2.5 mm，且冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)達(dá)到嚴(yán)重狹窄程度(管腔直徑狹窄>70%)[2]；入院3～7 d內(nèi)行CMR。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性心肌梗死病史；CMR圖像質(zhì)量差或成像數(shù)據(jù)不完整；臨床資料缺失或不可用。本研究根據(jù)rSS評(píng)分[7]將患者分為ICR組(rSS>8分，n=68)和CR+合理非完全血運(yùn)重建(reasonable incomplete revascularization，RICR)組即CRICR組(rSS≤8分，n=71)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 比較兩組患者的基本信息、病史、介入治療及用藥情況。所有手術(shù)均由同一高年資介入醫(yī)師指導(dǎo)完成。CMR具體檢查方法參照參考文獻(xiàn)[8]。所有CMR指標(biāo)均采用CVI42軟件進(jìn)行分析后處理。應(yīng)用T2加權(quán)影像評(píng)價(jià)瀕危心肌(area at risk，AAR)及心肌內(nèi)出血(intramyocardial hemorrhage，IMH)；應(yīng)用延遲釓增強(qiáng)影像評(píng)價(jià)梗死面積(infarct size，IS)和微血管阻塞(microvascular obstruction，MVO)，并計(jì)算心肌挽救指數(shù)(myocardial salvage index，MSI)。影像測(cè)量由兩位經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的高年資醫(yī)師分別對(duì)冠狀動(dòng)脈介入及CMR影像資料進(jìn)行數(shù)據(jù)收集并進(jìn)行比較，對(duì)差異較大的數(shù)值進(jìn)行重新測(cè)量。

MSI=1-IS/AAR

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基線、介入治療及用藥資料比較 傾向性評(píng)分前，ICR組年齡高于CRICR組，左主干病變比例及基礎(chǔ)SYNTAX評(píng)分高于CRICR組，體質(zhì)量指數(shù)及IRA為前降支比例低于CRICR組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組其他資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。傾向性評(píng)分后，ICR組及CRICR組各42例患者，CRICR組IRA為前降支比例高于ICR組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1、2。

表1 傾向性評(píng)分前后兩組患者臨床基線資料比較/例(百分率/%)

表2 傾向性評(píng)分前后兩組患者手術(shù)資料及住院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.2 兩組患者CMR資料比較 傾向性評(píng)分前后，兩組患者的CMR評(píng)價(jià)的心肌損傷指標(biāo)，包含IS、MSI、MVO發(fā)生率、IMH發(fā)生率及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.3 急性STEMI患者影響心肌損傷因素的多因素回歸分析 在納入傾向性評(píng)分前后基線不齊指標(biāo)及各心肌損傷指標(biāo)可能的影響因素后，多因素回歸分析顯示，組別差異(rSS≥8分或rSS<8分)對(duì)各心肌損傷指標(biāo)均無(wú)顯著影響(P>0.05)。見(jiàn)表4。對(duì)IS影響的指標(biāo)包括：術(shù)前TIMI血流分級(jí)0/1級(jí)，胸痛至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間，血栓抽吸及IRA為前降支；對(duì)MVO影響的指標(biāo)包括：年齡、IRA為前降支及血栓抽吸；對(duì)IMH影響的指標(biāo)包括：吸煙、IRA為前降支、溶栓史、術(shù)前TIMI血流分級(jí)0/1級(jí)；對(duì)LVEF影響的指標(biāo)包括：性別、年齡、BMI、吸煙、IRA為前降支、高血壓病史及糖尿病病史；對(duì)MSI影響的指標(biāo)包括：術(shù)前TIMI血流分級(jí)0/1級(jí)、胸痛至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間、發(fā)生MVO。

表4 組別差異對(duì)急性期心肌損傷影響的多因素回歸分析

3 討論

STEMI患者急診PCI采取血運(yùn)重建治療策略的制定可顯著影響患者術(shù)后嚴(yán)重不良事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。多項(xiàng)觀察性研究認(rèn)為，STEMI患者行急診PCI時(shí)采取CR策略可能會(huì)帶來(lái)潛在的危害[9-13]；而在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，CR(無(wú)論是急診PCI術(shù)中還是擇期；或者解剖驅(qū)動(dòng)還是缺血驅(qū)動(dòng))優(yōu)于ICR，但前提是這些研究人群都不包括心源性休克患者，而到目前，僅在無(wú)心源性休克患者中CR較ICR獲益更大[14]。CULPRIT-SHOCK研究[4]發(fā)現(xiàn)，心源性休克患者IRA血運(yùn)重建時(shí)對(duì)非IRA急性血運(yùn)重建并不能改善術(shù)后30 d和1年的臨床預(yù)后，且隨訪30 d時(shí)，多血管重建組病死率及腎替代治療率高于僅IRA血運(yùn)重建組。本研究中，術(shù)者選擇ICR、CRICR策略的原因多樣，對(duì)于高齡、病情危重的多支血管病變患者，如低血壓或休克狀態(tài)多采取僅處理IRA；此外，某些多支血管病變?cè)?jì)劃采取CR，但因處理IRA時(shí)未能得到TIMI血流3級(jí)等原因改為僅處理IRA。因此，本研究在統(tǒng)計(jì)時(shí)對(duì)心源性休克、入院生命體征、左主干病變，術(shù)前及術(shù)后IRA的TIMI血流分級(jí)等混雜因素均做比較，通過(guò)回顧性研究分析發(fā)現(xiàn)，多支血管病變STEMI患者行急診PCI，治療策略采用CRICR或ICR，急性期心肌損傷指標(biāo)(IS、MVO、IMH、MSI及LVEF)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示ICR未顯著影響心肌損傷水平。

本研究推測(cè)，由rSS劃分的兩種治療策略對(duì)心肌損傷無(wú)顯著影響的可能原因是，心肌損傷主要是由靶病變?cè)斐?，與非靶病變無(wú)關(guān)。STEMI發(fā)生心肌損傷的主要機(jī)制為缺血再灌注損傷，目前認(rèn)為缺血再灌注損傷包括兩部分：IRA阻塞導(dǎo)致的缺血損傷，以及開(kāi)通IRA導(dǎo)致的再灌注損傷，均與非靶病變無(wú)關(guān)。本研究中對(duì)非靶病變擇日處理多選擇梗死后7～10 d心肌損傷標(biāo)記物降至正常時(shí)，而CMR是在擇期PCI前完成，因此本研究中CMR的結(jié)果并未受到擇期PCI可能導(dǎo)致PCI相關(guān)梗死的影響；需要開(kāi)展更多的研究來(lái)進(jìn)一步解釋策略選擇對(duì)預(yù)后不同的內(nèi)在機(jī)制。本研究局限性：回顧性研究，且樣本量較小，缺少前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證明本研究的結(jié)論；未在急診PCI術(shù)后3個(gè)月復(fù)查CMR，進(jìn)一步判斷不同策略對(duì)最終心肌損傷程度的影響。

綜上所述，STEMI患者急診PCI采取ICR(rSS>8分)未顯著影響急性期心肌損傷程度。