張敬一， 田笑雨， 任 媛， 王文英， 韓風(fēng)梅

滄州市中心醫(yī)院 眼二科，河北 滄州 061000

高度近視為病理性近視，指近視度數(shù)>600°，伴有眼底視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜萎縮等病變，主要特征為屈光不正。黃斑劈裂為高度近視常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，是視力下降、視物變形的主要原因。高度近視性黃斑劈裂是位于中心凹處的感光視網(wǎng)膜層間分離，形成巨大空隙[1-2]。由于高度近視患者視網(wǎng)膜的脈絡(luò)膜出現(xiàn)萎縮，傳統(tǒng)眼底檢查難以觀(guān)察到視網(wǎng)膜后極部形態(tài)變化。隨著光學(xué)相干斷層掃描在臨床中的廣泛使用，高度近視性黃斑劈裂診斷率逐漸提高[3-4]。23G玻璃體切割術(shù)由于術(shù)中創(chuàng)傷小、無(wú)需縫合、術(shù)后并發(fā)癥少而廣泛地被用于黃斑病變治療[5]。本研究旨在觀(guān)察不同手術(shù)方式治療高度近視性黃斑劈裂的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2012年3月至2018年8月滄州市中心醫(yī)院收治的73例高度近視性黃斑劈裂患者為研究對(duì)象。其中，男性25例，女性48例；年齡44～65歲，平均(56.37±8.74)歲；合并白內(nèi)障39例，黃斑板層裂孔34例；眼軸長(zhǎng)度為27.20～32.50 mm，平均(29.32±1.84)mm；手術(shù)前平均最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)LogMAR為(0.93±0.62)，平均黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(central foveal thickness，CFT)為(576.03±185.32)μm。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高度近視性黃斑劈裂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]；單眼發(fā)病；術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間>1年；簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并糖尿病等其他眼部疾病者；長(zhǎng)期使用加重白內(nèi)障藥物者；眼部手術(shù)史者；視網(wǎng)膜脫離者。根據(jù)眼內(nèi)填充物將患者分為空氣組(n=19)、全氟已烷(perfluoroethane，C2F6)組(n=25)與全氟丙烷(perfluoropropane，C3F8)組(n=29)；根據(jù)是否需要實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)將患者分為聯(lián)合組(n=39)與非聯(lián)合組(n=34)；根據(jù)有無(wú)合并黃斑裂孔將患者分為未合并黃斑裂孔組(n=39)與合并黃斑裂孔組(n=34)。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均行23G微創(chuàng)玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入手術(shù)治療。于患者顳下角膜緣后方3.5 mm放一灌注頭，在角膜部位做一切口，環(huán)形撕囊并進(jìn)行水氣置換，采用分割碎裂法進(jìn)行乳化；然后抽出晶狀體核與皮質(zhì)，通過(guò)23G套管刀在角膜緣后睫狀體約4 mm處插入玻璃體腔中進(jìn)行灌注。導(dǎo)光結(jié)束后接入玻璃體切割頭，參數(shù)設(shè)置：頻率為2 000次/min，負(fù)壓為200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。使用曲安奈德進(jìn)行常規(guī)染色，注入0.25 mg/ml的亮藍(lán)G共0.2 ml，保留10 s；根據(jù)染色程度決定是否需要二次染色；剝除范圍在2～3個(gè)視盤(pán)直徑。于前房部位注入透明質(zhì)酸鈉黏彈劑，囊袋中植入人工晶狀體，切口進(jìn)行水密[8]。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 術(shù)后觀(guān)察各組患者BCVA，采用頻域光學(xué)相干斷層成像檢查CFT，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。療效評(píng)估[9]：對(duì)患者進(jìn)行隨訪(fǎng)，時(shí)間>1年，末次隨訪(fǎng)評(píng)估黃斑部位視網(wǎng)膜劈裂腔消失與視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度等情況。經(jīng)光學(xué)相干斷層成像判斷術(shù)后黃斑形態(tài)：各方向的黃斑劈裂腔全部消失，視網(wǎng)膜復(fù)位表示愈合；黃斑區(qū)劈裂腔消失，視網(wǎng)膜復(fù)位表示好轉(zhuǎn)；有黃斑裂孔，且劈裂腔未消失表示未修復(fù)。

2 結(jié)果

患者手術(shù)均成功，末次隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，愈合61例，好轉(zhuǎn)12例。

2.1 不同眼內(nèi)填充患者BCVA、CFT比較 空氣組術(shù)后LogMAR BCVA、CFT值均低于C2F6組與C3F8組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同眼內(nèi)填充患者BCVA、CFT比較

2.2 有無(wú)實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)患者BCVA、CFT比較 非聯(lián)合組術(shù)后LogMAR BCVA、CFT值低于聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 有無(wú)實(shí)施白內(nèi)障手術(shù)患者BCVA、CFT比較

2.3 有無(wú)合并黃斑裂孔患者BCVA比較 術(shù)前未合并黃斑裂孔組LogMAR BCVA為(0.29±0.14)，合并黃斑裂孔組LogMAR BCVA為(0.26±0.12)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。未合并黃斑裂孔組術(shù)后LogMAR BCVA為(0.56±0.30)，低于合并黃斑裂孔組的(0.87±0.32)，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 患者術(shù)后發(fā)生黃斑裂孔1例，視網(wǎng)膜脫離1例，繼發(fā)性青光眼2例。

3 討論

目前，治療高度近視性黃斑劈裂的手術(shù)方式多樣，主流方式為玻璃體切割術(shù)。23G玻璃體切割術(shù)、超聲乳化術(shù)均廣泛應(yīng)用于臨床治療高度近視性黃斑劈裂。由于高度近視患者眼軸相對(duì)于正常人群較長(zhǎng)，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用23G玻璃體切割術(shù)，且該手術(shù)治療高度近視性黃斑劈裂患者是否需合并內(nèi)界膜剝除尚存在一定爭(zhēng)議[10-11]。有研究報(bào)道，相比于單純四通路玻璃體切割術(shù)，聯(lián)合內(nèi)界膜剝除術(shù)對(duì)黃斑劈裂患者視力與視網(wǎng)膜治療效果更佳[12]。但也有研究報(bào)道，內(nèi)界膜剝除術(shù)易使患者的黃斑移位，發(fā)生黃斑裂孔等情況，因此不推薦使用內(nèi)界膜剝除術(shù)[13]。23G玻璃體切割術(shù)使用的器械較為精細(xì)，切口較小，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)玻璃體切割的不足[14-15]。本研究對(duì)患者實(shí)施23G玻璃體切割并做內(nèi)界膜剝除，清除并存視網(wǎng)膜前膜與殘留玻璃體后皮質(zhì)，操作安全，僅有點(diǎn)狀出血灶，無(wú)需特殊處理，未發(fā)生醫(yī)源性裂孔等。內(nèi)界膜剝除中動(dòng)作輕柔，減少機(jī)械牽拉黃斑視網(wǎng)膜。手術(shù)過(guò)程保持連貫，防止分次夾取損傷內(nèi)界膜，盡可能避開(kāi)最薄弱中心凹處；可根據(jù)手術(shù)前光相干斷層掃描成像選擇內(nèi)界膜增厚象限作為剝膜起始位。本研究中，患者手術(shù)均成功，愈合61例，好轉(zhuǎn)12例，提示玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入術(shù)對(duì)黃斑劈裂患者具有良好治療效果，可有效改善最佳視力。

手術(shù)前后BCVA、CFT為評(píng)估手術(shù)的有效指標(biāo)。本研究中，空氣組術(shù)后LogMAR BCVA、CFT值均低于C2F6組與C3F8組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。玻璃體切割聯(lián)合內(nèi)界膜剝除、玻璃體腔填充氣體、硅油等填充物能有效使黃斑部位視網(wǎng)膜劈裂復(fù)位，進(jìn)而提升視力，因此早期干預(yù)極為重要[16]?？諝馓畛錈o(wú)視網(wǎng)膜毒性，具有一定安全性，患者機(jī)體能自行吸收，可減少術(shù)后低頭時(shí)間，病情恢復(fù)較快，但相應(yīng)有效頂壓時(shí)間短，藥效作用不足[17]。惰性氣體填充有較長(zhǎng)的頂壓時(shí)間，但術(shù)后氣體膨脹易使患者出現(xiàn)視神經(jīng)損傷、眼壓上升等風(fēng)險(xiǎn)。硅油填充患者術(shù)后需要再次移出硅油，且增加白內(nèi)障、青光眼、視網(wǎng)膜毒性等發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，聯(lián)合組術(shù)后LogMAR BCVA、CFT值低于非聯(lián)合組，原因?yàn)楦叨冉曅渣S斑劈裂患者年齡較大，多合并白內(nèi)障，白內(nèi)障手術(shù)能有效提高患者部分視力[18]。未合并黃斑裂孔組術(shù)后LogMAR BCVA低于合并黃斑裂孔組，提示合并黃斑裂孔患者預(yù)后差。為降低黃斑裂孔等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少內(nèi)界膜剝除對(duì)黃斑結(jié)構(gòu)的損害，有學(xué)者提出保留中心凹處內(nèi)界膜剝除方式，但保留范圍過(guò)小，于脈絡(luò)膜萎縮后部較難定位中心凹，保留范圍過(guò)大可使術(shù)后內(nèi)界膜剝除增厚，改變黃斑中心凹形態(tài)[19]。

綜上所述，23G玻璃體切割聯(lián)合超聲乳化人工晶體植入手術(shù)對(duì)高度近視性黃斑劈裂具有顯著療效，可根據(jù)患者有無(wú)合并白內(nèi)障、黃斑裂孔等情況針對(duì)性選擇手術(shù)方式。