萬(wàn)成宙 蔣高立 黃劍峰 王立波

嬰幼兒時(shí)期是肺和氣道發(fā)育高峰期，亦是呼吸系統(tǒng)疾病的高發(fā)期，嬰幼兒體積描記法(簡(jiǎn)稱體描)可全面檢測(cè)潮氣呼吸參數(shù)、功能殘氣量和氣道阻力，是檢測(cè)功能殘氣量和氣道阻力的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，因此，體描對(duì)于嬰幼兒肺的發(fā)育評(píng)估和疾病診斷具有重要意義[1,2]。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院(我院)應(yīng)用體描儀首次建立了中國(guó)健康嬰幼兒體描肺功能檢查(PFT)指標(biāo)的正常參考值[3,4]，并在過(guò)去的10年里積累了大量的檢測(cè)技能經(jīng)驗(yàn)。嬰幼兒體描由于技術(shù)操作較難，匯總國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道[5-12]發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒體描PFT成功率約85%[4,8]，在我國(guó)臨床應(yīng)用報(bào)道較少[5-7]，改進(jìn)嬰幼兒體描PFT的流程并提高成功率仍然非常重要。

1 方法

1.1 研究設(shè)計(jì) 質(zhì)量改進(jìn)研究。基于同一醫(yī)院、相同設(shè)備、相同檢測(cè)指標(biāo)和相同檢測(cè)人員，對(duì)行體描PFT的新生兒肺炎和嬰幼兒急性下呼吸道感染(ALRI)連續(xù)病例，分析改進(jìn)體描PFT流程前后潮氣呼吸成功率、體描成功率和鎮(zhèn)靜失敗率的變化。

1.2 嬰幼兒體描流程和方法

1.2.1 儀器 采用德國(guó)耶格公司生產(chǎn)的嬰幼兒體積描記儀進(jìn)行PFT，測(cè)試對(duì)象是身長(zhǎng)≤92 cm的嬰幼兒，測(cè)試原理及方法依據(jù)文獻(xiàn)[2～4]。

1.2.3 鎮(zhèn)靜知情同意 體描檢查前口服水合氯醛鎮(zhèn)靜需簽署家長(zhǎng)知情同意書(shū)。

1.2.4 改進(jìn)前嬰幼兒體描流程和方法 2017年1月1日至2018年1月1日。①按照美國(guó)胸科協(xié)會(huì) (ATS) 和歐洲呼吸協(xié)會(huì)(ERS) 頒布的嬰幼兒體描測(cè)試儀器和操作方法指南[13,14]進(jìn)行PFT;②測(cè)試前儀器進(jìn)行環(huán)境、容量校準(zhǔn)；③嬰幼兒進(jìn)食后0.5～2 h為體描PFT操作時(shí)間，無(wú)腹脹，測(cè)試前6 h內(nèi)未使用過(guò)腎上腺皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑等藥物，處于藥物(口服水合氯醛30～50 mg·kg-1)睡眠中[15]，仰臥于體描箱中，清除鼻咽部分泌物，頸部稍向后伸展，使呼吸道通暢，衣物寬松，面罩扣于口鼻上，不漏氣；④記錄出生年月、性別、身高和體重后，依次進(jìn)行潮氣呼吸和體描參數(shù)的測(cè)量；⑤每次采集5組數(shù)據(jù)，每?jī)山M值差異在0～15%，剔除變異系數(shù)>15%組值，由電腦自動(dòng)取剩余組數(shù)據(jù)均值；⑥PFT的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)：安靜睡眠中無(wú)面罩氣漏時(shí)，VT的變異度≤10%[16]、FRCP的變異度≤15%[8]。

1.2.5 改進(jìn)后嬰幼兒體描流程和方法 2018年1月2日至2019年1月1日。在改進(jìn)前嬰幼兒體描流程和方法的基礎(chǔ)上改進(jìn)和調(diào)整如下：①嬰幼兒體描箱放至安靜且燈光柔和的獨(dú)立房間，減少嘈雜環(huán)境對(duì)鎮(zhèn)靜睡眠的干擾；②檢測(cè)前(受試者未進(jìn)入體描箱內(nèi))予睡眠中的嬰幼兒面罩適應(yīng)2 min，減少面罩溫度差和異物感以防受試者早醒不能完成PFT；③鎮(zhèn)靜藥物(口服水合氯醛)劑量調(diào)整至50～75 mg·kg-1；④操作前肢體撫觸或足底按摩5 min促進(jìn)受試者進(jìn)入深睡眠[17]；⑤15度仰臥位斜坡枕頭放置以開(kāi)放氣道、適應(yīng)面罩高度和嵌合度[18]；⑥加強(qiáng)健康宣教，在PFT的預(yù)約單上醒目地標(biāo)注鎮(zhèn)靜前準(zhǔn)備提示及注意事項(xiàng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通。

1.3 研究對(duì)象納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入2017年1月至2019年1月在我院體描室行體描PFT的嬰幼兒連續(xù)病例，排除ALRI所致的重癥肺炎患兒。

1.4 分組考慮 ①新生兒肺炎組：為新生兒住院病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參考第5版《實(shí)用新生兒學(xué)》[19]；②ALRI組：診斷參考第8版《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[20]和“兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南”[21]，就診于我院呼吸?？崎T(mén)診的支氣管炎、輕癥肺炎嬰幼兒，根據(jù)是否伴有喘息分為喘息亞組和非喘息亞組。

1.5 結(jié)局指標(biāo) 潮氣呼吸成功：VT變異度≤10%；體描成功：FRCP變異度≤15%；鎮(zhèn)靜失?。嚎诜下热╂?zhèn)靜后未能入睡或早醒未能完成體描PFT。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)n(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；正態(tài)分布的計(jì)量資料采用xˉ±s表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25, P75) 表示，兩組比較采用Mann-whitneyU檢驗(yàn)，多組比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)。α采用Bonfeeroni校正為0.05/3=0.016。分別對(duì)不同年齡組、疾病狀態(tài)和肺功能操作技能改進(jìn)前后的肺功能成功率進(jìn)行比較分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 圖1顯示，符合本文納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的嬰幼兒609例。新生兒肺炎組120例，改進(jìn)前和后分別為57例和63例。ALRI組489例，12例拒絕鎮(zhèn)靜，納入分析的477例中改進(jìn)前和后分別為235例和242例；其中喘息亞組209例，改進(jìn)前和后分別為103例和106例，非喘息亞組268例，改進(jìn)前和后分別為132例和136例。表1顯示，進(jìn)行PFT的新生兒肺炎組117例，其中男78例 (66.7%)，平均檢測(cè)月齡(0.63±0.19)齡，體重 (3.5±0.45) kg，身長(zhǎng)(53.5±2.2) cm；進(jìn)入PFT的ALRI組477例，其中男341 (71.5%)，平均檢測(cè)月齡(10.3±6.7)，體重(8.7±2.3) kg，身長(zhǎng)(72.4±8.5) cm；喘息亞組(195例)和非喘息亞組(249例)性別、月齡、身長(zhǎng)、體重、支氣管炎和普通型肺炎比例改進(jìn)前后差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 各疾病組PFT質(zhì)量改進(jìn)前后一般情況比較(xˉ±s)

2.2 鎮(zhèn)靜失敗

2.2.1 鎮(zhèn)靜助眠未能入睡 共31例，新生兒肺炎組3例，改進(jìn)前2例，改進(jìn)后1例；ALRI組28例，改進(jìn)前19例，改進(jìn)后9例；喘息亞組14例，改進(jìn)前10例，改進(jìn)后4例；非喘息亞組14例，改進(jìn)前9例，改進(jìn)后5例(圖1)。

2.2.2 早醒未完成體描PFT 共23例，新生兒肺炎組6例，均發(fā)生在體描參數(shù)檢測(cè)中，改進(jìn)前4例，改進(jìn)后2例；ALRI組17例，改進(jìn)前12例，改進(jìn)后5例；喘息亞組5例，改進(jìn)前4例，改進(jìn)后1例，均發(fā)生在體描參數(shù)檢測(cè)中；非喘息亞組12例，改進(jìn)前8例，改進(jìn)后4例，發(fā)生在潮氣呼吸檢測(cè)后、進(jìn)入體描檢測(cè)前有5例，體描參數(shù)檢測(cè)中7例(圖1)。

圖1 嬰幼兒體描PFT的鎮(zhèn)靜失敗、潮氣呼吸和體描成功流程圖

2.3 潮氣呼吸成功 新生兒肺炎組和ALRI組潮氣呼吸均檢測(cè)成功(圖1)。

2.4 體描成功 新生兒肺炎組改進(jìn)前2例未成功，改進(jìn)后均成功；ALRI組5例未成功，喘息亞組改進(jìn)前2例未成功，改進(jìn)后均成功，非喘息亞組改進(jìn)前和后分別有2例和1例未成功；共有535例患兒體描成功(圖1)。

2.5 完成體描PFT的嬰幼兒一般情況 新生兒肺炎組109例，改進(jìn)前51例，改進(jìn)后58例；ALRI組426例，改進(jìn)前199例，改進(jìn)后227例；喘息亞組188例，改進(jìn)前87例，改進(jìn)后101例；非喘息亞組238例，改進(jìn)前112例，改進(jìn)后126例。

2.6 體描呼吸環(huán)的典型表現(xiàn) 圖2顯示，喘息亞組與非喘息亞組患兒的FRCP環(huán)寬度增大，圍繞標(biāo)準(zhǔn)斜率直線的曲線彎曲幅度明顯，即功能殘氣量增加；而sReff環(huán)的長(zhǎng)軸與縱坐標(biāo)的夾角明顯增大，呼氣相曲線走向平緩，使sReff環(huán)呈“琵琶形”或“倒立雞腿形”，氣道阻力越大，sReff環(huán)長(zhǎng)軸與縱坐標(biāo)的夾角越大，吸氣與呼氣相曲線越不對(duì)稱。新生兒肺炎組、ALRI組TBFV環(huán)、FRCP環(huán)和sReff環(huán)均存在不同程度的形態(tài)異常，其中以喘息亞組TBFV環(huán)呼吸氣相壓低最為明顯，F(xiàn)RCP環(huán)寬度增幅最大，sReff環(huán)的長(zhǎng)軸與縱坐標(biāo)的夾角最大，提示其功能殘氣量增高，氣道阻力增大，阻塞性病變最為明顯，而新生兒肺炎組呼吸環(huán)異常改變幅度最小。

圖2 不同疾病狀態(tài)下體描肺功能改變的典型圖例

2.7 體描PFT成功率的比較 表2顯示，總體潮氣呼吸成功率、體描成功率和鎮(zhèn)靜失敗率在新生兒肺炎組、非喘息亞組和喘息亞組的組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。新生兒肺炎組潮氣呼吸成功率、體描成功率和鎮(zhèn)靜失敗率改進(jìn)后雖較改進(jìn)前有改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非喘息亞組和喘息亞組潮氣呼吸成功率、體描成功率改進(jìn)后較改進(jìn)前提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。非喘息亞組和喘息亞組鎮(zhèn)靜失敗率改進(jìn)后較改進(jìn)前有改善，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？傮w人群改進(jìn)后較改進(jìn)前潮氣成功率、體描成功率提升，鎮(zhèn)靜失敗率下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 PFT質(zhì)量改進(jìn)前后成功率及鎮(zhèn)靜情況的比較[n/N(%)]

3 討論

新生兒肺炎是造成新生兒死亡的主要病因，本研究團(tuán)隊(duì)前期研究表明嬰幼兒體描能敏感地反映新生兒肺炎導(dǎo)致的肺功能改變[7]，為本研究提供了實(shí)踐依據(jù)。ALRI是嬰幼兒常見(jiàn)疾病，易反復(fù)發(fā)作，國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)ALRI誘發(fā)的喘息可導(dǎo)致嚴(yán)重的肺功能損害，嬰幼兒體描檢測(cè)結(jié)果與臨床表現(xiàn)和影像學(xué)結(jié)果相符，能有效指導(dǎo)臨床診斷和預(yù)后判斷[22]。國(guó)外用體描法和單阻斷法檢測(cè)3～6歲有喘息發(fā)作史患兒與對(duì)照組的Raw及對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)前者Raw明顯增高、對(duì)支氣管舒張劑的反應(yīng)更敏感[23]，與本文圖2所示的結(jié)果相符，喘息患兒的Raw明顯升高，sReff環(huán)的長(zhǎng)軸與縱坐標(biāo)的夾角明顯增大，使得sReff環(huán)形態(tài)異常，呈“琵琶形”或“倒立雞腿形”。有研究發(fā)現(xiàn)，體描法潮氣呼吸測(cè)定結(jié)合哮喘評(píng)分能更好地評(píng)估急診哮喘患兒的嚴(yán)重程度[24]，經(jīng)過(guò)技能改良本研究將體描法潮氣參數(shù)的檢測(cè)成功率提高到了95%以上，極大地提升了醫(yī)患雙方對(duì)該項(xiàng)臨床技術(shù)的信任感和認(rèn)可度。因此，嬰幼兒體描PFT的開(kāi)展具有較高的疾病診斷和預(yù)后評(píng)估價(jià)值[9-12]，提高檢測(cè)成功率有利于嬰幼兒體描PFT的臨床推廣。

國(guó)外研究顯示ALRI患兒肺功能損害后，需要較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)，文獻(xiàn)報(bào)告[25]顯示，對(duì)RSV感染引起的ALRI患兒進(jìn)行隨訪，發(fā)現(xiàn)他們成年后肺功能異常率更高，更容易發(fā)生哮喘。因此呼吸?？漆t(yī)生應(yīng)當(dāng)隨訪ALRI患兒肺功能的變化，為臨床尋求有效的早期干預(yù)和治療呼吸系統(tǒng)疾病的策略提供客觀的信息。

為了克服體描PFT成功率不高的不足，本研究改進(jìn)了體描PFT的方案，改善體描箱放置環(huán)境，加大鎮(zhèn)靜藥物(口服水合氯醛)劑量，同時(shí)在細(xì)節(jié)上進(jìn)行改善，即檢測(cè)前(受試者未進(jìn)入體描箱內(nèi))予睡眠中的嬰幼兒面罩適應(yīng)2 min，操作前肢體撫觸或足底按摩5 min，15度仰臥位斜坡枕頭放置等?？傮w人群改進(jìn)后較改進(jìn)前潮氣成功率和體描PFT成功率提升，鎮(zhèn)靜失敗率下降，將喘息性ALRI的體描檢測(cè)成功率從84.5%提升至95.3%。需要說(shuō)明的是，鎮(zhèn)靜睡眠直接關(guān)系到體描PFT能否進(jìn)行，通過(guò)實(shí)踐摸索和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[8,13]，本研究調(diào)整了鎮(zhèn)靜藥物水合氯醛的劑量，提高了鎮(zhèn)靜成功率，亦并無(wú)明顯的不良反應(yīng)發(fā)生。

本研究的局限性，ALRI患兒的回訪率低，受新冠疫情影響，絕大部分外地ALRI患兒不能來(lái)我院進(jìn)行體描PFT隨訪，故僅收集到少量喘息性ALRI患兒的肺功能隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)比喘息性ALRI患兒急性期與恢復(fù)期(隨訪前后)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，體描PFT指標(biāo)改善情況較單純潮氣呼吸指標(biāo)明顯，提示與單純潮氣呼吸相比，體描能更全面、敏感地反映肺功能改變。因回訪率低，體描PFT檢測(cè)的成功率比潮氣呼吸成功率低，無(wú)法進(jìn)一步按肺功能損害的輕重程度作分層分析，從而探討不同程度的肺功能損害的預(yù)后差異。