霍亭竹 章 嵐 楊文旭 周小娟 程 嵐 程 婷 譚 婷 羅小麗

語音障礙(SSD)是兒童期常見的造成溝通障礙的病因之一，是指持續(xù)的語音生成困難影響了語音的可理解性，妨礙了有效交流，從而對社交參與、學業(yè)成績等造成影響，可單獨出現(xiàn)或以任意組合出現(xiàn)，癥狀發(fā)生于發(fā)育早期，且并非由于先天性和獲得性疾病(如腦癱、腭裂、耳聾或聽力喪失、創(chuàng)傷性腦損傷或其他軀體疾病或神經系統(tǒng)疾病)所致[1,2]。世界范圍內，學齡前兒童中SSD患病率為8%～9%[3]。SSD病因不明，兒童發(fā)音器官結構及肌肉、神經系統(tǒng)、聽力、智力等均無異常[1]。SSD兒童學齡期出現(xiàn)閱讀困難、讀寫障礙等的風險增加，可能與音韻意識和語音輸出缺陷、非文字性記憶能力較差有關[4-6]。如長期得不到糾正，對兒童成長和心理健康有極大影響，甚至影響終生。本文回顧性分析了在成都市婦女兒童中心醫(yī)院(我院)就診的SSD兒童的臨床特征，為臨床提供參考。

1 方法

1.1 倫理 本研究經我院倫理委員會批準[科研倫審2020(98)號]。

1.2 納入標準 2020年1月1日至2020年12月31日于我院兒童保健指導中心因“發(fā)音不清”就診、符合SSD診斷、語言發(fā)育≥4歲的連續(xù)兒童。

1.3 排除標準 合并影響語言功能的先天性或獲得性疾病，如顏面部結構異常、聽力障礙、腦癱、智力障礙和腦損傷等。

1.4 語音評估 檢查環(huán)境為獨立的隔音房，本底噪音<35 dB。測試人員均取得專業(yè)培訓合格證書，根據科室制定的語音測評SOP標準化操作，且每月進行雙人質量控制檢查。

語音評估采用圖片命名法，圖片來自香港教育大學張顯達編撰的《兒童漢語評測》的語音測評部分(此部分尚未發(fā)表，與作者聯(lián)系后取得使用權)。共40張圖片，每個輔音出現(xiàn)次數為2～4次。要求兒童對每張圖片發(fā)音3次，如不認識圖片內容，評估者可示范該圖片的標準普通話發(fā)音后讓兒童重復，同時在評估記錄中備注“示范”。

兒童的輔音發(fā)音評估結果分為，①正確；②歪曲：輔音的發(fā)音被扭曲，聽起來并不只有元音的發(fā)音；③替代：用其他輔音替代該輔音的發(fā)音；④省略：輔音被省略，只發(fā)出元音；⑤添加：輔音和元音均發(fā)出正確聲音，并在輔音中加入其他發(fā)聲。

輔音根據發(fā)音部位及發(fā)音方法進行分類分析。①發(fā)音部位指發(fā)音時氣流在口腔內受到阻礙的位置。根據發(fā)音部位，輔音分為雙唇音(b、p、m)、唇齒音(f)、舌尖前音(z、c、s)、舌尖中音(d、t、n、l)、舌尖后音(zh、ch、sh、r)、舌面前音(j、q、x)、舌根音(g、k、h)。②發(fā)音方式指輔音的氣流在口腔內是如何受到阻礙及如何解除阻礙。根據發(fā)音方式的不同，輔音分為塞音(b、p、d、t、g、k)、塞擦音(z、c、zh、ch、j、q)、擦音(f、s、sh、r、x、h)、鼻音(m、n)、邊音(l)。

記錄輔音正確率(PCC)，計算公式為：PCC=正確輔音個數/(正確輔音個數+錯誤輔音個數)×100%。嚴重程度分級：PCC <50%為重度，～65%為中重度，～ 85%為輕中度，～100%為輕度[7]。

1.5 資料截取 從病歷中截取SSD兒童的年齡、性別等人口學特征及語音評估結果。

1.6 統(tǒng)計學分析 采用EPIDATA 3.1軟件建立數據庫，根據數據庫要求對測試結果統(tǒng)一編碼。雙錄入資料。采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計分析，定量資料采用方差分析，分類資料采用χ2檢驗，有序分類資料采用趨勢χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

男、女生的平均PCC分別為(43.3±20.9)%和(44.9±18.9)%，差異無統(tǒng)計學意義(F=0.303，P>0.05)。

2.2 不同年齡段SSD兒童輔音錯誤類型的分析 見表1。

表1 不同年齡段語音障礙兒童中輔音錯誤類型的分布[n(%)]

2.2.1 嚴重程度 趨勢χ2檢驗提示，年齡與SSD嚴重程度呈線性關系(P<0.001)，隨年齡增長，重度輔音錯誤占比降低。

2.2.2 錯誤類型 在各年齡段，發(fā)生替代錯誤的平均個數均高于省略和歪曲。替代錯誤的平均個數隨兒童年齡增長而下降，4～5歲組替代錯誤的平均個數多于～6歲組和～15歲組，差異均有統(tǒng)計學意義。替代錯誤個數與年齡呈低度相關(P<0.05，r=0.217)。省略、歪曲錯誤個數隨年齡變化的差異無統(tǒng)計學意義。本研究中未發(fā)現(xiàn)添加類型。

2.2.3 發(fā)音部位 發(fā)音部位錯誤的平均個數從多到少依次為：舌尖后音、舌尖中音、舌尖前音、舌根音、舌面前音、雙唇音和唇齒音。

不同年齡段SSD兒童之間比較，唇齒音、舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音平均錯誤個數差異均有統(tǒng)計學意義，均隨年齡的增加而減少。

2.2.4 發(fā)音方式 發(fā)音方式錯誤的平均個數從多到少依次為塞擦音、擦音、塞音、鼻音、邊音。

不同年齡段SSD兒童之間比較，塞擦音、擦音、邊音的平均錯誤個數差異均有統(tǒng)計學意義，4～5歲年齡段高于其他兩個年齡段。

3 討論

多數SSD兒童并沒有可以識別的軀體原因[6,8]，可能是由于在聽覺-知覺的轉錄過程中出現(xiàn)了差錯[9]，但更多的文獻支持SSD與兒童的語音意識、工作記憶、聽覺感知和口腔運動技能有關，他們在聽覺加工、聽覺辨別和聽覺記憶任務上常常表現(xiàn)較差[10-12]。SSD在治療上與言語相關的口腔運動鏈相關，而與非語言口腔運動無明確相關性[13, 14]。此外，SSD還可能與快速協(xié)調發(fā)音的能力或技能方面存在延遲或不協(xié)調有關，可能存在語音或語言障礙的家族史[1]。

應根據SSD患兒的輔音錯誤嚴重程度、錯誤類型選擇適當的治療時機。SSD兒童隨著年齡的增加，習得音素的數量會逐漸增加，清晰度隨之提高。本研究中，與年幼兒童相比，年長兒童的輔音錯誤程度較輕，與著華等[14]對普通話兒童的研究結果一致。本研究中最常見的發(fā)音錯誤類型為替代，隨年齡增長替代錯誤的平均個數逐漸減少；發(fā)音部位錯誤最常見的為舌尖后音、舌尖中音；發(fā)音方式錯誤最常見的為塞擦音、擦音，這些類型的發(fā)音發(fā)育時間偏晚，口腔功能要求及發(fā)音難度較高。如zh、ch、sh、r等部分發(fā)音錯誤在學齡期仍存在，提示在語音訓練中輔音存在難易差別。美國精神醫(yī)學學會的《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》中提到，按照年齡和社區(qū)常模，>4歲的兒童發(fā)音比較清楚，到7歲時兒童應該清晰地發(fā)出大部分語音并能準確讀出大部分單詞，通常最晚學會最常發(fā)錯的語音，這些語音被稱為“遲到的八個”(l、r、s、z、th、ch、dzh和zh)，8歲前發(fā)錯這幾個語音中的任意1個均屬正常[1]?！斑t到的八個”部分發(fā)音位置、方式與普通話中輔音的舌尖前音、舌尖中音、舌尖后音、塞擦音、擦音類似，與本調查中發(fā)現(xiàn)的錯誤率較高的發(fā)音種類符合。但該手冊中也提到，涉及到復合音時，在兒童能夠準確發(fā)音的年齡之前，可以把針對這些比較困難發(fā)音的練習作為改進兒童溝通可理解性的訓練內容[1]。需結合不同個體的具體語言、認知能力、社交溝通受損情況及家庭需求等制定個體化方案訓練。

在言語語言病理學家(SLP)治療的兒童言語及語言障礙案例中，SSD占40%～90%[15-17]。近年來，家

長對SSD的重視程度提高，初次就診年齡有所提前。但仍有不少醫(yī)務人員和家長持等待態(tài)度，本研究中6歲以上就診兒童占18.2%。大多數SSD的治療效果很好，治療方法根據病情嚴重程度有所差別，平均需治療30～40個療程。長時間和高強度的治療可能對嚴重的SSD兒童有益，但是受經濟、家庭支持、地理條件等的限制，高密度、高強度干預往往難以執(zhí)行[15,18]。SLP人員不足而使大量等待言語治療的人員排隊[16]，是延誤SSD兒童治療的重要原因。對于輕度SSD兒童，治療目的可能是提高言語的質量和自然度，而對于重度SSD兒童的治療目的可能是提高清晰度及交流能力[19]。盡管評估干預時機對結局影響的研究很少，但大多建議早期干預，如一項RCT顯示，SSD干預組在治療15個療程后，相比于等待6個月的對照組，PCC更高，且干預組中僅對1/3的目標音素進行了治療，未經治療的音素在治療階段出現(xiàn)了自發(fā)改善，而等待6個月組在觀察期間沒有發(fā)現(xiàn)自發(fā)改善的現(xiàn)象[20]。Almost等[21]將30例嚴重SSD的學齡前兒童隨機分為兩組，一組為接受4個月治療，隨后4個月不治療，另一組反之，發(fā)現(xiàn)在第4個月和第8個月，早期治療組患兒言語的可懂性改善更大。建議醫(yī)務人員及家長對存在“發(fā)音不清”的兒童引起重視，減少盲目等待的時間，我國SLP人員儲備遠遠不足[22,23]，兒童往往等待干預時間偏長。因此，結合家長及兒童改善溝通的效度的需求，建議SSD兒童5歲后即可就醫(yī)，由專業(yè)的醫(yī)生及SSD診治，以降低對兒童的近遠期損害。

本研究的局限性，單中心數據，且樣本量偏小。我國方言眾多，發(fā)音差異較大，輔音各音素的發(fā)展速度在北京、重慶、廣東等不同省市和地區(qū)報道有所不同，各地開展SSD相關研究需結合自身方言特點。