李一民 付 倩 沈 存 劉夢超 孟 元 崔方強(qiáng) 趙文景 王悅芬△

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，北京 100105；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科，北京 100010；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)烏海市海勃灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院心腦脾胃科，內(nèi)蒙古 烏海 015000)

免疫性腎臟病是一組慢性腎小球疾病的總稱，包括紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、免疫球蛋白A腎病等，均與免疫性腎損害有關(guān)。20世紀(jì)60年代糖皮質(zhì)激素開始用于免疫性腎臟病的治療。糖皮質(zhì)激素作用快速，效力強(qiáng)大，為廣大腎臟病患者的治療及延緩疾病進(jìn)程做出了巨大貢獻(xiàn)。但糖皮質(zhì)激素增加了感染、骨髓抑制及誘發(fā)腫瘤等風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)激素抵抗、激素依賴等增加了腎臟病的治療難度[1]。所以臨床上亟需尋找可以輔助糖皮質(zhì)激素的藥物，以減少其毒副作用，或增加其療效。

王悅芬，教授，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院主任醫(yī)師，長期從事腎臟病相關(guān)研究，在多年臨床治療免疫性腎臟病中積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。通過歸納總結(jié)王教授對免疫性腎臟病的認(rèn)識(shí)，糖皮質(zhì)激素使用不同階段的病機(jī)、中醫(yī)證型的認(rèn)識(shí)，相應(yīng)的臨床常用經(jīng)驗(yàn)方及中藥加減應(yīng)用，并通過驗(yàn)案進(jìn)行分析，結(jié)合王教授臨證體會(huì)，并從中藥的免疫調(diào)節(jié)、類糖皮質(zhì)激素作用、對垂體-下丘腦-腎上腺皮質(zhì)(HPA)軸調(diào)節(jié)作用等方面，分析王教授經(jīng)驗(yàn)用藥對糖皮質(zhì)激素治療免疫性腎臟病的減毒增效機(jī)制。

1 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

免疫性腎臟病的發(fā)生是內(nèi)外因素共同作用的結(jié)果，在先天腎臟虧虛的基礎(chǔ)上，其發(fā)病多有感染史，六淫雜至，合于風(fēng)寒、寒濕、風(fēng)濕，或火毒外襲加之先天不足，導(dǎo)致陽強(qiáng)陰弱或陰強(qiáng)陽弱，日久內(nèi)舍于臟腑，以腎臟為主要病位，可損及肝、肺、脾，使臟腑功能紊亂，痰濕瘀熱等邪氣內(nèi)生，邪擾腎絡(luò)，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、水腫等，導(dǎo)致疾病的發(fā)生發(fā)展?？梢娭嗅t(yī)學(xué)對免疫性腎臟病病機(jī)的基本認(rèn)識(shí)是“本虛標(biāo)實(shí)”“陰陽失調(diào)”[2]。

王教授在前人基礎(chǔ)上，提出“邪伏”腎絡(luò)是免疫性腎臟病纏綿日久并易病情反復(fù)的重要病機(jī)。風(fēng)熱、濕熱、痰瘀等“伏邪”循經(jīng)潛藏于腎絡(luò)，可于感受外邪、激素撤減、飲食內(nèi)傷等因素?cái)_動(dòng)后“爆發(fā)”，是導(dǎo)致病情易反復(fù)的重要原因。綜上，王教授認(rèn)為免疫性腎臟病的主要病機(jī)為“陰陽失調(diào)，正虛邪伏”。

2 糖皮質(zhì)激素對免疫性腎臟病病機(jī)、證型的影響

生理劑量的糖皮質(zhì)激素具有類似中醫(yī)“少火”樣生理作用。外源性糖皮質(zhì)激素長期超生理劑量使用的情況下，此“純陽”之性的藥物容易成為發(fā)越、耗損人體正氣的“壯火”[3]。在腎臟病的治療中，糖皮質(zhì)激素能激發(fā)腎陽，回陽救逆，扶正祛邪，化氣利水，調(diào)整陰陽以達(dá)療效。在大劑量使用外源性“壯陽”開始修補(bǔ)腎臟“藩籬”的時(shí)候，可見大量蛋白尿、水腫等諸癥消退，故陽虛不顯，但因人體對外源性陽氣有依賴，且內(nèi)在風(fēng)、熱、痰、濕、瘀等伏邪并未完全消除，且機(jī)體HPA軸長期受到外源性激素的沖擊而功能受到抑制[4]，所以若快速減停激素或者感染引動(dòng)伏邪，就會(huì)出現(xiàn)疾病反復(fù)，且激素的副作用也開始顯現(xiàn)，導(dǎo)致陰液虧虛，陰虛則無以滋潤形體、臟腑、精髓，陽失制而易動(dòng)，臨床表現(xiàn)出一派陰虛內(nèi)熱之象，部分患者會(huì)出現(xiàn)庫欣綜合征、股骨頭壞死等不良反應(yīng)，表現(xiàn)為中醫(yī)濕熱、血瘀的證候特點(diǎn)。糖皮質(zhì)激素撤減期，由于使用了大劑量長療程的糖皮質(zhì)激素，陰虛已甚，“壯火食氣”，陰虛伴隨氣虛。隨著激素撤減后，陰虛證好轉(zhuǎn)，但由于外源性“純陽”的減少，氣陰兩虛繼而可發(fā)展為陽虛或陰陽俱虛，此時(shí)雖然邪氣不顯，但內(nèi)伏之邪較前深入于腎絡(luò)，一旦誘因引動(dòng)，疾病亦可爆發(fā)。綜上，王教授認(rèn)為隨著糖皮質(zhì)激素用量的變化，陰陽失調(diào)，機(jī)體相應(yīng)出現(xiàn)“陰虛-氣陰兩虛-陽虛-陰陽兩虛”的病理改變，伴隨濕熱、瘀血等實(shí)邪侵?jǐn)_機(jī)體，風(fēng)痰濕瘀熱等伏于腎絡(luò)，正對應(yīng)“陰陽失調(diào)，正虛邪伏”的基本病機(jī)。

3 糖皮質(zhì)激素使用不同階段的辨治經(jīng)驗(yàn)

王教授認(rèn)為，在配合糖皮質(zhì)激素治療免疫性腎臟病過程中，需根據(jù)激素使用的不同階段“正虛”“邪實(shí)”的不同程度、性質(zhì)，以及HPA軸的不同情況，進(jìn)行組方用藥，以“調(diào)和陰陽，扶正祛邪”，最終達(dá)到減毒增效的治療效果。其中“扶正祛邪”意義有二：其一為培補(bǔ)正氣，祛邪外出，祛邪包括祛除實(shí)邪和清除伏邪；其二為抑制免疫異?？哼M(jìn)所致的正氣異常自我“消耗”，減少伏邪的“塑造”以治療腎臟病。

結(jié)合傳統(tǒng)的糖皮質(zhì)激素治療免疫性腎臟病的3個(gè)階段，即“激素大劑量治療階段—激素撤減階段—激素維持量階段”[3，5]，王教授依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為部分首診患者的“激素初始階段”不可忽視，故將激素使用共分為4個(gè)階段，以下為各階段的辨治經(jīng)驗(yàn)。

3.1 糖皮質(zhì)激素使用初始階段 初期，糖皮質(zhì)激素?zé)o法立刻起效扶助人體正氣，不能化氣以生陰陽，HPA軸功能較常人低下[6]，臨床常見腎臟病癥狀如水腫、蛋白尿、小便不利等，常見舌淡胖，苔薄白或膩，脈多沉細(xì)，證屬脾腎陽虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，此時(shí)應(yīng)輔助激素作用，治以通陽化氣，利水消腫。王教授認(rèn)為此階段因未見明顯激素副作用，需以祛除水濕、痰飲、風(fēng)熱等實(shí)邪為主，阻止邪氣內(nèi)伏，并兼以溫陽化氣，自擬激素水腫方，藥物組成：黃芪(50～80 g)、水蛭、鬼箭羽、劉寄奴、桂枝、砂仁、附子、茯苓皮、桑白皮、炒芥子、葶藶子。并在上方基礎(chǔ)上加減有類糖皮質(zhì)激素作用或促進(jìn)HPA軸的中藥，若畏寒肢冷等陽虛甚者，可配伍肉桂、巴戟天、杜仲、淫羊藿等；惡寒等表證甚者加解表藥柴胡、紫蘇葉；乏力、自汗等氣虛甚者加生黃芪、人參、冬蟲夏草等；水腫甚者，可配伍豬苓、防己、澤瀉；若合并風(fēng)熱證者，可加金銀花、連翹、白花蛇舌草、半枝蓮等清熱解毒[2，7-9]。上述藥物有類似糖皮質(zhì)激素作用，無激素副作用，與糖皮質(zhì)激素起協(xié)同增效作用，可扶正祛邪，助陽化氣，利水消腫。

3.2 糖皮質(zhì)激素大劑量治療階段 此階段患者多出現(xiàn)面色潮紅、口干、自汗、心煩失眠、胃納亢進(jìn)、舌紅絳等虛火之象，故此階段以陰虛內(nèi)熱證為主，需以滋陰清熱為主法調(diào)和陰陽。且此階段糖皮質(zhì)激素所致的濕熱、血瘀等病理產(chǎn)物生成，仍有風(fēng)痰濕瘀熱等邪氣內(nèi)伏。因此，在滋養(yǎng)腎陰、調(diào)和陰陽的基礎(chǔ)上，還需輔以清利濕熱、活血化瘀，并兼以清透內(nèi)伏之邪。王教授主方常用知柏地黃丸加減，藥物組成：生黃芪(30～60 g)、生地黃、知母、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、鱉甲膠、龜甲膠、玄參、當(dāng)歸、穿山龍、丹參。陰虛甚者，可配伍女貞子、枸杞子、五味子、麥冬等，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)女貞子、枸杞子、山茱萸等滋陰藥物有保護(hù)HPA軸功能之效[10]。此階段糖皮質(zhì)激素對患者脾胃功能損傷亦不可忽視，可配伍黃芩、黃連、白術(shù)、厚樸、枳殼、香附等，既可保護(hù)胃腸道黏膜，亦可清利濕熱。濕熱甚者，可配伍苦參、通草、六一散、石韋、冬瓜皮、車前子等；血液高凝狀態(tài)者，可加用赤芍、川芎、鬼箭羽、劉寄奴、雞血藤等。氣虛者，可加大黃芪劑量，并配伍白術(shù)、黨參、太子參、絞股藍(lán)等，以顧護(hù)丟失大量白蛋白、營養(yǎng)不良者。虛火甚者，可加地骨皮、白薇、青蒿等。清透伏邪可以配伍銀翹散加減，以清透宣發(fā)風(fēng)熱伏邪，并可“未病先防”，預(yù)防感染。痰瘀之邪亦可稽于腎絡(luò)，常配伍穿山龍、豨薟草、雞血藤等祛風(fēng)濕熱類藥以搜剔腎絡(luò)伏邪，并配合清透之品，引邪外出，減輕腎臟炎癥。

長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對患者固有免疫功能有依賴性抑制作用[11]，體現(xiàn)為正氣日虧，衛(wèi)外不固，易受外感，以上焦受邪多見，內(nèi)外邪氣相引，疾病反復(fù)。因此急性感染時(shí)急以祛邪為要。王教授主張急性感染期宜選用銀翹散加減，藥物組成：金銀花、連翹、荊芥、牛蒡子、桔梗，急以祛邪扶正?？筛鶕?jù)外感寒熱的程度，酌情配伍桂枝、柴胡、麻黃、葛根、紫蘇葉、白芷等，以疏風(fēng)散邪，改善呼吸道免疫，減少免疫復(fù)合物產(chǎn)生；熱毒甚者可配伍玄參、北豆根、紫花地丁、拳參等清熱解毒利咽，抗炎抗感染；血瘀證者加鬼箭羽、丹參、莪術(shù)化瘀不傷正；氣陰虧虛明顯者，可配伍補(bǔ)益藥北沙參、冬蟲夏草、麥冬等扶正以祛邪。上述藥物可調(diào)節(jié)單核-巨噬細(xì)胞免疫，增強(qiáng)局部黏膜免疫，在感染急性期可與糖皮質(zhì)激素起協(xié)同抗炎作用，有雙向調(diào)節(jié)免疫之效，可祛邪不傷正[2，6-7，10]。

3.3 糖皮質(zhì)激素撤減階段 患者此階段治療需以扶正為主，益氣養(yǎng)陰、溫陽益腎以填補(bǔ)虧虛之陰陽，穩(wěn)固HPA軸，并改善激素所致的HPA軸抑制，兼以祛除伏邪并預(yù)防感染。王教授于撤減期前期以益氣養(yǎng)陰為主，主方以參芪地黃湯加減，藥物組成：生黃芪(20～60 g)、黨參、熟地黃、山茱萸、女貞子、枸杞子、生杜仲、牡丹皮、金銀花、連翹、當(dāng)歸、牛膝、雞血藤、丹參。金銀花、連翹清透風(fēng)熱伏邪，并配合當(dāng)歸、牛膝、雞血藤解毒化瘀通絡(luò)防止邪伏。后期根據(jù)陽虛程度的輕重，輕者配伍菟絲子、覆盆子、金櫻子、益智、沙苑子溫補(bǔ)腎陽，重者配伍桂枝、淫羊藿、肉蓯蓉、附子、鹿角粉等補(bǔ)火助陽。研究證明，補(bǔ)陽藥有助于減少機(jī)體對糖皮質(zhì)激素的依懶性，具有明顯改善HPA軸功能抑制，并防止岀現(xiàn)糖皮質(zhì)激素撤減綜合征的作用[12]。

3.4 糖皮質(zhì)激素維持量階段 糖皮質(zhì)激素維持量治療期，標(biāo)志著患者的病情穩(wěn)定，此時(shí)以補(bǔ)腎填精為主，以鞏固療效，還需預(yù)防感染、化瘀通絡(luò)以防止疾病復(fù)發(fā)。王教授主方選自擬補(bǔ)腎填精方，藥物組成：生黃芪(15～30 g)、黨參、熟地黃、山茱萸、枸杞子、女貞子、鹿角膠、鱉甲膠、當(dāng)歸、獨(dú)一味、穿山龍、丹參、連翹、金銀花。研究表明，補(bǔ)腎填精類藥物可以改善HPA軸形態(tài)和功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)[13]。

4 典型病例

例1 糖皮質(zhì)激素初始、大劑量起效至撤減階段驗(yàn)案 劉某，男，42歲。2019-05-21初診。主因“雙下肢水腫1周余”前來就診。1周前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，相關(guān)檢查提示：血清白蛋白(ALB)25.5 g/L，總膽固醇(TC)10.51 mmol/L，24 h尿蛋白定量(24 hUTP)5.18 g，尿常規(guī)：尿蛋白(PRO)++，尿潛血(BLD)++，凝血指標(biāo)：纖維蛋白原(FIB)4.83 g/L。腎穿刺活檢結(jié)果提示：腎小球微小病變?？滔拢弘p下肢中度水腫，腰酸痛，乏力，泡沫尿，納眠可，時(shí)腹脹，大便每日1次，質(zhì)可，舌黯，苔薄白，脈沉滑。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；腎小球微小病變。中醫(yī)診斷：水腫。辨證：脾腎陽虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，血瘀阻絡(luò)證。西醫(yī)治療予服醋酸潑尼松片50 mg，每日1次口服。中醫(yī)治宜健脾益腎，溫陽利水，化瘀通絡(luò)。方用激素水腫方，藥物組成：生黃芪60 g，水蛭3 g，劉寄奴15 g，鬼箭羽15 g，女貞子20 g，砂仁6 g，鹿角粉2 g，桂枝15 g，茯苓皮30 g，葶藶子30 g，炒芥子27 g，半枝蓮15 g，北柴胡15 g，澤瀉15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服，共30劑。

2019-06-22二診，中西藥聯(lián)合使用1個(gè)月后患者乏力、腰酸、水腫癥狀明顯減輕，尿中泡沫明顯減少，開始出現(xiàn)顴略紅，手足心熱，上腹脹，偶反酸燒心，大便每日1次，偏干，舌紅，苔白，脈沉細(xì)。復(fù)查尿常規(guī)蛋白、潛血轉(zhuǎn)陰，ALB 40.2 g/L，余檢查未見異常。中醫(yī)辨證：陰虛火旺，水濕內(nèi)蘊(yùn)證。治宜滋陰清熱，祛濕化瘀。方用知柏地黃丸加減，藥物組成：生黃芪40 g，生地黃20 g，炒山藥12 g，山茱萸12 g，澤瀉15 g，知母15 g，連翹15 g，葛根15 g，厚樸10 g，馬齒莧15 g，女貞子15 g，懷牛膝15 g，獨(dú)一味3 g，穿山龍30 g，共30劑。后患者定期復(fù)診，隨證加減用藥，激素定期減量直至完全撤減，治療期間理化檢查均未見異常，疾病未再反復(fù)。

按：王教授認(rèn)為本例患者大量丟失蛋白，腰酸，乏力，水腫重，泡沫尿多，結(jié)合舌脈，證屬脾腎陽虛。激素水腫方中生黃芪、桂枝、砂仁、鹿角粉、女貞子等健脾益腎，益氣溫陽，具有類糖皮質(zhì)激素作用或促進(jìn)HPA軸作用，可以在糖皮質(zhì)激素未起效階段輔助增效[6，10]?？诜に厥羌又鼗颊唣鲅C的重要因素，有瘀則血難生新，故使用水蛭、鬼箭羽、劉寄奴活血化瘀、利水通絡(luò)，以化瘀生新，且血脈通暢，伏邪方“無地自容”。方中茯苓皮、葶藶子、炒芥子、澤瀉等利水消腫，對免疫有雙向調(diào)節(jié)之妙用，亦可保肝降脂[14]；半枝蓮清熱解毒；北柴胡祛風(fēng)疏散郁熱，可減輕炎癥對腎臟的損傷，亦可預(yù)防激素所致的感染[15]。

患者大劑量使用糖皮質(zhì)激素1個(gè)月后，激素已起效，壯陽可化氣利水，抑制自身“正氣”的消減，故陽虛癥狀緩解，但壯陽耗陰，陰虛火旺，并釀生濕熱，本例患者本陰液虧虛，使用糖皮質(zhì)激素后，虛火更甚，王教授方選知柏地黃湯加減，用生地黃、山藥、山茱萸、知母滋陰清熱，以減輕手足心熱、口干多飲等陰虛內(nèi)熱癥狀，并調(diào)節(jié)免疫功能；獨(dú)一味、穿山龍、懷牛膝祛風(fēng)活血化瘀，阻止邪氣內(nèi)伏于腎絡(luò)；并配合馬齒莧、連翹、葛根、厚樸等兼顧脾胃，暢通三焦，清除內(nèi)在伏熱。

例2 激素依賴性腎病患者撤減階段反復(fù)發(fā)作驗(yàn)案 汪某，男，20歲。2016-07-10初診。因“間斷下肢水腫及眼瞼水腫4年”前來就診?；颊?年前腎穿刺病理提示輕度系膜增生性腎小球腎炎，予足量糖皮質(zhì)激素治療，可完全緩解。后激素每于減至10 mg/d時(shí)復(fù)發(fā)，期間曾加用環(huán)孢素。本次就診7個(gè)月前再次復(fù)發(fā)，自行服用醋酸潑尼松片30 mg/d聯(lián)合環(huán)孢素100 mg/d治療，后諸項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常。目前激素減至15 mg/d，并出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，左側(cè)股骨頭缺血性壞死，為預(yù)防復(fù)發(fā)并減輕激素副作用前來就診?？滔拢弘p下肢及眼瞼輕度水腫，左側(cè)髖關(guān)節(jié)疼痛，乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，自汗盜汗，納可，眠欠安，大便可，舌黯紅，苔薄白，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：腎病綜合征；輕度系膜增生性腎小球腎炎。中醫(yī)診斷：水腫。辨證：陰陽兩虛兼血瘀證。治宜陰陽雙補(bǔ)，活血化瘀。方用參芪地黃湯合右歸丸加減，藥物組成：生黃芪60 g，鹿角鎊15 g，生杜仲15 g，淫羊藿24 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，覆盆子30 g，山藥15 g，菊花10 g，柴胡15 g，黃芩15 g，穿山龍30 g，當(dāng)歸10 g，雞血藤30 g，丹參30 g，獨(dú)一味3 g，懷牛膝15 g，牡丹皮15 g。日1劑，水煎2次取汁200 mL，分早、晚2次口服。加減服藥8周后，患者激素平穩(wěn)撤減至隔日5 mg，期間疾病未反復(fù)。

按：王教授認(rèn)為本例患者HPA軸長期受負(fù)反饋抑制，存在外源性激素依賴，且合并出現(xiàn)糖皮質(zhì)激素及環(huán)孢素的副作用。糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑均為性熱之品，壯陽則耗氣傷陰，陰陽互根，不能于陰中求陽，故見陰陽兩虛證。因腎主骨生髓，腎精充足，筋骨強(qiáng)健，“壯陽”煎熬腎精，精虧髓空，致骨質(zhì)疏松；環(huán)孢素藥毒易襲肝臟，肝臟氣機(jī)失調(diào)，難暢痰濁，濁毒內(nèi)盛，血運(yùn)失調(diào)，濁瘀互阻[16]。方中鹿角鎊、生黃芪、枸杞子、山茱萸、淫羊藿、生杜仲、女貞子、懷牛膝、生地黃、覆盆子等補(bǔ)腎藥物，多數(shù)有類糖皮質(zhì)激素作用，可暫時(shí)緩解患者內(nèi)源性激素分泌不足的問題，亦能拮抗激素導(dǎo)致的腎上腺萎縮，提高HPA軸的敏感性，還可填補(bǔ)腎精，強(qiáng)筋健骨，拮抗骨質(zhì)疏松[13]。方中牡丹皮、丹參、菊花、穿山龍、當(dāng)歸、雞血藤、獨(dú)一味等活血化瘀、祛風(fēng)通絡(luò)藥，既能對證治療血瘀之伏邪，亦可調(diào)節(jié)免疫。另外，柴胡、黃芩合用升清降濁，清熱解郁，山藥健脾益腎，此三藥還有對環(huán)孢素減毒增效之功[17]。

例3 小兒腎病綜合征使用激素期間因感染反復(fù)發(fā)作驗(yàn)案 曹某，女，12歲。2019-03-12初診。因“蛋白尿、血尿3年余，伴反復(fù)咽痛、咳嗽”前來就診?；颊?年前于外院診斷為“腎病綜合征”，予口服足量糖皮質(zhì)激素治療后可完全緩解，每于撤減階段出現(xiàn)上呼吸道感染后復(fù)發(fā)，患者此次就診前因受涼后咽痛，咳嗽，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和C反應(yīng)蛋白升高，ALB 27.3 g/L，24 hUTP 1.2 g，尿常規(guī)示：BLD +，PRO ++，外院調(diào)整醋酸潑尼松劑量從20 mg/d至60 mg/d。刻下：咽痛，咳嗽，咳黃痰，滿月臉，向心性肥胖，面部痤瘡，乏力，腰酸，泡沫尿，雙下肢輕度可凹性水腫，腹脹，納可，眠淺易醒，大便日一行，質(zhì)可。舌淡紅邊尖紅苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：腎病綜合征。中醫(yī)診斷：感冒(風(fēng)熱證)；尿濁(腎虛濕熱證)。治宜疏風(fēng)清熱，益腎除濕。方選銀翹散加減。藥物組成：金銀花15 g，連翹15 g，淡竹葉9 g，牛蒡子10 g，荊芥穗10 g，淡豆豉10 g，蒲公英15 g，黃連6 g，厚樸10 g，生地黃15 g，龜版15 g，百合10 g，蓮子15 g，合歡皮10 g，劉寄奴15 g，鬼箭羽15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服。口服上方4周后，蛋白尿轉(zhuǎn)陰，諸癥緩解，目前激素逐步撤減，未反復(fù)感染。

按：王教授認(rèn)為本例患兒長期使用糖皮質(zhì)激素，濕熱、伏風(fēng)久瘀于腎，待外風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)外相引，邪擾腎絡(luò)，故疾病反復(fù)?；純壕驮\時(shí)處于上呼吸道感染急性期，急以疏風(fēng)清熱、祛除外邪為要，防止實(shí)邪進(jìn)一步耗損正氣，方選銀翹散加減。銀翹散具有疏風(fēng)清熱解毒之效，亦有增強(qiáng)呼吸道黏膜免疫、抗炎、抗感染之能[18]；另外配合黃連、厚樸除濕清熱，宣暢中焦氣機(jī)；鬼箭羽、劉寄奴祛瘀搜風(fēng)以通腎絡(luò)；生地黃、龜版、百合、蓮子、合歡皮滋陰補(bǔ)腎安眠。全方祛邪不傷正，實(shí)邪去則蛋白尿、血尿止，故臨床可見成效。

5 小結(jié)

王教授認(rèn)為免疫性腎臟病的基本病機(jī)為“陰陽失衡，正虛邪伏”，其中“伏邪”是致疾病易反復(fù)發(fā)作的重要病機(jī)，提出了以“調(diào)和陰陽，扶正祛邪”為總的治療大法，并提出根據(jù)患者糖皮質(zhì)激素使用的4個(gè)階段，即“激素初始階段-大劑量起效階段-撤減階段-維持量階段”的病機(jī)、證型的變化及激素相關(guān)毒副作用的特點(diǎn)辨證用藥。為中醫(yī)藥分階段辨治免疫性腎臟病，協(xié)同激素發(fā)揮減毒增效作用，提供了理論指導(dǎo)和臨床治療經(jīng)驗(yàn)。