黃天嬌 于 瀟 劉鵬飛 曹仁爽 劉金星△

(1.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院2020級碩士研究生，山東 濟南 250355；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院婦科，山東 濟南 250011；3.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院2020級碩士研究生，山東 濟南 250014)

復發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是臨床常見的婦科生殖系統(tǒng)疑難病，其發(fā)生率大約為1%～5%[1]。目前國際上對RSA定義中的妊娠丟失次數(shù)、孕周以及生化妊娠的發(fā)生等未達成一致[2]。國內專家共識建議將與同一配偶連續(xù)發(fā)生2次或2次以上妊娠28周之前的自然流產(chǎn)稱為RSA[3]。RSA的病因復雜，同一患者每次流產(chǎn)原因不盡相同，其發(fā)病機制尚不完全清楚[4]。經(jīng)病因學研究發(fā)現(xiàn)，高齡、自身免疫異常、生殖解剖畸形、感染及內分泌失調等可能是RSA主要的危險因素。RSA的臨床治療手段局限，療效一般，反復自然流產(chǎn)增加了罹患乳腺疾病、心血管疾病[5]和宮頸疾病的風險，嚴重損害育齡期女性的身體和心理健康。近年來其對妊娠結局的影響在生殖領域逐漸受到重視，因此防治不良妊娠的再次發(fā)生便顯得尤為必要。

劉金星(1965—)，山東中醫(yī)藥大學教授，山東省名中醫(yī)，師從國醫(yī)大師劉敏如教授，全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才。從事婦產(chǎn)科臨床、科研及教學30余載，擅長中醫(yī)藥治療不孕癥、圍絕經(jīng)期綜合征、異常子宮出血等婦科疑難雜癥，尤其對RSA的防治有獨到見解和豐富的臨床經(jīng)驗?，F(xiàn)將劉教授對RSA的中醫(yī)理論認識及辨證論治經(jīng)驗總結如下。

1 病因病機

RSA屬中醫(yī)學“滑胎”“屢孕屢墮”“數(shù)墮胎”等范疇[6]?！吨T病源候論》首次提出“數(shù)墮胎”?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》《葉氏女科證治秘方》定義其為“數(shù)數(shù)墮胎，則謂之滑胎”，明確提出“滑胎”病名[7]?！毒霸廊珪D人規(guī)》云“屢見小產(chǎn)、墮胎者……必如期復然”，指出多次胎墮極易造成惡性循環(huán)，是RSA的重要病因。腎主生殖，腎中精氣充盛，沖任、氣血調和，陰平陽秘故而有子[8]。《胎產(chǎn)秘書》記載：“半產(chǎn)多在三五七個月……即于未墮半月前……預先服藥，方保平安?！盵9]《醫(yī)學源流論·婦科論》云：“血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故……知其所從起?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸胺虬ルm系于帶脈……脾腎虧損，則帶脈無力，胞胎即無以勝任矣?！盵10]胞脈者系于腎，胎兒居于母體，賴母體胞脈系之，氣以載之，血以養(yǎng)之，沖任以固之。

劉教授立足經(jīng)典，深耕臨床，認為RSA病機當首分虛實，虛者系沖任失養(yǎng)、腎精不足及多臟腑功能失調，氣血虛弱以致月水失信，胎孕數(shù)墮；實者系寒濕熱等因素與氣血相搏，沖任阻滯，氣血輸布代謝異常以致胞脈不暢，胎元不固。此外，劉教授強調謹察陰陽。陰陽失衡貫穿于RSA病程的始終，《景岳全書·陰陽篇》論述：“道產(chǎn)陰陽……火為水之主，水即火之源，水火原不相離也?！蹦I為先天之本，主生殖，內藏元陰、元陽，系水火之源，陰陽之根，腎水虧則相火熾，病程遷延不愈，終致陰陽兩虛，累及先天之本與后天生化之源，使沖任不充，脾腎不足，終致RSA。

2 辨治思路

2.1 孕前—燮理陰陽，預培其損 《素問·至真要大論》曾曰“微者逆之，甚者從之”，王冰注“病之大甚者，尤龍火也，得濕而焰……遇水而燔以水濕折之……反常之理，以火逐之，則燔灼自消，焰光撲滅”[11]，其中的“以火逐之”便體現(xiàn)了從陽以引陰，從陰以引陽的思想。《傅青主女科》云：“夫寒冰之地，不生草木；重陰之淵，不長魚龍。”陰陽之道，互根互用，“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”(《素問·陰陽應象大論》)，陽以陰為基礎，無陰則陽無以生；陰以陽為統(tǒng)，無陽則陰無以化。月經(jīng)的產(chǎn)生，是女子發(fā)育到成熟的年齡階段后，臟腑、天癸、氣血、經(jīng)絡協(xié)調作用于胞宮的生理現(xiàn)象。種子必先調經(jīng)，調經(jīng)之要，貴在氣血充盛，陰平陽秘。在月經(jīng)、妊娠的產(chǎn)生中，五臟各司其職，腎氣旺盛，使天癸泌至；心主血，肝藏充足，氣機調達，則經(jīng)候如期；脾胃健運，生化無窮則血海充盈，血循常道。氣血滿盈，陽施陰化，經(jīng)水如期，乃成胎孕。劉教授認為，RSA的病機責之于陰陽失衡，脾腎虧虛，沖任虛損?！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”，月經(jīng)的產(chǎn)生以腎為主導，腎為沖任之本，氣血之根。RSA側重于腎精虧虛，故補腎為第一要務。補腎原則，是培其精氣之不足，臨證施治當分辨陰陽，腎陰虛者應滋養(yǎng)腎精以培陽，使陽歸于陰；腎陽虛者應溫運腎氣以培陰，使陰歸于陽，陰陽兩虛者宜陰陽雙補。臨證多以補腎養(yǎng)精湯和溫陽活血湯為基礎方加減，進行中藥人工周期調經(jīng)種子。

補腎養(yǎng)精湯藥物組成：熟地黃12 g，菟絲子18 g，枸杞子12 g，覆盆子9 g，五味子9 g，當歸12 g，白芍12 g，川芎9 g，益母草30 g，黨參15 g，醋香附12 g，麩炒枳殼12 g，鹽知母12 g，炙淫羊藿12 g，鹽車前子6 g，川牛膝15 g。方中以熟地黃、菟絲子、枸杞子、覆盆子、五味子為君藥，填精益腎；當歸、白芍、川芎、益母草養(yǎng)血補血，活血通經(jīng)，共為臣藥；黨參、醋香附、麩炒枳殼健脾理氣，鹽知母瀉火堅陰，炙淫羊藿補腎助陽，鹽車前子淡滲入腎，上六藥共為佐藥，健脾補腎；川牛膝活血通經(jīng)，補益肝腎，引諸藥下行，為使藥。本方以四物湯合二仙湯合五子衍宗丸加減化裁而來，全方共奏補腎填精、活血調經(jīng)之功。

溫陽活血湯藥物組成：炒桃仁12 g，紅花12 g，白芍12 g，當歸12 g，川芎12 g，熟地黃12 g，益母草30 g，醋香附12 g，麩炒枳殼12 g，川牛膝15 g，土鱉蟲9 g，醋三棱12 g，醋莪術12 g，鹽知母15 g，炙淫羊藿15 g。方中以炒桃仁、紅花、白芍、當歸、川芎、熟地黃為君藥，取桃紅四物湯之意，養(yǎng)血活血；臣以益母草、醋香附、麩炒枳殼、川牛膝引血下行，理氣通經(jīng)；佐以土鱉蟲、醋三棱、醋莪術破血通滯；加鹽知母、炙淫羊藿一溫一寒，平補腎中陰陽。

在用藥時機上，劉教授認為應順應和掌握月經(jīng)周期中陰陽轉化和氣血盈虧的變化規(guī)律。經(jīng)后期(卵泡期)血海空虛，由虛而漸復盛，呈現(xiàn)陰長的動態(tài)變化，宜予調補，以補腎養(yǎng)精湯加減；經(jīng)間期(排卵期)血旺氣盛，呈現(xiàn)重陰轉陽，陰盛陽動，宜采用調經(jīng)活血、益腎助陽之品，宜施于溫陽活血湯加減；經(jīng)前期(黃體期)血海由盛而滿，呈現(xiàn)陽長的動態(tài)變化，治宜健脾固沖任，方宜補腎安坤湯(藥物組成：仙茅、炙淫羊藿、巴戟天、鹽知母、黃柏、熟地黃、女貞子、制香附、麩炒枳殼、鹽續(xù)斷、當歸)；經(jīng)期(月經(jīng)期)血海由滿而溢，由溢而漸虛，由陽轉陰，宜活血調氣，因勢利導，方宜桃紅四物湯。

在疾病的中西醫(yī)結合診療過程中，劉教授多采用中藥人工周期序貫療法，囑患者連續(xù)服用3個月經(jīng)周期，每周復診1次，進行隨證加減。劉教授常囑患者試孕期間堅持自測基礎體溫，監(jiān)測卵泡，取氤氳之候同房，多能成功受孕。

2.2 已孕—補腎健脾，固沖安胎 RSA患者因多次不良妊娠，易產(chǎn)生焦慮緊張情緒，胚胎著床后31%發(fā)生自然流產(chǎn)，其中80%為早期流產(chǎn)[12]?！夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣·胎不安小產(chǎn)墮胎總括》載：“孕婦氣血充足，形體壯實，則胎氣安固?！被颊叨嗥⒛I虧虛，沖任虛損，胎失所養(yǎng)，孕后易發(fā)生胎動不安、胎漏、墮胎，故孕后保胎的治療尤為關鍵。劉教授臨證處方多以壽胎丸加味化裁，藥物組成：枸杞子12 g，苧麻根炭18 g，砂仁6 g，黃芩12 g，麩炒白術15 g，鹽杜仲15 g，鹽續(xù)斷15 g，阿膠11 g，菟絲子30 g，槲寄生18 g。壽胎丸出自張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》，用于治療滑胎，該方“重用菟絲子為主藥，而以續(xù)斷、寄生、阿膠諸藥輔之，凡受妊之婦，于兩月之后徐服一料，必無流產(chǎn)之弊”。此乃最易于流產(chǎn)者屢次用之皆效。方中菟絲子味甘、辛，性溫，既可補陽又可益陰，具有補而不燥的特點，故為補腎固精之首選；槲寄生助筋骨，益血脈，二者共為君藥，補腎益精，固攝沖任，腎旺自能蔭胎。鹽續(xù)斷、鹽杜仲、枸杞子、阿膠、黨參共為臣藥，續(xù)斷補肝腎，行血脈，其“補”多于“續(xù)”，適量則溫而不熱，腎水反得之而漸生；鹽杜仲、枸杞子補益肝腎，固沖任；《本草經(jīng)解》載：“阿膠……味甘無毒，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，系驢皮所熬，最善伏藏血脈，滋陰補腎”，因其滋膩易礙脾胃，多配伍砂仁理氣健脾，補而不滯；黨參補氣健脾，以助生化之源。黃芩、苧麻根炭、白術、砂仁共為佐藥，白術甘苦性溫，入脾胃經(jīng)，益氣健脾；黃芩、苧麻根炭清熱涼血，均為安胎圣藥。全方脾腎同補，使腎旺脾健，經(jīng)血滿盈，沖任通盛，母健胎安。若伴有陰道流血、宮腔積液，劉教授常用仙鶴草、蓮房炭、藕節(jié)炭、三七粉等藥物，益氣升提，化瘀止血安胎。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》記載“婦人懷妊，腹中痛，當歸芍藥散主之”，指出活血化瘀療法可用于保胎治療。臨床研究報道，化瘀安胎法可改善RSA患者血栓前母胎界面的高凝狀態(tài)，促進子宮和胎盤的血液循環(huán)，保持子宮環(huán)境的穩(wěn)定狀態(tài)，抑制母胎之間的排斥反應[13]。若見沖氣上逆，肝胃不和，妊娠惡阻者，則加竹茹、炒谷芽、紫蘇葉以降逆止嘔，理氣健脾，平?jīng)_安胎。

3 創(chuàng)補腎固元膏方，填精育麟

針對RSA備孕期患者，劉教授創(chuàng)補腎固元膏，藥物組成：炙淫羊藿300 g，紅參120 g，桑葉90 g，醋莪術120 g，醋三棱120 g，麩炒白術150 g，生牡蠣150 g，炒谷芽150 g，陳皮120 g，砂仁60 g，木香60 g，紅花120 g，炒桃仁120 g，炙黃芪300 g，酒黃精300 g，鹽續(xù)斷150 g，墨旱蓮180 g，酒女貞子150 g，鹽黃柏300 g，制巴戟天300 g，酒仙茅90 g，益母草150 g，鹽知母300 g，黨參300 g，麩炒枳殼120 g，醋香附120 g，川牛膝150 g，鹽車前子60 g，制五味子90 g，覆盆子90 g，枸杞子120 g，菟絲子300 g，川芎120 g，白芍120 g，當歸120 g，熟地黃150 g，另加阿膠90 g，龜板膠90 g，冰糖200 g，蜂蜜100 g。服用方法：每次1湯勺，溫水服用，早、晚各1次。方中配伍虛實兼顧，寒溫并用，重點突出，兼顧次癥，調補臟腑、氣血、經(jīng)絡的同時，尤重補腎養(yǎng)精，滋陰養(yǎng)血；使用大量補益藥時，佐以理氣行滯之品，使全方補而不滯。

4 典型病例

張某，女，35歲。2021-02-02初診。主訴：不良妊娠史3次，欲調理自然懷孕?；颊呓Y婚3年，孕4產(chǎn)0。2014年孕2個月余因計劃外妊娠行人工流產(chǎn)術。2015年孕2個月余因胚胎停育行人工流產(chǎn)術；2016年孕2個月余因宮內妊娠合并宮外妊娠行藥物流產(chǎn)術；2020年孕2個月余因胚胎停育行藥物流產(chǎn)術。2020-02-06染色體核型分析報告示：45，X[2]/46，XX[49]。2020-10-25于當?shù)蒯t(yī)院檢查：卵泡刺激素(FSH)86.6 U/L，黃體生成激素(LH)49.1 U/L，孕酮(P)0.24 nmol/L，睪酮(T)40 ng/dL，雌二醇(E2)15.47 pg/mL，泌乳素(PRL)13.1 ng/mL，抗苗勒管激素(AMH)<0.06 ng/mL。2020-12-02于當?shù)蒯t(yī)院檢查：FSH 30.19 U/L，LH 8.79 U/L，P 0.29 nmol/L，T 1.26 nmol/L，E2118.9 pmol/L，PRL 108.79 μU/mL，AMH 0.034 ng/mL。2021-01-01(月經(jīng)第3 d)于當?shù)蒯t(yī)院檢查：FSH 12.5 U/L，LH 3.7 U/L，P 0.41 nmol/L，T 34 ng/dL，E2101 pg/mL，PRL 13.0 ng/mL。當日于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院B超提示：子宮內膜厚度0.55 cm；子宮腺肌病。14歲月經(jīng)來潮，周期規(guī)律，量可，色紅，夾小血塊，月經(jīng)第1天小腹部脹痛伴下墜感，腰酸，無其他伴癥。末次月經(jīng)(LMP):2021-12-30(5 d凈)?？淘\：神疲乏力，腰酸，陰道略干澀，平素易心煩急躁，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉細弱。西醫(yī)診斷：RSA；早發(fā)性卵巢功能不全；子宮腺肌病。中醫(yī)診斷：滑胎；癥瘕。辨證：脾腎虧虛，肝郁血瘀。治宜溫腎益精，疏肝活血，燮理陰陽。處方：仙茅9 g，炙淫羊藿12 g，巴戟天12 g，當歸12 g，鹽黃柏30 g，鹽知母30 g，熟地黃12 g，女貞子15 g，鹽續(xù)斷15 g，制香附12 g，麩炒枳殼12 g，三棱12 g，莪術12 g，生黃芪30 g，制何首烏15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次口服，共21劑。還少膠囊(四川鑫達康藥業(yè)有限公司，國藥準字Z51020003)4粒，每日3次口服；紅花如意丸(甘南佛閣藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20027000)8粒，每日3次口服。

2021-02-23二診，2021-02-18月經(jīng)來潮，3 d凈，月經(jīng)第2天量多，日用巾4片，2/3透，色可，有血塊，伴經(jīng)前1 d小腹墜脹及口渴。自述服中藥后陰道分泌物明顯增多，心煩較前好轉，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈細弱。初診方繼服14劑。血府逐瘀口服液(吉林敖東延邊藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z10950063)2支，每日3次口服。補腎固元膏方1劑，每次1湯勺，溫水調服，早、晚各服用1次。囑暫避孕。

2021-03-11三診，服藥后口渴有所緩解，腰酸較前改善，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉。處方：熟地黃12 g，白芍12 g，當歸12 g，川芎9 g，菟絲子18 g，枸杞子12 g，覆盆子9 g，五味子9 g，鹽車前子(包煎)6 g，川牛膝15 g，制香附12 g，麩炒枳殼12 g，黨參15 g，鹽知母12 g，炙淫羊藿12 g，益母草30 g，三棱12 g，莪術12 g。共14劑。定坤丹(山西廣譽遠國藥有限公司，國藥準字Z14020656)1丸，每日3次口服。

2021-03-25四診，2021-03-21月經(jīng)來潮，量較前增多，4 d凈，經(jīng)色黯，有少量血塊，無明顯伴癥。近日情緒不佳，納可，眠淺易醒，醒后難以入眠，二便調。2021-03-24查血：FSH 24.5 U/L，LH 10.3 U/L，P 0.25 nmol/L，T 37 ng/dL，E261.84 pg/mL，PRL 9.6 ng/mL?？紤]患者腰酸不明顯，守初診方去何首烏。共14劑。丹黃祛瘀膠囊(吉林龍鑫藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20026010)4粒，每日3次口服。

2021-04-12五診，5 d前無明顯誘因出現(xiàn)小腹隱痛，今日就診測尿妊娠(+)。查血:人絨毛膜促性腺激素(HCG)57.3 U/L，P 14.9 ng/mL，E2220 pg/mL，游離三碘甲狀原氨酸(FT3)4.78 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)13.3 pmol/L，促甲狀腺素(TSH)3.14 mU/L。癥見：右小腹隱痛，乳房脹痛，偶惡心，無嘔吐，無陰道流血，無肛門下墜，納眠可，二便調，舌淡紅，苔薄白，脈沉?；颊咭笙刃斜Ｌブ委?，予壽胎丸加味。處方:菟絲子30 g，鹽續(xù)斷15 g，槲寄生18 g，阿膠(烊化)11 g，鹽杜仲15 g，炒白術15 g，黃芩12 g,砂仁(后下)6 g，苧麻根炭18 g，枸杞子12 g，黨參30 g。共7劑。2021-04-29查B超示：宮腔內探及一妊娠囊，胎芽長0.3 cm，探及胎心搏動，130次/min，規(guī)律。提示宮內早孕(符合6孕周)后以五診方加減服用，定期復查。2021-06-24查早孕三項：HCG 11 602 U/L，P 46.12 ng/mL，E23000 pg/mL。B超示：中期妊娠單胎(符合13+孕周，羊水深4.3 cm)。后定期隨訪，2021-12-20順利產(chǎn)下一女嬰。

按：患者既往3次不良妊娠史，多次行人工流產(chǎn)術，胞宮多有損傷，B超示子宮腺肌病，性激素水平檢查示早發(fā)性卵巢功能不全，余檢查結果未見明顯異常?！杜普凇V嗣總論》云：“男精壯而女經(jīng)調，有子之道也?！惫事殉补δ軠p退，應先調理月經(jīng)。腎虛日久、沖任空虛可致氣血運行不暢，不通則痛，久之發(fā)為癥瘕。首診見患者月經(jīng)依藥來潮，神疲乏力，腰酸，陰道略干澀，平素易心煩急躁。乃腎虛血瘀，脾虛肝郁，沖任虧損之象，治以補腎活血，疏肝健脾，調補沖任。劉教授予以自擬方補腎安坤湯。補腎安坤湯以二仙湯加味化裁而來，方中仙茅、炙淫羊藿、巴戟天補腎陽，強筋骨，祛寒濕；鹽知母善補腎水之不足，主治消渴熱中；鹽黃柏苦勝濕而寒清熱；熟地黃為補腎陰要藥，與黃柏、知母同用，增強滋腎陰之效；女貞子、制香附、麩炒枳殼、制何首烏、鹽續(xù)斷、當歸可清肝疏肝，滋肝腎之陰；當歸、黃芪合用補血益氣，活血調經(jīng)；三棱、莪術破血逐瘀；制何首烏益髓填精。該方辛溫與苦寒共用，壯陽與滋陰并舉，溫補與寒瀉同施。溫陽而不助虛熱，清熱而不傷命門真陽。溫而不燥，寒不凝滯，補不溫熱，強腎無燥熱之偏，益精無凝滯之嫌，尤以溫腎陽、補腎精、瀉相火、滋腎陰、調理沖任、燮理陰陽等見長。二診后陰道分泌液增多，心煩減輕，乃腎氣略復，氣血稍充之象，給予補腎固元膏方補益沖任，予血府逐瘀口服液活血化瘀。三診后腰酸改善后，予補腎活血法中藥人工周期調理2個月余，予五子衍宗丸補腎填精，加鹽車前子、益母草、三棱、莪術、川牛膝活血利水，制香附、麩炒枳殼舒肝理氣，黨參補氣健脾，鹽知母清熱瀉火，滋陰潤燥，炙淫羊藿補益腎陽。予定坤丹滋補氣血，調經(jīng)舒郁。四診因腰痛緩解，守初診方去制何首烏，予丹黃祛瘀膠囊活血化瘀，通經(jīng)行氣。五診因小腹隱痛，予壽胎丸加味補腎安胎。定時監(jiān)測卵泡、氤氳時期同房，陰陽調和，氣血充盛后，自然受孕。因其腎精不足，脾虛肝郁，恐胎元不固，孕后予壽胎丸加味治之，以補腎健脾，益氣升提。隨后臨證加減，定期復查至胎元穩(wěn)固，停藥靜養(yǎng)。

5 小結

近年來，隨著國內診斷手段和診療技術的提高，加之工作生活壓力與環(huán)境的變化，RSA發(fā)病率逐年升高，成為損害人民群眾生殖健康的不可忽視的因素，且現(xiàn)代醫(yī)學的治療手段相對局限，多尋求物理手段等保守治療，使本病的臨床診治面臨巨大挑戰(zhàn)。在RSA的中西醫(yī)結合治療中，劉教授審病求因，溯本求源，將辨病與辨證相結合，燮理陰陽，多層次、多靶點地剖析疾病，于孕前辨陰陽之盛衰，調理陰陽、預培其損，孕后補腎健脾、治病與安胎并舉，并巧妙地運用便于長期服用的中藥膏方以補腎填精，滋陰養(yǎng)血，積極地發(fā)揮了中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的作用，為RSA的中西醫(yī)結合診療提供了寶貴經(jīng)驗與治療思路。