岳上賽 韓 雪

茯苓,味甘、淡,性平,歸心、肺、脾、腎經(jīng)?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載:“主胸脅逆氣,憂恚驚邪恐悸,心下結(jié)痛,寒熱煩滿咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂、養(yǎng)神、不饑、延年”[1]?，F(xiàn)代藥理證實(shí)茯苓具有利水滲濕、健脾調(diào)中、寧心安神等功效，是多種方劑及中成藥的原料，有“十藥九茯苓”之說。在方書之祖《傷寒雜病論》中，用茯苓者36 方，占《傷寒論》和《金匱要略》中所載282首經(jīng)方的12.8%，可見，茯苓是經(jīng)方中使用頻率頗高的一味藥物。大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，仲景常用茯苓治療蓄水證、水熱互結(jié)證、脾虛濕盛證等[2]。藥有個(gè)性之特長(zhǎng),方有合群之妙用。為發(fā)揮茯苓最佳功效，仲景常根據(jù)病種、證型及癥狀，配伍不同的中藥。仲景之方用藥雖少，然組方嚴(yán)謹(jǐn)?，F(xiàn)通過對(duì)《傷寒雜病論》含茯苓條文進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析對(duì)比，探討仲景方中茯苓所主病癥及其配伍運(yùn)用規(guī)律，旨在總結(jié)、傳承醫(yī)圣寶貴經(jīng)驗(yàn)，以明確茯苓治療不同疾病、癥狀時(shí)的最佳配伍，為臨床合理使用茯苓并發(fā)揮其最大療效提供一定的指導(dǎo)。

1 病癥分析

對(duì)含茯苓經(jīng)方所主病癥進(jìn)行挖掘分析，可將其常見癥狀歸納為吐利、痞滿、眩悸、小便不利、重、渴、厥等，仲景方中茯苓用途甚廣，涉及吐利、痞滿、眩悸、小便不利、重、渴、厥等多臟腑病癥，但對(duì)以上癥狀進(jìn)行歸納總結(jié)后可發(fā)現(xiàn)，含茯苓經(jīng)方所主疾病均與痰飲水濕相關(guān)。痰、飲、水、濕之邪，異名而同類。葉天士曾論：“痰乃濕濁凝滯而生者……其余一切諸痰，初起皆由澀而生……益痰本飲食濕濁所化”。水化生濕，濕聚生痰，痰為飲之甚，飲為痰之漸。痰飲之邪隨氣升降，便于周身，客于經(jīng)絡(luò)四肢，無處不到。因此痰飲證候，甚為龐雜。痰濁上冒則心悸眩暈，飲停胸膈則痞悶壅塞，痰水互結(jié)、損傷脾陽則或渴或利，痰飲阻絡(luò)、陽氣受阻則腰重腳腫、手足厥冷。

茯苓自古就被眾多醫(yī)家奉為驅(qū)逐痰飲之要藥?！妒姥a(bǔ)齋醫(yī)書》云：“茯苓一味，為治痰主藥。痰之本，水也，茯苓可以行水，痰之動(dòng)，濕也，茯苓又可行濕”[3]。張潔古謂茯苓屬陽，浮而升，言其性也；東垣謂茯苓為陽中之陰，降而下，言其功也[4]。性屬陽而上行，可生津液開腠理，功屬陰而下降，可滋水源而利小便。由于茯苓性味平和，既可健脾和胃，又可利水滲濕，若與他藥配伍成對(duì)，則妙用無窮。配利藥，則祛濕之功更長(zhǎng)；配補(bǔ)藥，則健脾之效益顯；配斂澀之藥，則澀精止遺；配行散之藥，則利水行濕。故仲景的經(jīng)方中多用茯苓治療痰飲之證。其配伍規(guī)律見表1。

表1 含茯苓經(jīng)方主治病癥

續(xù)表1 含茯苓經(jīng)方主治病癥

2 藥物分析

在36首含有茯苓的方劑中共出現(xiàn)56 味藥物，與茯苓配伍頻率超過10%的相關(guān)藥物。見表2。經(jīng)方中與茯苓配伍使用頻率大于10%的藥物共有12種，按配伍使用頻率遞減的順序依次為甘草、桂枝、白術(shù)、干姜、生姜、芍藥、人參、半夏、附子、細(xì)辛、澤瀉、山藥，進(jìn)一步對(duì)以上藥物性味、歸經(jīng)進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。見表3。

表2 與茯苓配伍藥物頻次表

表3 茯苓主要配伍藥物藥性統(tǒng)計(jì)表

《傷寒論》與《金匱要略》中與茯苓相配伍的藥物雖有56種之多，但頻率較高的配伍多集中于甘草、桂枝、白術(shù)、干姜、生姜、芍藥、人參、半夏、附子、細(xì)辛、澤瀉、山藥等12味藥；進(jìn)一步通過對(duì)常見配伍藥物性味歸經(jīng)分析可發(fā)現(xiàn)：仲景用茯苓多與性溫藥物配伍，配伍藥物以辛、甘居多，且多入肺、脾經(jīng)。

痰飲為陰邪，易阻滯氣機(jī)、損傷陽氣。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故多將茯苓與性溫藥物配伍以增強(qiáng)其溫化痰飲之功效。茯苓本味甘，與甘、辛藥物配伍，辛甘化陽，則陽光普照，陰霾得散，痰飲自化；脾主運(yùn)化水濕，肺主通調(diào)水道，茯苓與歸肺、脾經(jīng)藥物配伍，宣肺化飲同時(shí)兼以健脾利水，脾健土旺，痰濕之邪自得運(yùn)化，肺經(jīng)通調(diào)，水飲之邪自有去路。現(xiàn)就仲景用茯苓與不同藥物配伍所主病癥的規(guī)律分述如下。

3 配伍規(guī)律

3.1 溫陽痰飲屬濕，其性為陰，得溫則行，得寒則凝。若陽氣不足，無力推動(dòng)水液運(yùn)化輸布，水濕停聚則易成痰成飲，痰飲阻滯經(jīng)絡(luò)運(yùn)行則可見心悸眩暈、手足厥冷等癥。仲景云：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，故仲景治療痰飲大法多以疏通陽氣為先，繼以燥濕利水，而分導(dǎo)次之。仲景在治療痰飲疾患，特別是涉及到悸、眩、厥冷等痰飲阻滯陽氣、經(jīng)脈不通的疾患時(shí)，多使用茯苓與桂枝、附子、干姜、細(xì)辛、生姜等溫通藥物相伍，取振奮陽氣、溫通經(jīng)脈、通利小便之意。桂枝味辛、甘，性溫，入膀胱、心、肺經(jīng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云桂枝“其用之道有六，曰和營(yíng)，曰通陽，曰利水，曰下氣，曰行瘀，曰補(bǔ)中”，可見，桂枝不僅可以發(fā)表和營(yíng)，更能振奮陽氣、通達(dá)經(jīng)脈、行散水飲。正如尤怡所云：“桂枝得茯苓，則不發(fā)表而反行水”。附子大辛大熱，為回陽救逆、溫經(jīng)止痛之“圣藥”，溫元陽化寒濕；干姜味辛性熱，可溫中散寒、回陽通脈；細(xì)辛味辛性溫，功擅長(zhǎng)竄透開滯；生姜辛溫宣散、走而不守，《雷公炮制藥性解》：“生姜人肺、心、脾、胃四經(jīng)”，既可溫通心陽，亦可溫通脾陽。此類溫通藥物可令陽氣舒展布達(dá)，使陰無所聚，飲邪不生，與茯苓相伍，又可 “引陽入陰”，使飲邪下排，以折上逆之勢(shì)，從而治療眩悸、厥冷等癥[5]。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提到的開鬼門、潔凈府之法。調(diào)陽氣，化痰飲，開經(jīng)絡(luò)，利水濕，使痰飲得溫則化，又使水濕隨小便而去，一溫一利，則痰飲之癥自除，實(shí)為溫化痰飲之極佳組合。

3.2 益氣脾為后天之本，為人體生氣之源；肺主一身之氣，為人體真氣之海。人體各臟腑水液的代謝有賴于脾氣的運(yùn)化轉(zhuǎn)輸與肺氣的宣發(fā)肅降?！捌樯抵矗螢橘A痰之器”，水濕之邪最易困阻脾陽，脾氣虛衰則水液代謝失利，肺氣虛衰則宣發(fā)肅降失常，水道失于通調(diào)，水濕停聚、津液凝滯則易成痰成飲，故龐安石云：“善治痰者，不治痰而治氣”； 《景岳全書》云:“治水者，必先治氣。若氣不能化，則水必不利[6]”。因此，健脾補(bǔ)肺可從根本上杜絕生痰之源，同時(shí)溫陽助運(yùn)，從而使痞、滿、吐、利等濕滯中焦諸癥悉除。茯苓味甘、淡，入脾經(jīng)，甘則補(bǔ)益，淡則滲利，因此可健脾滲濕，利水行津，明代醫(yī)家方谷謂之有“利水活津之妙”，《用藥心法》言茯苓為“除濕之圣藥”。因此，仲景治療水濕痰飲疾患，多使用茯苓與白術(shù)、山藥、人參、甘草等補(bǔ)脾肺之氣藥物相伍，從而加強(qiáng)化痰逐飲之功。白術(shù)，性溫，味苦甘，入脾、胃經(jīng)。味甘可以補(bǔ)脾，苦溫可以燥濕?！侗静莅l(fā)揮》云：“脾惡濕，甘先入脾。茯苓、白術(shù)之甘以益脾，逐水”[7]；《本草通玄》中曰：“白術(shù)味甘氣溫，得中宮和之氣，故補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者”[8]，李東垣亦有白術(shù)“去諸經(jīng)中濕而理脾胃”之說；人參、味甘、微苦，功能健脾補(bǔ)肺，益氣生津，大補(bǔ)人體元?dú)?；甘草味甘，性平，主五臟六腑寒熱邪氣，可益氣補(bǔ)中、健脾潤(rùn)肺；山藥味甘性溫，功可補(bǔ)脾胃、益肺氣，張錫純?cè)疲骸吧剿幹?，能滋陰又能利濕，能滑?rùn)又能收斂，是以能補(bǔ)肺補(bǔ)腎兼補(bǔ)脾胃”，此等益氣藥物與茯苓相配，益肺養(yǎng)胃，健脾滲濕，使水道通調(diào)，運(yùn)化有度[9]，同時(shí)，茯苓又可疏利水道，使水氣得利，補(bǔ)而不壅，一補(bǔ)一利，補(bǔ)滲兼施，補(bǔ)土制水，疏中有制，肺脾充足，則水氣自化。

3.3 利水喻嘉言曾說：“濕家當(dāng)利小便，此大法也”； 《醫(yī)學(xué)正傳》曰： “利水不從小便， 非其立也”[10]。在痰飲水濕疾患的治療過程中，無論是溫陽、益氣，還是燥濕之法，最終都要給水邪以去路，使水利而濕去，飲化而痰消。茯苓淡滲利濕、通利膀胱以利水行，病痰飲兼小便不利者尤宜，仲景在滲濕利水的過程中，多使用茯苓與澤瀉、白芍等藥配伍。澤瀉味甘、淡，可逐膀胱、三焦之水，《醫(yī)方考》云: “澤瀉咸而淡……咸者直能潤(rùn)下而兼滲利”[11]；白芍可利小便而行水氣，《神農(nóng)本草經(jīng)》中即言白芍可“止痛、利小便”；《名醫(yī)別錄》稱其能“去水氣，利膀胱、大小腸”。故茯苓與澤瀉、白芍等利水類藥物合用，體現(xiàn)了仲景合縱的配伍特點(diǎn)，強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合增強(qiáng)利濕逐水之效[12]，從而標(biāo)本兼治，使?jié)袢ザ禑o以生。

綜上所述，仲景用茯苓治療水濕痰飲疾患，多將其與性溫、辛甘藥物配伍，注重與歸肺、脾經(jīng)藥物的配伍運(yùn)用，遵循“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”的原則，根據(jù)病變性質(zhì)、邪正盛衰、病機(jī)病位的不同，謹(jǐn)慎選用溫陽、益氣、利水等法，配伍不同藥物，以奏溫化痰飲之功，使寒飲得溫，脾虛得健，水濕得利，則痰飲諸癥自愈?？紤]全面，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，可見仲景用藥之考究。