楊柒琴，酈杭婷，何桂娟

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

分娩是一種持久而強(qiáng)烈的應(yīng)激源，會給產(chǎn)婦帶來復(fù)雜的生理、心理反應(yīng)[1]。陪伴分娩是指丈夫或者至親在產(chǎn)婦分娩時(shí)陪伴左右，予以精神鼓勵、心理安慰、體力支持，從而減輕產(chǎn)婦緊張、焦慮、無助等情緒，旨在促進(jìn)母嬰健康，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量[2]。研究表明，相較于助產(chǎn)士多數(shù)初產(chǎn)婦更愿意家屬陪伴分娩，希望借此促進(jìn)夫妻親密關(guān)系[3]，同時(shí)家屬也可以作為產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員之間的信息傳遞者。本研究將家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響的文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，以期為家屬陪伴分娩的推廣應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為無合并疾病、無絕對剖宮產(chǎn)指征且自愿行陰道分娩的初產(chǎn)婦；胎兒為單胎頭位，無頭盆不稱、無妊娠并發(fā)癥；干預(yù)措施實(shí)驗(yàn)組為家屬陪伴分娩(如丈夫、母親、姐妹等)，對照組為傳統(tǒng)分娩，無家屬陪伴分娩；結(jié)局指標(biāo)為產(chǎn)程時(shí)間、產(chǎn)后2 h出血量、剖宮產(chǎn)率、自然分娩率、新生兒窒息率以及助產(chǎn)工作滿意度。排除標(biāo)準(zhǔn)：無陰道分娩支持條件者；綜述文獻(xiàn)；概念性研究的文獻(xiàn)；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)篩選和資料提取

將檢索出的文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X8軟件進(jìn)行剔重處理，再由2名研究者根據(jù)研究目的、納入排除標(biāo)準(zhǔn)分別對文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立篩查。先對文題和摘要進(jìn)行初篩，排除主題、設(shè)計(jì)不符的文獻(xiàn)，再對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行全文篩查，排除主題、設(shè)計(jì)、對照組設(shè)置不符的文獻(xiàn)，如有不同意見則進(jìn)行討論協(xié)商以達(dá)共識。對最終納入的文獻(xiàn)形成文獻(xiàn)提取表格，提取資料包括納入文獻(xiàn)第一作者、發(fā)表年限、國家、年齡、樣本量、干預(yù)與對照措施、結(jié)局指標(biāo)等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane Handbook[4]中RCT的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：是否采用隨機(jī)方法；是否做到分配隱藏；是否采用盲法；資料是否完整，有無失訪或退出；有無選擇性報(bào)告結(jié)果；是否有其他偏倚來源。如果6個項(xiàng)目評估為低風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)質(zhì)量為A級;1個及以上項(xiàng)目評估為高風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)質(zhì)量為C級;介于A級與C級之間的文獻(xiàn)質(zhì)量為B級。質(zhì)量評價(jià)由2人交叉核對，意見不一致時(shí)由第3名評價(jià)員根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)質(zhì)量仲裁，并達(dá)成共識。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用Review Manager 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差值(MD)及其95%CI表示，計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢比(OR)及其95%CI表示。通過x2檢驗(yàn)確定納入研究結(jié)果的異質(zhì)性。若各研究結(jié)果間無明顯異質(zhì)性(P>0.1，I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，但無臨床異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；若異質(zhì)性明顯，則放棄Meta分析進(jìn)行定性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初檢獲取文獻(xiàn)共2 601篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)后獲得1 826篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題和摘要初篩得156篇，閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)135篇，最終納入21篇文獻(xiàn)[5-25]。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評價(jià)

納入文獻(xiàn)的基本特征見表1、質(zhì)量評價(jià)見表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

2.3 定性分析結(jié)果

2.3.1家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦第一至第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程耗時(shí)的影響

有7篇文獻(xiàn)[7，10-11，15，18，20-21]對初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程耗時(shí)進(jìn)行描述，9篇文獻(xiàn)[7，10-11，13，15，18，20-22]對第二產(chǎn)程耗時(shí)進(jìn)行描述，6篇文獻(xiàn)[7，10，13，15，18，21]對第三產(chǎn)程耗時(shí)進(jìn)行描述，7篇文獻(xiàn)[7，10，15，17，20-22]對總產(chǎn)程耗時(shí)進(jìn)行描述。由于研究間異質(zhì)性較高，故放棄Meta分析，僅進(jìn)行定性分析。研究結(jié)果顯示，家屬陪伴分娩有助于縮短初產(chǎn)婦總產(chǎn)程時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多數(shù)文獻(xiàn)顯示家屬陪伴分娩有助于縮短初產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間，少數(shù)文獻(xiàn)顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表3。

表3 家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦第一至第三產(chǎn)程及總產(chǎn)程耗時(shí)影響的效果評價(jià)

2.3.2家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量的影響

共5篇文獻(xiàn)[5，12，14，16，19]描述產(chǎn)后2 h出血量，由于研究間異質(zhì)性較高，進(jìn)行定性分析。結(jié)果顯示，家屬陪伴分娩有助于減少產(chǎn)后2 h出血量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表3(續(xù))

表4 家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量的效果評價(jià)

2.3.3家屬陪伴分娩對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率的影響

14篇文獻(xiàn)[6-8，10-14，19，21-25]對產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較，異質(zhì)性較低(P=0.11，I2=33%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，家屬陪伴分娩可降低剖宮產(chǎn)率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.41，95%CI：0.34～0.50，P<0.001)，見圖1。

圖1 兩組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率比較

2.3.4家屬陪伴分娩對新生兒窒息率的影響

共3篇文獻(xiàn)[6，11，13]對新生兒窒息率進(jìn)行比較，無異質(zhì)性(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，家屬陪伴分娩可降低新生兒窒息率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.21，95%CI：0.10～0.43，P<0.001)，見圖2。

圖2 兩組新生兒窒息率比較

2.3.5家屬陪伴分娩對助產(chǎn)工作滿意度的影響

8篇獻(xiàn)文獻(xiàn)[5，9-10，14，16，19-21]對助產(chǎn)工作滿意度進(jìn)行比較，無異質(zhì)性(P=0.80，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示家屬陪伴分娩提高了助產(chǎn)工作滿意度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=8.42，95%CI：4.53～15.66，P<0.001)，見圖3。

圖3 兩組助產(chǎn)工作滿意度比較

2.3.6家屬陪伴分娩對自然分娩率的影響

11篇文獻(xiàn)[5-6，8，10-12，14，19，21-23]對自然分娩率進(jìn)行比較，無異質(zhì)性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，家屬陪伴分娩有助于提高自然分娩率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=2.46，95%CI：2.05～2.94，P<0.001)，見圖4。

圖4 兩組自然分娩率比較

2.4 發(fā)表偏倚

通過漏斗圖分析剖宮產(chǎn)率和自然分娩率的數(shù)據(jù)，結(jié)果顯示各研究的效應(yīng)點(diǎn)基本呈對稱分布，見圖5、圖6。

圖5 剖宮產(chǎn)率數(shù)據(jù)漏斗圖 圖6 自然分娩率數(shù)據(jù)漏斗圖

3 討論

3.1 文獻(xiàn)納入方法與質(zhì)量

本文納入21篇文獻(xiàn)探討家屬陪伴對初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局的影響。本次納入的研究雖然均以家屬陪伴分娩為實(shí)驗(yàn)組，但由于家屬的文化水平、陪產(chǎn)相關(guān)知識的了解程度以及心理承受能力存在差異，會對實(shí)驗(yàn)結(jié)果造成一定偏差。納入研究中家屬陪伴分娩的開始和結(jié)束時(shí)間不明確，也未指出產(chǎn)婦進(jìn)入分娩室時(shí)宮口的擴(kuò)張程度，對初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間有一定的影響。納入研究的結(jié)局指標(biāo)測量工具不一致，如部分研究指出采用稱重法測量產(chǎn)后2 h出血量，部分研究未說明測量方法。部分研究采用自制的護(hù)理滿意度問卷，對問卷調(diào)查人員無統(tǒng)一規(guī)定，均可導(dǎo)致研究結(jié)果存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)多為B級。

3.2 家屬陪伴分娩對初產(chǎn)婦母嬰結(jié)局影響的分析

3.2.1家屬陪伴對初產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)間和助產(chǎn)工作滿意度的影響

產(chǎn)婦在分娩過程中會感受到焦慮、恐懼、疼痛和孤獨(dú)，這些負(fù)性情緒可以導(dǎo)致子宮收縮力減弱，產(chǎn)程延長，住院體驗(yàn)感變差，對產(chǎn)婦及胎兒均有不利影響[12]。因此需要通過有效措施推動產(chǎn)程進(jìn)展，從而提高分娩質(zhì)量和助產(chǎn)工作滿意度。家屬陪伴分娩滿足產(chǎn)婦的心理需求，減輕其壓力，從而增強(qiáng)對疼痛的耐受性，縮短產(chǎn)程時(shí)間。第一產(chǎn)程中，家屬充當(dāng)產(chǎn)婦和助產(chǎn)人員之間的聯(lián)絡(luò)員，溝通分娩進(jìn)程相關(guān)的信息，家屬的關(guān)心、鼓勵可使產(chǎn)婦有安全感、適應(yīng)陌生環(huán)境，促進(jìn)了助產(chǎn)士和產(chǎn)婦之間的友好合作關(guān)系[26]。第二產(chǎn)程中，根據(jù)助產(chǎn)士的指導(dǎo)，家屬協(xié)助指導(dǎo)產(chǎn)婦吸氣、用力，讓產(chǎn)婦利用宮縮間歇時(shí)間休息，減少體力消耗，可促進(jìn)子宮有效宮縮，從而使分娩順利進(jìn)行[27-28]。第三產(chǎn)程中，產(chǎn)婦在家屬的照顧下，體力消耗減少，排空膀胱及時(shí)，可維持子宮良好的收縮力，從而使胎盤盡快完整娩出，縮短產(chǎn)程時(shí)間。在家屬陪伴分娩的過程中，助產(chǎn)士有更多的時(shí)間與家屬面對面，醫(yī)療護(hù)理的透明度更高[29]，從而有助于改善醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)療糾紛，進(jìn)而提高助產(chǎn)工作滿意度[14]。

3.2.2家屬陪伴對初產(chǎn)婦自然分娩率及剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率的影響

自然陰道分娩對產(chǎn)婦損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少[30]，可刺激新生兒皮膚神經(jīng)末梢，賦予其更好的抵抗力，易于新生兒娩出后建立自然呼吸[31]。剖宮產(chǎn)作為有創(chuàng)分娩方式影響產(chǎn)婦身體健康，甚至導(dǎo)致多種并發(fā)癥。研究顯示，近年來我國平均剖宮產(chǎn)率超過了世界衛(wèi)生組織設(shè)置的警戒線(15%)[32]。家屬陪伴分娩可以幫助產(chǎn)婦轉(zhuǎn)移注意力，同時(shí)也是非藥物鎮(zhèn)痛法之一。其作用機(jī)制是不抑制運(yùn)動神經(jīng)，避免對腹肌、肛提肌的抑制。同時(shí)陰道分娩過程中，胎兒胸部受母親子宮有節(jié)奏的收縮及產(chǎn)道的擠壓，呼吸道內(nèi)的羊水和黏液排擠出，減少新生兒窒息及新生兒肺炎發(fā)生率。在產(chǎn)程中家屬及時(shí)協(xié)助產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水，增強(qiáng)其產(chǎn)力，并在宮縮下正確屏氣用力，全力配合分娩，促進(jìn)胎頭的緩慢節(jié)律下降，使陰道和會陰充分?jǐn)U張，有利于降低非醫(yī)療指征的剖宮產(chǎn)率[33]。

3.2.3家屬陪伴對初產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量的影響

產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一，其主要原因是產(chǎn)程延長、過度疲勞和(或)精神緊張導(dǎo)致的宮縮乏力。家屬陪伴分娩可以幫助助產(chǎn)士及時(shí)了解產(chǎn)婦在分娩過程中的心理，及時(shí)督促產(chǎn)婦休息，減輕疲勞，正確協(xié)助產(chǎn)婦用力，從而縮短第二產(chǎn)程，避免過度用力使胎兒分娩過快造成軟產(chǎn)道損傷發(fā)生產(chǎn)后出血[29]。與此同時(shí)，家屬還可以幫助產(chǎn)婦按摩子宮，促進(jìn)子宮肌纖維的有效收縮，壓迫血管斷端產(chǎn)生止血的效果。

3.3 研究局限性

本研究僅檢索了公開發(fā)表的中英文文獻(xiàn)，且納入研究多為中文文獻(xiàn)，可能存在文獻(xiàn)收入不全的局限性。納入研究未明確具體的隨機(jī)方法；家屬陪伴分娩難以對研究對象及干預(yù)者實(shí)施盲法，21篇文獻(xiàn)均無充分信息判斷是否實(shí)施盲法；5篇文獻(xiàn)未描述樣本量，結(jié)果指標(biāo)數(shù)據(jù)完整性判定為高風(fēng)險(xiǎn)。建議今后設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，為臨床提供更加可靠的證據(jù)。