張 晗，李 慧，袁占奎，*，傅雪蓮，朱 軍，唐玉潔，辛 良，馬 文

(1.中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)學院，北京 100193；2.北京中農(nóng)大動物醫(yī)院有限公司，北京 100193；3.新瑞鵬集團美聯(lián)眾合動物醫(yī)院轉(zhuǎn)診中心,北京 100107)

貓炎性息肉是一種非腫瘤性炎性增生，其中起源于鼓泡黏膜上皮內(nèi)層的炎性息肉又可稱為鼓泡息肉[1]。息肉可以穿過鼓膜延伸到外耳道，也可以通過咽鼓管延伸到咽部和鼻咽部，或同時朝兩個方向生長。貓鼓泡息肉常見于平均年齡為1.5歲的年輕貓(但年齡分布從幾個月到18歲不等)[2]，其臨床癥狀往往是進行性和慢性的，且與息肉累及的位置有關(guān)。息肉的診斷是基于病史和體格檢查，結(jié)合影像學和內(nèi)窺鏡檢查，并通過活檢樣本的組織病理學檢查進行確診。單純藥物治療通常無法消除息肉，最好與手術(shù)切除相結(jié)合。手術(shù)切除的方法包括牽引撕脫術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)鼓泡牽引術(shù)(per-endoscopic tra-nstympanic traction，PTT)、外側(cè)入路牽引撕脫術(shù)、腹側(cè)鼓泡切開術(shù)(ventral bulla osteotomy，VBO)、全耳道切除和外側(cè)鼓泡切開術(shù)，目前臨床最常用的方法是VBO和PTT。國內(nèi)尚未見對貓鼓泡息肉治療的相關(guān)報道， 因此本文就這兩種手術(shù)方法治療貓鼓泡息肉的對比研究，報告如下。

1 材料與方法

1.1 病例來源

收集和回顧了2018年1月至2020年4月在中國農(nóng)業(yè)大學動物醫(yī)院和美聯(lián)眾合轉(zhuǎn)診中心被診斷為鼓泡息肉后接受VBO或者PTT手術(shù)治療的患貓病歷記錄，術(shù)后通過門診復診、電話回訪等方式進行病例追蹤，記錄相關(guān)信息。納入標準是一份完整的病歷，隨訪信息不完整或術(shù)后6個月未能隨訪的患貓被排除。

1.2 方法

1.2.1 病例分組 符合本研究納入標準的患貓共15例。根據(jù)采用的不同手術(shù)方法將其分為VBO組(n=5)和PTT組(n=10)。

1.2.2 腹側(cè)鼓泡切開術(shù) 患貓異氟烷吸入麻醉，仰臥位保定，頸部及耳基部大范圍剃毛。用滅菌生理鹽水清洗外耳道，墊高頸部使頭頸伸直，并用膠帶固定好頭部，常規(guī)手術(shù)消毒。通過觸診確認鼓泡位置，于患側(cè)下頜骨的角突與寰椎翼之間的中線做一個3 cm～5 cm的皮膚切口。分離皮下組織，部分分離并切開頸闊肌與頸淺括約肌，再繼續(xù)于側(cè)面的二腹肌和莖突舌肌之間鈍性分離，并向外牽拉二腹肌，用Gelpi開張器協(xié)助暴露鼓泡腹側(cè)。分離過程需避免損傷舌下神經(jīng)束、舌靜脈、面靜脈和面神經(jīng)。用骨膜剝離器將軟組織從鼓泡腹側(cè)面剝離，用直徑2 mm～3 mm的鉆頭鉆開鼓泡(圖1A)，并用咬骨鉗擴大鼓泡開口(圖1B)。檢查鼓泡腹內(nèi)側(cè)室情況，鼓泡內(nèi)液體采樣后，用吸引泵吸出積液并用滅菌生理鹽水灌洗。用咬骨鉗在最外側(cè)打開鼓泡中隔的腹側(cè)部分，需避免損傷交感神經(jīng)纖維，以降低引起霍納氏綜合征的風險。檢查鼓泡背外側(cè)室情況，同樣吸出積液并灌洗鼓泡。鉗夾取出息肉，將息肉和鼓泡內(nèi)液體采樣分別送組織學分析和細菌培養(yǎng)。用小刮匙和骨膜剝離器刮除所有息肉樣殘余物質(zhì)及鼓泡內(nèi)壁。刮除過程中要注意避開鼓泡的背內(nèi)側(cè)，以避免傷害到卵圓窗和聽小骨，以及貼附于岬上的交感神經(jīng)。用溫滅菌生理鹽水灌洗整個鼓泡，留置Penrose引流管。4-0 Monosyn結(jié)節(jié)縫合肌肉，連續(xù)縫合皮下，鎖邊縫合皮膚。創(chuàng)口用滅菌紗布覆蓋，網(wǎng)狀繃帶包扎。

1.2.3 內(nèi)鏡下經(jīng)鼓泡牽引術(shù) 貓側(cè)臥位保定，患側(cè)朝上。在內(nèi)鏡引導下(圖1C)，用彎蚊氏鉗抓住息肉，進行牽引和扭轉(zhuǎn)操作；當息肉破裂時，在內(nèi)鏡下用小活檢鉗或耳刮匙將息肉的殘余部分徹底切除。用小活檢鉗等刮除鼓泡背外側(cè)室。必要時，為了更好地清理鼓泡的腹內(nèi)側(cè)室，可切開鼓室中隔?？捎美渖睇}水局部沖洗，減少和控制出血(圖1D)。視情況局部使用地塞米松。

A.腹側(cè)鼓泡切開術(shù)中鉆開鼓泡之后;B.用咬骨鉗擴大鼓泡開口后;C.息肉在內(nèi)鏡下的典型表現(xiàn)，可見粉紅色橢圓形腫物阻塞水平耳道;D.內(nèi)鏡下經(jīng)鼓泡牽引術(shù)術(shù)后后耳道表現(xiàn)，鼓泡和耳道內(nèi)可見少量出血A.After openning tympanic bulla with a drill bit in ventral bulla osteotomy;B.After enlarging the opening of tympanic bulla with a rongeur;C.The typical endoscopic appearance of polyps,with a pink oval mass obstructing the horizontal ear canal;D.The postoperative appearance of the ear canal after per-endoscopic transtympanic traction,with a small amount of bleeding in the tympanic bulla and ear canal

1.2.4 術(shù)后管理 VBO組術(shù)后給止疼藥(布托啡諾、美昔等)和速諾(阿莫西林-克拉維酸鉀)12.5 mg/kg，口服，每日2次，連用7 d；潑尼松龍，0.5 mg/kg，口服，每日2次。佩戴伊麗莎白圈至拆線。每日拆開敷料查看傷口及滲出量，視滲出量調(diào)整敷料更換次數(shù)，一般3 d～5 d內(nèi)拆除引流。

PTT組的術(shù)后管理包括Tris-EDTA洗耳液以及配制耳藥(含拜有利和地塞米松成分)每日2次(每只耳朵1 mL，清理耳道后外用)；拜有利(恩諾沙星)0.2 mL/kg，和/或巧樂林(多西環(huán)素)5 mg/kg，口服，每日2次，連用5 d；使用潑尼松龍，0.5 mg/kg，口服，每日2次。

1.2.5 評估標準 通過臨床復查、耳鏡檢查及電話回訪，于術(shù)后1～2個月評估短期療效，于術(shù)后至少6個月評估長期療效。評估分級如下：(1)當獲得正常的臨床和耳鏡評估時為“優(yōu)秀”；(2)當注意到外耳炎的臨床和耳鏡征象，并且在最初出現(xiàn)時檢查到的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在時為“良好”；(3)當觀察到正在進行的中耳炎或復發(fā)性息肉的臨床和耳鏡征象，以及在最初出現(xiàn)時檢查到的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在時為“差”。

1.2.6 統(tǒng)計學分析 采用SPSS軟件(V.26.0；IBM)進行對收集的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。用Fisher精確檢驗評估手術(shù)方式與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和治療效果的顯著性差異(P<0.05)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病特征

年齡：中位年齡為12個月(4個月～10歲)。性別：共有11例雄性，4例雌性。品種：3例英國短毛貓，2例美國短毛貓，1例異國短毛貓，1例家養(yǎng)短毛貓，1例家養(yǎng)長毛貓，另有7例非家養(yǎng)短毛/長毛貓(未記錄具體品種)。

2.2 臨床癥狀和影像結(jié)果

表1列出了術(shù)前所見的相關(guān)臨床癥狀，其中最常見的癥狀是耳漏。臨床癥狀的中位持續(xù)時間為2個月(范圍2 d～4個月)。在手術(shù)之前，所有的患貓都接受了不同的藥物治療，均沒有成功消除息肉。本研究中有7例進行了術(shù)前CT檢查(圖2)，其中有6例可見鼓泡內(nèi)軟組織增生，4例可見鼓泡積液，3例可見鼓泡壁增厚，2例可見雙側(cè)下頜淋巴結(jié)增大。

A.1例1歲雌性英國短毛貓的CT結(jié)果，可見左側(cè)鼓泡內(nèi)積液/軟組織密度以及鼓泡壁增厚(箭頭)；B.1例10歲雌性英國短毛貓的CT結(jié)果，可見雙側(cè)鼓泡內(nèi)存在軟組織密度(箭頭)，未見明顯骨質(zhì)結(jié)構(gòu)異常

表1 術(shù)前所見相關(guān)臨床癥狀

2.3 耳鏡或耳道內(nèi)窺鏡檢查

有7例進行了耳鏡檢查(VBO組4例，PTT組3例)：6例耳道分泌物較多，4例患側(cè)鼓膜異常，2例對側(cè)鼓膜異常，3例于水平耳道可見息肉，均未報告耳道狹窄。

有11例進行了耳道內(nèi)窺鏡檢查(VBO組1例，PTT組10例)：均可見息肉，且患側(cè)耳道分泌物較多及鼓膜異常，5例對側(cè)鼓膜完整，1例對側(cè)鼓膜異常，另有8例可見雙側(cè)耳道分泌物。

2.4 術(shù)后管理及送檢

VBO組術(shù)后均放置了Penrose引流管，引流管放置的中位時間為4 d(范圍為3 d～5 d)。10例使用了抗菌藥物(VBO組4例，PTT組6例)；11例使用了潑尼松龍(VBO組3例，PTT組8例)。VBO組有3例進行了鼓泡內(nèi)沾取物細菌培養(yǎng)(需氧)，均為陰性。術(shù)中采樣送檢的細胞學(10例)或組織病理學結(jié)果(5例)顯示為炎性息肉。

2.5 術(shù)后并發(fā)癥

有8例(53.3%)術(shù)后出現(xiàn)了霍納氏綜合征。VBO組中有4例(4/5，80%)出現(xiàn)霍納氏綜合征(其中2例分別持續(xù)了3周～4周、12周)，隨訪期結(jié)束時均已消退，無永久性并發(fā)癥。PTT組中有4例(4/10只，40%)出現(xiàn)霍納氏綜合征(其中2例持續(xù)了>10周)，隨訪期結(jié)束時僅1例仍未消退，為永久性并發(fā)癥。統(tǒng)計學結(jié)果顯示P>0.05，說明手術(shù)方式的不同在有無并發(fā)癥中的無顯著差異。

2.6 統(tǒng)計學結(jié)果

VBO組的術(shù)后中位隨訪時間為17個月(范圍為10個～22個月)：2例(40%)術(shù)后完全康復；2例(40%)術(shù)后仍有殘留癥狀(頭傾斜和/或霍納氏綜合征)；1例術(shù)后1個月左右患貓因體內(nèi)炎癥過高而死亡。本組在隨訪期內(nèi)均未見息肉復發(fā)。根據(jù)隨訪結(jié)果對本組進行療效評分，短期結(jié)果有2例(40%)為“優(yōu)秀”，有2例(40%)為“良好”，有1例(20%)為“差”；長期結(jié)果與短期相同?；卦L中主人均表示對手術(shù)非常滿意。

PTT組的術(shù)后中位隨訪時間為10.5個月(范圍為6個～15個月)：10例(100%)術(shù)后均有不同程度的殘留癥狀，包括耳道分泌物均一直持續(xù)，1例仍存在頭傾斜，2例仍存在頭傾斜和共濟失調(diào)。有3例分別在術(shù)后63、111、144 d時出現(xiàn)了息肉復發(fā)，其中1例進行了二次手術(shù)，截止隨訪時主人表示未再復發(fā)。根據(jù)隨訪結(jié)果對本組進行療效評分：短期結(jié)果有10例(100%)為“良好”；長期結(jié)果有7例(70%)為“良好”，有3例(30%)為“差”?；卦L中主人均表示對手術(shù)非常滿意。

統(tǒng)計學結(jié)果顯示P>0.05，說明手術(shù)方式的不同在有長期療效中的差異無統(tǒng)計學意義。

3 討論

本研究的目的是比較VBO和PTT兩種手術(shù)方法治療貓鼓泡息肉的療效、預后以及相關(guān)并發(fā)癥的差異。

在本研究中未見貓鼓泡息肉的發(fā)病有明顯的性別和品種傾向。中位年齡為12個月，年齡分布在幾個月至10歲不等，與先前的研究結(jié)果相似。但Janssens S D等[3]發(fā)現(xiàn)息肉更常見于一些特定品種，如家養(yǎng)短毛貓、緬因貓、波斯貓、阿比西尼亞貓等。考慮到患貓的年齡分布，在有耳道相關(guān)臨床癥狀的中老年貓中，鼓泡息肉也應(yīng)作為鑒別診斷之一。

本研究中患貓的臨床癥狀、耳鏡或耳道內(nèi)窺鏡檢查、影像學表現(xiàn)和組織病理學表現(xiàn)與之前的報道相似：臨床癥狀以耳漏為主，另可見相關(guān)神經(jīng)癥狀，如頭傾斜、霍納氏和共濟失調(diào)等。其他的相關(guān)特征和癥狀如繼發(fā)性球后脂肪炎和腦膜炎鮮有報道[4]。接受耳鏡或內(nèi)窺鏡檢查的患貓均可見到不同程度的耳道分泌物過多和鼓膜異常，以及鼓泡內(nèi)息肉。當息肉突出鼓膜時，于水平耳道也可見息肉。影像學報告有不同程度的鼓泡積液、軟組織增生和鼓泡壁增厚。由于CT可評估外部和/或鼓泡內(nèi)的液體或組織、鼓泡輪廓的變化、骨增生或骨溶解是否存在，還可提供中耳和內(nèi)耳的解剖學細節(jié)，因而對于疑似鼓泡息肉的患貓具有診斷方面的優(yōu)越性[3]。Wainberg S H等[5]認為對于需要接受VBO或息肉復發(fā)的患貓，也應(yīng)考慮CT掃查。另外有文獻建議所有病例都應(yīng)進行組織病理學檢查來確診，以排除其他惡性腫瘤的可能性，如鱗狀細胞癌、淋巴瘤等[6]。

VBO的主要優(yōu)點是能引流積液和減輕對前庭神經(jīng)的壓迫，但是其創(chuàng)傷大，可能會造成嚴重的醫(yī)源性并發(fā)癥。而PTT較VBO的創(chuàng)傷更小，并且大多數(shù)貓都在門診治療，減少了住院時間。鼓泡息肉大多起源于背外側(cè)隔室[7]，在切開中隔和刮除鼓泡內(nèi)壁時，應(yīng)盡量避免損傷岬上的鼓室神經(jīng)叢，以及卵圓窗和前庭蝸神經(jīng)。對于鼓泡腹內(nèi)側(cè)室的清理應(yīng)僅灌洗而不進行刮除操作。使用滅菌生理鹽水灌洗鼓泡時應(yīng)輕柔地進行，以防止氣壓傷[8]。本研究在VBO進行時使用了手鉆和咬骨鉗來打開鼓泡，根據(jù)文獻報道也可使用氣鉆、髓內(nèi)針和咬骨鉗、或骨鑿和咬骨鉗[5]。有醫(yī)生假設(shè)使用氣鉆會引起中耳的微小振動和隨后的炎癥，從而導致患貓易出現(xiàn)呼吸相關(guān)并發(fā)癥；但Wainberg S H等[5]的研究結(jié)果顯示，就術(shù)后呼吸并發(fā)癥和疾病相關(guān)死亡的比率而言，這幾種打開鼓泡的方式并無顯著差異。有研究建議，對于有慢性中耳炎，或存在輕度至中度的水平耳道狹窄的患貓，也應(yīng)考慮VBO治療(因為這種狹窄會限制PTT刮除鼓泡黏膜的操作)。但不論采用哪種手術(shù)方法，術(shù)中都應(yīng)盡量清除息肉殘余組織，以減少復發(fā)的風險。術(shù)后經(jīng)驗性使用抗菌藥物(或基于培養(yǎng)和藥敏試驗)，以治療并發(fā)性和預防繼發(fā)性中耳炎。鑒于息肉的炎性來源，通常建議使用皮質(zhì)類固醇以降低息肉復發(fā)率和治療炎癥[1]。

本研究中，VBO組和PTT組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為80%和40%，并且僅報告了霍納氏綜合征。在之前的研究中，VBO作為侵入性最強的手術(shù)，相關(guān)并發(fā)癥風險為57%～81%，而PTT作為一種微創(chuàng)手術(shù)，相關(guān)并發(fā)癥風險僅13.5%[9-10]。常見的術(shù)后并發(fā)癥主要有霍納氏綜合征、前庭綜合征和面神經(jīng)麻痹。其中霍納氏綜合征是發(fā)生率最高的并發(fā)癥，可高達80%，但通常會在幾周至幾個月消退[9-10]。霍納氏綜合征可能是在手術(shù)過程中損傷了鼓室神經(jīng)叢而引起的。本研究的術(shù)后并發(fā)癥僅報告了霍納氏綜合征，且大多在10周以上消退，僅PTT組出現(xiàn)1例永久性霍納氏綜合征。另外，就其發(fā)生率而言，VBO較PTT更高，與之前的研究結(jié)果相似[11-12]。前庭綜合征(包括頭傾斜、共濟失調(diào)和眼球震顫)是由于過度刮除鼓泡，損壞了卵圓窗或前庭耳蝸而導致的，已報道的發(fā)生率為4%～42%[11,13]。2017年曾第一次報道了1例貓雙側(cè)VBO術(shù)后出現(xiàn)嚴重的上呼吸道阻塞[14]。

術(shù)后療效與臨床癥狀、耳鏡征象、最初神經(jīng)癥狀的持續(xù)與否以及息肉是否復發(fā)有關(guān)。息肉的復發(fā)可能是由于在牽引撕脫或刮除鼓泡內(nèi)壁上皮時留下了與息肉有關(guān)的殘余組織。在本研究中，PTT組(30%)的復發(fā)率較VBO組(0)的高。與之前報道過的結(jié)果相比，PTT組的復發(fā)率較高,文獻報道復發(fā)率為13.5%[12]，而VBO組的復發(fā)率較低或相似(文獻報道復發(fā)率為0～33%)[1,9,13,15-16]。Greci V等[2]主張只有通過微創(chuàng)技術(shù)牽引撕脫息肉后，且短時間內(nèi)息肉復發(fā)2次以上時，才應(yīng)考慮VBO。

在本研究中，患貓術(shù)前出現(xiàn)了霍納氏綜合征(13.3%)和頭傾斜(33.3%)，其中有2例(PTT組)在隨訪期結(jié)束時仍可見頭傾斜，有1例(VBO組)仍可見頭傾斜和霍納氏綜合征。此時應(yīng)考慮鼓泡內(nèi)交感神經(jīng)纖維的損傷可能是由于手術(shù)前潛在疾病造成的，而VBO和PTT可能無法逆轉(zhuǎn)這種損傷[17]。應(yīng)告知動物主人這些癥狀可能不會因手術(shù)而痊愈。

綜上所述，息肉復發(fā)率VBO低于PTT，盡管術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率VBO高于PTT，但其相關(guān)癥狀均較輕微且是暫時性的，因此筆者認為在治療貓鼓泡息肉時VBO優(yōu)于PTT。