李晨光， 賈繼堯， 孫欒彪， 高碩徽

吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 胃腸外科， 長春 130000

1 病例資料

患者女性，41歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位性病變3 d”入本院。2015年10月8日患者曾在上海東方肝膽外科醫(yī)院行肝尾狀葉、膽囊切除術(shù)，術(shù)后未行任何放、化療，術(shù)后病理回報提示傾向于原發(fā)性肝濾泡樹突細(xì)胞肉瘤(follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS)。查體：?？魄闆r未見異常。入院后完善相關(guān)檢查，肝臟超聲造影示：動脈造影劑迅速填充，快于周圍肝實(shí)質(zhì)，延遲相造影劑消退明顯快于周圍肝實(shí)質(zhì)，呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)；MRI示：肝內(nèi)可見多發(fā)結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀異常信號影，最大者大小約6.5 cm×5.7cm×6.3 cm，考慮肝內(nèi)多發(fā)腫瘤性病變可能性大(圖1)。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能正常，HbsAg陰性，腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA19-9均為陰性。臨床診斷為肝內(nèi)多發(fā)占位，行肝多發(fā)腫瘤切除、肝腫瘤微波固化術(shù)，術(shù)中請超聲科會診，于近第二肝門處探及2枚病灶，大小分別為1.0 cm×1.0 cm，1.2 cm×1.5 cm，予以微波消融。術(shù)后病理：鏡下水平腫瘤由梭形細(xì)胞、豐富的小淋巴細(xì)胞和成熟漿細(xì)胞組成(圖2)，免疫組化染色：CD21陽性，CD23局灶性陽性，EBER陰性，Vimentin陽性(圖3)，支持FDCS診斷。術(shù)后未行任何放、化療。隨訪至8個月時超聲造影(圖4)及PET-CT提示肝左葉轉(zhuǎn)移瘤(大小約1.6 cm×1.5 cm)，腫瘤標(biāo)志物均為陰性，于全麻下行肝左葉微波消融術(shù)；術(shù)后隨訪至16個月時肝臟超聲造影及MRI(圖5)提示肝左葉轉(zhuǎn)移瘤(大小約1.2 cm×1.4 cm)、肝右葉轉(zhuǎn)移瘤(大小約1.0 cm×1.1 cm)，腫瘤標(biāo)志物均為陰性，于全麻下行肝左葉、肝右葉微波消融術(shù)。后期繼續(xù)密切隨訪。

2 討論

濾泡樹突細(xì)胞(FDC)通常作為B淋巴細(xì)胞的抗原呈遞細(xì)胞，參與抗原的識別、加工處理和呈遞, 在機(jī)體細(xì)胞免疫和體液免疫調(diào)控中起重要作用。當(dāng)其基因發(fā)生突變或缺失時, 便失去了免疫功能, 甚至在致癌因子的作用下過度增殖形成腫瘤，多見于FDCS[1]。FDCS是一種罕見的樹突細(xì)胞來源惡性腫瘤，1986年由Monda等[2]首次報道并命名。FDCS分為淋巴結(jié)內(nèi)型和淋巴結(jié)外型，且以前者多見，淋巴結(jié)內(nèi)型多發(fā)生于頸區(qū)和腋窩淋巴結(jié)；淋巴結(jié)外型可發(fā)生于扁桃體、甲狀腺、顎、咽、肺、肝臟等。原發(fā)于肝臟的FDCS極為罕見，發(fā)病率占全部肝臟原發(fā)腫瘤不足0.1%[3]。1996年Shek等[4]首次報道肝FDCS。迄今為止僅有少量單個病例以及病例系列報告，尚缺乏大樣本研究。肝FDCS發(fā)病年齡在19～82歲，女性多于男性，無特異性臨床表現(xiàn)，部分表現(xiàn)為不適、腹脹、上腹部疼痛、腹部包塊、發(fā)熱、體質(zhì)量減輕等，也可無任何臨床表現(xiàn)[5]。

注：肝右葉后上段見類圓形長T2信號影。圖1 MRI檢查結(jié)果

圖2 術(shù)后病理檢查結(jié)果(HE染色，×200)

注：a，CD21陽性; b，CD23局灶陽性; c,EBER陰性; d,Vimentin陽性。圖3 術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果(免疫組化染色，×200)

注：肝左葉可見低回聲，邊界不清，造影劑呈“快進(jìn)快退”表現(xiàn)。圖4 術(shù)后隨訪至8個月時超聲造影檢查結(jié)果

注：a，肝方葉可見異常強(qiáng)化影，增強(qiáng)掃描動脈期呈明顯環(huán)形強(qiáng)化；b，肝右葉后上端可見異常強(qiáng)化影，增強(qiáng)掃描動脈期呈明顯環(huán)形強(qiáng)化。圖5 術(shù)后隨訪至16個月時MRI檢查結(jié)果

肝FDCS的發(fā)病原因至今尚未明確，有報道[3,6-7]認(rèn)為其發(fā)病原因與EB病毒及Castleman病有密切聯(lián)系。罕見的Castleman病病例有濾泡外FDC的結(jié)節(jié)性增生或發(fā)育不良[8]。而Chan等[9]發(fā)現(xiàn)17例FDCS中有2例與Castleman病有關(guān)。B超多表現(xiàn)為肝內(nèi)實(shí)性或囊實(shí)性腫塊。CT平掃多見單發(fā)巨大腫物，密度不均，增強(qiáng)掃描可見腫瘤環(huán)形強(qiáng)化，中心部位可因壞死或囊變而不均勻強(qiáng)化，復(fù)發(fā)灶的影像學(xué)表現(xiàn)與原發(fā)腫瘤類似。實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)貧血，絕大部分患者腫瘤標(biāo)志物為陰性，只有少數(shù)病例腫瘤標(biāo)志物高于正常值。本例患者腫瘤標(biāo)志物均為陰性。

HFDCS的診斷需要依靠病理學(xué)及免疫組化：腫瘤細(xì)胞呈梭形或卵圓形，彌漫排列或形成束狀，席紋狀結(jié)構(gòu)，部分腫瘤內(nèi)可見模糊的漩渦狀結(jié)構(gòu)，類似于腦膜瘤[10]。細(xì)胞核有異型性，核分裂象少見。淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞或多或少地分布于腫瘤細(xì)胞間，局部可見小淋巴細(xì)胞在血管周圍積聚形成血管周圍袖套樣結(jié)構(gòu)[11]。在免疫組化方面：腫瘤細(xì)胞表達(dá)樹突狀細(xì)胞標(biāo)記，如CD21、CD35、CD23陽性，而S100、CD1a、CD20和CD34呈陰性[1]。有研究[12]顯示，肝FDCS患者EB病毒檢測陽性率63%，異型性細(xì)胞和部分梭形細(xì)胞EB病毒編碼小RNA(EBV encoded small RNA，EBER)原位雜交結(jié)果顯示陽性，建議肝FDCS 診斷中首選 EBER 檢測。本例患者CD21陽性，CD23局灶性陽性，EBER陰性，HBsAg陰性。有報道[13]表示肝FDCS免疫組化Vimentin有時可能也成陽性。本例患者Vimenin陽性。

肝FDCS需與炎性假瘤和Hodgkin 病鑒別[5]。與前者的鑒別點(diǎn)是：(1)肝FDCS只有少量稀疏分布的漿細(xì)胞；(2)炎性假瘤以梭形細(xì)胞和漿細(xì)胞增殖為特點(diǎn)，無束狀和席紋狀排列特征；(3)炎性假瘤無細(xì)胞核異型性；(4)免疫組化檢測肝FDCS 對CD21和CD35有特異性表達(dá)且EBER表達(dá)多數(shù)為陽性。與后者鑒別點(diǎn)在于肝FDCS組織形態(tài)學(xué)上有時可見 R-S樣雙核細(xì)胞，從而容易與Hodgkin 病混淆，但肝FDCS背景淋巴細(xì)胞分布均勻且無嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，免疫組化檢查Hodgkin病CD30和CD15陽性，而肝FDCS CD30和CD15無表達(dá)。

肝FDCS的治療主要有手術(shù)切除、化療、放療等，首選手術(shù)完整切除，術(shù)后需要密切隨訪。有研究[9,14]表示，F(xiàn)DCS復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和死亡的總發(fā)生率分別為43%、24%和17%，結(jié)外FDC肉瘤5年無復(fù)發(fā)生存率僅為27.4%。因?yàn)楸静『币?，臨床治療方法也正處于探索階段，到目前為止，尚未找到滿意的術(shù)后輔助治療方案。查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)，本例是首次使用射頻消融技術(shù)治療復(fù)發(fā)性肝FDCS的報道，射頻消融可能成為治療復(fù)發(fā)性肝FDCS的有效手段之一。適用于淋巴瘤和軟組織肉瘤的全身化療可為轉(zhuǎn)移性FDCS的治療帶來一定的獲益[15-16]。目前臨床上最常用的化療方案是CHOP方案(環(huán)磷酰胺+阿霉素+長春新堿+潑尼松)。有資料[17]顯示,有部分患者對CHOP方案效果不明顯，針對CHOP耐藥的患者可采用吉西他濱和紫衫烷治療。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：李晨光負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)，資料分析，撰寫論文；賈繼堯參與收集數(shù)據(jù)，修改論文；孫欒彪?yún)⑴c修改論文；高碩徽負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。