張欣　張斯由

近日，意外懷孕的萬(wàn)女士因?yàn)椤霸?周要求人流”來(lái)到應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科門(mén)診就診，接診的牛大夫看到患者手里的超聲檢查結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)這不是一個(gè)簡(jiǎn)單的人工流產(chǎn)，而是一例瘢痕部位妊娠。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院擔(dān)心出現(xiàn)產(chǎn)時(shí)陰道大量流血以及晚期子宮破裂，建議人工流產(chǎn)終止妊娠。因?yàn)椤榜：廴焉铩比斯ち鳟a(chǎn)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院無(wú)能為力，病人慕名來(lái)到應(yīng)急總醫(yī)院求醫(yī)。

瘢痕妊娠是一種特殊類型的異位妊娠。正常的受精卵著床在子宮腔內(nèi)，而瘢痕妊娠的受精卵（孕囊）著床在前次妊娠生產(chǎn)的剖宮產(chǎn)切口處。對(duì)于受精卵來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)錯(cuò)誤的邂逅。而這種情況如繼續(xù)妊娠，幾乎都會(huì)發(fā)展成為胎盤(pán)植入，在分娩時(shí)產(chǎn)婦面臨大量失血、子宮破裂，甚至子宮切除、危及生命的嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)。為避免不良結(jié)局的發(fā)生，孕早期一旦確診瘢痕妊娠，應(yīng)立即終止妊娠。然而早孕期終止妊娠也面臨著大出血、嚴(yán)重時(shí)需要切除子宮的可能。因此，瘢痕妊娠這顆炸彈留也不是，拆也不是。

牛大夫?qū)⒃摬±驄D產(chǎn)科主任報(bào)告，主任了解情況后指示：立即將患者收入院。做過(guò)兩次剖宮產(chǎn)已有兩個(gè)孩子的萬(wàn)女士住進(jìn)了應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科。她告訴醫(yī)生，自從自己診斷為“瘢痕妊娠”，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生告知其風(fēng)險(xiǎn)后，壓力巨大，寢食難安，婦產(chǎn)科主任迅速組織大家進(jìn)行術(shù)前討論，認(rèn)為瘢痕部位妊娠，無(wú)論是立即終止妊娠，還是繼續(xù)妊娠，都有大出血的風(fēng)險(xiǎn)，如同患者體內(nèi)放置了一枚“炸彈”。從目前影像學(xué)判斷應(yīng)為I型，藥物治療需時(shí)較長(zhǎng)且觀察過(guò)程中有大出血風(fēng)險(xiǎn)。最后決定盡快聯(lián)系介入科，先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞，這就相當(dāng)于把炸彈的引信切斷；再行清官術(shù)，把炸彈拆掉。這對(duì)該患者來(lái)說(shuō)是最好的治療方案。

在婦產(chǎn)科主任的協(xié)調(diào)下，患者入院當(dāng)天下午，雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞如期進(jìn)行。手術(shù)過(guò)程非常順利，成功地把“炸彈”的引信切斷了。栓塞24小時(shí)后，婦產(chǎn)科主任率團(tuán)隊(duì)為萬(wàn)女士實(shí)施了超聲引導(dǎo)下清官術(shù)。由于醫(yī)術(shù)精湛，經(jīng)驗(yàn)豐富，為患者“拆彈”成功，術(shù)中出血僅20毫升。術(shù)后患者恢復(fù)良好，如期出院。出院時(shí)，患者握著婦產(chǎn)科主任的手久久不愿松開(kāi)，說(shuō)：“是您和您的團(tuán)隊(duì)給了我第二次生命，謝謝，謝謝！”

瘢痕妊娠屬于一種特殊的異位妊娠，是指前次妊娠時(shí)剖宮產(chǎn)，再次妊娠時(shí)受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)或其他手術(shù)的瘢痕切口處，以剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠（CSP）最為常見(jiàn)。

由于在接受剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，醫(yī)生會(huì)在子宮上開(kāi)個(gè)口，取出嬰兒后再進(jìn)行縫合，因此會(huì)留下瘢痕。這個(gè)地方常常有微小的裂隙，官腔和黏膜層不完整，肌肉層之間更有縫隙。如果再次妊娠時(shí)胚胎剛好在附近著床。早期可能無(wú)特別異常情況，但隨著妊娠的發(fā)展，就像一顆種子一樣向肌肉層生長(zhǎng)，生出根須通過(guò)縫隙把肌肉撕開(kāi)，容易導(dǎo)致子宮破裂或大出血。臨床資料顯示，CSP的發(fā)病率與正常妊娠的比例為1：2216～1：1800，占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%，占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%。

瘢痕妊娠依據(jù)超聲特征分為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型，臨床醫(yī)生依據(jù)不同分型可采取不同的治療方案。

治療目標(biāo)：避免大出血，保留子宮，適度治療。

治療原則：早診斷、早終止、早清除。

治療手段：藥物治療、手術(shù)治療及聯(lián)合治療。

1.藥物治療可以避免手術(shù)創(chuàng)傷，但是妊娠組織吸收藥物及血hCG下降緩慢，需要長(zhǎng)時(shí)間隨訪，并且在治療過(guò)程中仍有子宮大出血、切除子宮的可能。目前，單純藥物治療不作為治療CSP的首選方案。

2.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）是用于輔助治療的重要手段，屬于血管介入性手術(shù)，具有微創(chuàng)傷、定位準(zhǔn)確、安全有效及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，常與其他治療聯(lián)合應(yīng)用。不僅可以緊急止血，還可降低治療期間發(fā)生大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

3.CSP妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡及經(jīng)陰道完成，手術(shù)者可根據(jù)患者的情況及自身的手術(shù)技術(shù)水平選擇合適的手術(shù)途徑。

超聲監(jiān)視下的清官手術(shù)適用于生命體征平穩(wěn)，孕周<8周的Ⅰ型CSP。Ⅱ型、Ⅲ型以及孕周≥8周的Ⅰ型CSP如行清官手術(shù)，醫(yī)生需要進(jìn)行術(shù)前預(yù)處理，如子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE）或免疫抑制劑甲氨蝶呤（ MTX）治療，以減少術(shù)中出血。

亦可采取官腔鏡下妊娠物清除術(shù)，有針對(duì)性去除殘留妊娠物，能有效避免病變的遺漏以及組織的損傷；減少對(duì)正常子宮內(nèi)膜的破壞。手術(shù)操作較輕柔，患者術(shù)后疼痛輕，體力恢復(fù)較快，可在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常生活。但此術(shù)對(duì)施術(shù)者的要求較高，術(shù)中如聯(lián)合超聲監(jiān)視，可降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

4.對(duì)希望能夠再次妊娠的婦女，可行子宮局部病灶切除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。有的患者病灶較大，子宮肌層薄，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損，可通過(guò)此手術(shù)切除妊娠病灶，同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損，減少了瘢痕部位再次妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

5.子宮切除術(shù)，包括全子宮或次全子宮切除術(shù)，適用于沒(méi)有生育要求、局部病灶切除困難、藥物治療無(wú)效、難以控制的陰道出血。多數(shù)情況下是誤診為正常位置妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)或清官術(shù)時(shí)發(fā)生致命性大出血，甚至子宮破裂時(shí)采用，是挽救患者生命而采取的緊急措施。

應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科專業(yè)設(shè)置齊全，醫(yī)療技術(shù)過(guò)硬，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，可以完成各級(jí)各類婦產(chǎn)科相關(guān)疾病的手術(shù)治療。以上治療方法，應(yīng)急總醫(yī)院婦產(chǎn)科均可開(kāi)展。