馬建國(guó)， 朱小林， 丁永廣， 尹 萌， 李洪春

（1. 沭陽(yáng)中興醫(yī)院檢驗(yàn)科，江蘇 宿遷 223600；2. 沭陽(yáng)中興醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇 宿遷 223600；3. 徐州醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院，江蘇 徐州 221000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronary atherosclerosis，CAS）是發(fā)生心肌梗死的病理基礎(chǔ)，也是發(fā)生心肌梗死最常見(jiàn)的原因[1]。急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）以老年患者居多，發(fā)病后死亡風(fēng)險(xiǎn)較大，且并發(fā)癥較多[2]。及時(shí)識(shí)別CAS患者中易發(fā)生AMI的高風(fēng)險(xiǎn)患者，指導(dǎo)臨床采取積極的干預(yù)措施，降低患者死亡率至關(guān)重要。紅細(xì)胞平均分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是紅細(xì)胞體積異質(zhì)性參數(shù)，可反映紅細(xì)胞生成障礙和體內(nèi)炎癥狀態(tài)[3]。有研究結(jié)果顯示，RDW在急性冠狀動(dòng)脈綜合征、心房顫動(dòng)、心力衰竭、心肌梗死等心血管疾病中均有一定的價(jià)值，可作為診斷和預(yù)后評(píng)估的標(biāo)志物[4-5]。本研究擬評(píng)估RDW聯(lián)合心肌標(biāo)志物預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI的價(jià)值，為識(shí)別AMI高?；颊咛峁┮罁?jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2014年1月—2016年12月沭陽(yáng)中興醫(yī)院確診為CAS的患者600例，其中男300例、女300例，年齡（68.4±18.3）歲。本研究經(jīng)沭陽(yáng)中興醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有對(duì)象均知情同意。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡≥18歲；（2）患者知情同意；（3）經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影和影像學(xué)檢查確診為CAS[6]或AMI[7]；（4）無(wú)血液系統(tǒng)疾病。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）冠狀動(dòng)脈綜合征患者或有陳舊性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建病史的患者；（2）惡性腫瘤患者；（3）全身系統(tǒng)性疾病或嚴(yán)重感染患者；（4）各種貧血、慢性腎臟疾病患者；（5）服用影響紅細(xì)胞生成的藥物的患者；（6）接受放化療治療的患者；（7）臨床資料和影像學(xué)資料不完整者。

1.3 隨訪

每6個(gè)月通過(guò)門(mén)診對(duì)患者進(jìn)行1次隨訪，獲取患者疾病進(jìn)展情況，隨訪終點(diǎn)為發(fā)生AMI、死亡或隨訪結(jié)束，隨訪時(shí)間截至2021年12月31日。

1.4 方法

對(duì)患者進(jìn)行詳細(xì)的體格檢查和血液學(xué)檢查。收集所有對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、糖尿病史、高血壓史、吸煙史和飲酒史等，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)。

在首次確診CAS的24 h內(nèi)，采集所有患者清晨空腹靜脈血6 mL，2 mL采用乙二胺四乙酸二鉀抗凝，30 min內(nèi)采用BC-5180全自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞公司）及配套試劑檢測(cè)RDW。4 mL置于促凝管中，2 264×g離心10 min，分離血清，3 h內(nèi)檢測(cè)總膽固醇（total cholesterol，TC）、三酰甘油（triglyceride，TG）、極低密度脂蛋白膽固醇（very low-density lipoprotein cholesterol，VLDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）和肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CKMB）水平，試劑盒均購(gòu)自北京九強(qiáng)公司，檢測(cè)儀器為T(mén)BA-2000FR全自動(dòng)生化分析儀（日本東芝公司）。血清心肌肌鈣蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）采用cobas e 411全自動(dòng)免疫分析儀（瑞士羅氏公司）及配套試劑檢測(cè)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)評(píng)估數(shù)據(jù)的正態(tài)性。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，2個(gè)組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析評(píng)估RDW與血脂、心肌指標(biāo)的相關(guān)性。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)估各項(xiàng)指標(biāo)判斷CAS患者發(fā)生AMI的效能。采用Kaplan-Meier生存曲線分析不同RDW水平的CAS患者AMI的發(fā)生率。采用Cox回歸分析評(píng)估CAS患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS患者臨床資料分析

對(duì)600例CAS患者隨訪6～82個(gè)月，中位隨訪時(shí)間為54個(gè)月。共有450例患者完成隨訪，其中男230例、女220例，年齡（68.50±15.8）歲，體質(zhì)量指數(shù)為（23.46±3.80）kg/m2，有吸煙史120例，有飲酒史168例，有糖尿病史65例。有32例在隨訪過(guò)程中發(fā)生AMI，RDW為13.06%±1.29%，CK-MB為（18.40±5.21）U/L，cTnI為（0.55±0.20）μg/L。

2.2 RDW、CK-MB、cTnI單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)判斷CAS患者發(fā)生AMI的效能

采用Logistic回歸分析建立RDW、CKMB、cTnI聯(lián)合檢測(cè)模型：Logit（P）=0.83+1.051×RDW+1.032×CK-MB+1.045×cTnI。ROC曲線分析結(jié)果顯示，RDW、CK-MB、cTnI單項(xiàng)檢測(cè)判斷CAS患者發(fā)生AMI的曲線下面積（area under curve，AUC）分別為0.747、0.722、0.714，最佳臨界值分別為13.8%、17.35 U/L、0.52 μg/L。聯(lián)合檢測(cè)模型判斷CAS患者發(fā)生AMI的AUC為0.774。TC、TG、HDL-C、LDL-C和VLDL-C判斷CAS患者發(fā)生AMI的AUC均＜0.6。見(jiàn)表1、圖1。

表1 RDW、CK-MB、cTnI單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)判斷CAS患者發(fā)生AMI的效能

圖1 RDW、CK-MB、cTnI單項(xiàng)和聯(lián)合檢測(cè)判斷CAS患者發(fā)生AMI的ROC曲線

2.3 不同RDW水平的CAS患者之間各項(xiàng)指標(biāo)比較

根據(jù)ROC曲線得出的RDW最佳臨界值，將所有CAS患者分為RDW≥13.8%組與RDW＜13.8%組。RDW≥13.8%組年齡、CK-MB、cTnI和AMI發(fā)病率均顯著高于RDW＜13.8%組（P＜0.001）。其他臨床資料和血脂指標(biāo)2個(gè)組之間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 不同RDW水平的CAS患者之間各項(xiàng)指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.4 RDW與血脂和心肌指標(biāo)的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析顯示，RDW與cTnI呈正相關(guān)（r=0.352，P＜0.001），與LDC-C、TC、TG、HDL-C、VLDL-C和CK-MB均無(wú)相關(guān)性（r值分別為0.108、0.051、0.025、0.070、0.028，P＞0.05）。

2.5 不同RDW水平CAS患者AMI發(fā)生率比較

Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，RDW≥13.8%組AMI發(fā)生率顯著高于RDW＜13.8%組（Log-rankχ2=45.48，P＜0.001）。見(jiàn)圖2。

圖2 不同RDW水平CAS患者AMI發(fā)生率的Kaplan-Meier生存曲線

2.6 CAS患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因素分析

單因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，RDW升高是CAS患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因素[風(fēng)險(xiǎn)比（hazard ratio，HR）=1.746，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）為1.517～2.010]。以是否發(fā)生AMI為自變量，以RDW為因變量，采用多因素Cox回歸分析，結(jié)果顯示，校正年齡、性別（男=1，女=2）、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史（有=1，無(wú)=0）、飲酒史（有=1，無(wú)=0）和糖尿病史（有=1，無(wú)=0）后，RDW升高是CAS患者發(fā)生AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（HR=1.727，95%CI為1.492～1.998）。見(jiàn)表3。

表3 CAS患者發(fā)生AMI的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

CAS是AMI最常見(jiàn)的病因，因此如何識(shí)別CAS患者中更易發(fā)生AMI的高風(fēng)險(xiǎn)患者至關(guān)重要。本研究通過(guò)隊(duì)列研究，尋找能較好地預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI的相關(guān)指標(biāo)，以幫助臨床識(shí)別高?；颊?，盡早干預(yù)，降低AMI發(fā)病率。

RDW是血常規(guī)檢驗(yàn)的常規(guī)指標(biāo)，可反映紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性[8]。有研究結(jié)果顯示，RDW與冠心病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[9-10]。丁寧等[9]通過(guò)開(kāi)展病例對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈病變患者RDW水平依次顯著升高（P＜0.01），提示RDW與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度相關(guān)。HOU等[10]發(fā)現(xiàn)，冠心病患者血管脆性與RDW呈正相關(guān)（r=0.196，P＜0.05）。李傲航等[11]的研究結(jié)果顯示，急性非ST段抬高型心肌梗死患者、非急性非ST段抬高型心肌梗死患者、正常對(duì)照者RDW水平依次降低（P＜0.05），且AMI重度組RDW水平明顯高于輕度組和中度組（P＜0.05），RDW診斷急性非ST段抬高型心肌梗死的AUC為0.758。另外，RDW還可作為判斷心肌梗死患者病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)[12-13]。目前，RDW是否可作為預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI的標(biāo)志物尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究Kaplan-Meier生存曲線分析結(jié)果顯示，RDW≥13.8%組AMI發(fā)病率顯著高于RDW＜13.8%組（P＜0.001）。提示RDW水平較高的CAS患者更易發(fā)生AMI，基線RDW水平或可作為預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI的生物標(biāo)志物。

RDW還可反映機(jī)體炎癥狀況，且不受代謝等混雜因素的影響[14]。炎癥反應(yīng)是CAS和心肌梗死的啟動(dòng)因素，也是影響病情進(jìn)展的重要因素。當(dāng)炎癥因子被激活時(shí)，可抑制紅細(xì)胞成熟、加速網(wǎng)織紅細(xì)胞向外周血遷移，導(dǎo)致紅細(xì)胞生成加速，異質(zhì)性增加，RDW水平升高，因此RDW水平可間接反映動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的全過(guò)程[10，15]。由此可見(jiàn)，RDW水平與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展為AMI的病理過(guò)程及炎癥反應(yīng)相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI的生物標(biāo)志物。

李引鈺等[16]的研究結(jié)果顯示，CK-MB診斷AMI的準(zhǔn)確率為65.2%。謝?；ǖ萚17]發(fā)現(xiàn)，cTnI能從疑似非ST段抬高型急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者中有效區(qū)分心肌梗死患者（AUC為0.866）。本研究結(jié)果顯示，CK-MB、cTnI和RDW判斷CAS患者發(fā)生AMI的AUC分別為0.722、0.714、0.747，提示RDW對(duì)CAS患者發(fā)生AMI可能具有更好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果還顯示，CKMB、cTnI和RDW聯(lián)合檢測(cè)判斷CAS患者發(fā)生AMI的AUC為0.774，提示3項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可能有助于提高對(duì)AMI的預(yù)測(cè)效能。由于本研究樣本量較小，此結(jié)果尚需大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

本研究尚有一定的局限性：（1）本研究未對(duì)納入患者的冠狀動(dòng)脈狹窄程度等臨床指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的影響；（2）本研究隨訪的450例CAS患者中僅有32例患者發(fā)生AMI，因此結(jié)果還有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，RDW作為一種快速、便捷、經(jīng)濟(jì)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)預(yù)測(cè)CAS患者發(fā)生AMI有較高的臨床價(jià)值。RDW聯(lián)合CK-MB和cTnI可提高CAS患者發(fā)生AMI的預(yù)測(cè)效能。加強(qiáng)對(duì)CAS患者RDW水平的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，可以實(shí)現(xiàn)AMI防治重心的前移，及時(shí)識(shí)別高危患者，及時(shí)干預(yù)，以降低患者AMI的發(fā)病率。