范維肖， 曾憲飛， 郝曉柯， 徐修禮

（西安區(qū)域醫(yī)學檢驗中心，陜西 西安 710116）

目前，我國的臨床微生物學檢驗主要功能是為臨床感染性疾病的診治提供病原學依據(jù)，監(jiān)測各級醫(yī)療機構細菌耐藥性，預防和控制醫(yī)院感染[1]。隨著我國醫(yī)療水平的提高，臨床微生物學科建設也經(jīng)歷了巨大的發(fā)展和進步，從儀器自動化到分子生物學新技術，臨床微生物學科內(nèi)涵在不斷拓展，對于臨床微生物檢驗專業(yè)技術人員的能力要求越來越高。然而，目前全國各級醫(yī)院臨床微生物學科能力建設水平相差較大，大型三級醫(yī)院在儀器設備和人才梯隊等各方面優(yōu)勢明顯，對感染性疾病的診治能力遠遠高于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構。二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構臨床微生物學科的建設和能力要求與目標相差甚遠，檢測項目普遍開展不足，技術人員能力達不到要求，質(zhì)量管理不達標。2020年國家衛(wèi)生健康委員會全國臨床微生物室間質(zhì)評活動（高級）問卷調(diào)查結(jié)果顯示，二級醫(yī)院微生物實驗室通常只有1名技術人員，有的還要兼職科室其他專業(yè)工作，大多實驗室微生物檢測日標本量不足10個[2]。

另外，基層醫(yī)療機構臨床醫(yī)生對于臨床微生物學的認知不夠，導致感染性疾病患者病原學診斷率偏低，抗菌藥物使用不合理，使本應于基層醫(yī)院就診的感染性疾病患者轉(zhuǎn)入三級醫(yī)院，增加了三級醫(yī)院院內(nèi)感染和混合感染的發(fā)生率。臨床微生物學科的缺失也導致我國基層醫(yī)療機構缺乏抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，不能完整反映我國實際的細菌耐藥情況。臨床微生物學科在二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構的短板成為我國分級診療推進中的難點之一。

為了推進分級診療制度建設，助力深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，國務院于2015年明確提出探索設置獨立的區(qū)域醫(yī)學檢驗機構[3]，實現(xiàn)區(qū)域資源共享，后續(xù)又發(fā)布了醫(yī)學檢驗實驗室基本標準和管理規(guī)范[4]，這些文件均體現(xiàn)了區(qū)域醫(yī)學檢驗中心對于實現(xiàn)區(qū)域醫(yī)療資源共享，提升基層醫(yī)療機構服務能力，推進分級診療的重要作用[5]。由于學科建設的難度，臨床微生物檢測一直是基層醫(yī)療衛(wèi)生服務的短板，是分級診療中需要重點發(fā)展和建設的學科，在提高基層感染性疾病診治水平，加強傳染病基層防控，以及院內(nèi)感染防控中意義重大。

為促進分級診療的推進和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，西安市政府批準由西安市衛(wèi)生健康委做為實施單位，采用PPP模式成立了西安區(qū)域醫(yī)學檢驗中心，該中心創(chuàng)新設計理念，建設集成的核心微生物實驗室，根據(jù)臨床微生物學發(fā)展理念構建了細菌、真菌、結(jié)核、院感和多重病原體五大檢測平臺，充分滿足臨床對于感染性疾病的診治需求。平臺建設1年多來，西安區(qū)域醫(yī)學檢驗中心臨床微生物部已經(jīng)在區(qū)域內(nèi)基層院感防控、疑難復雜感染性疾病診治、遠程會診和人才培養(yǎng)等方面發(fā)揮了重要作用，未來隨著更多社區(qū)醫(yī)院的改造升級和二級中心的建設，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心也將會進一步發(fā)揮核心微生物實驗室的作用，提升區(qū)域內(nèi)臨床微生物檢測水平，培養(yǎng)更多、更優(yōu)秀的臨床微生物檢驗專業(yè)人才，促進學科發(fā)展。

1 集中優(yōu)勢資源，建設大規(guī)模的核心微生物實驗室

西安區(qū)域醫(yī)學檢驗中心集中優(yōu)勢資源，通過科學、先進的設計理念，建設符合臨床微生物學科特點和生物安全要求的核心微生物實驗室，引進國際和國內(nèi)先進的技術和設備，開展基層醫(yī)院無法開展的微生物檢驗項目，不斷提高檢驗效率和同質(zhì)化水平。針對臨床微生物檢測結(jié)果回報周期長的情況，先進的技術和平臺可以縮短樣本周轉(zhuǎn)時間，解決基層醫(yī)生因無法快速獲取病原學診斷依據(jù)而導致患者接受不合理的抗菌藥物治療，其服務對象不僅包括基層醫(yī)療機構，也包括大量的二級醫(yī)院，許多二級醫(yī)院由于學科發(fā)展受限的原因，開展的微生物檢驗項目并不全面，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的設立可以利用國內(nèi)、國際最新的技術開展從細菌涂片培養(yǎng)到病原微生物宏基因組測序的所有項目，解決二級醫(yī)院對于部分高成本項目和設備技術要求高的需求。

2 培養(yǎng)臨床微生物檢驗專業(yè)人才

鑒于基層醫(yī)療機構臨床微生物專業(yè)人員技術能力較薄弱的情況，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心發(fā)揮可以廣泛招募具備豐富經(jīng)驗的臨床微生物專家團隊的優(yōu)勢，按需培訓二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構微生物檢驗技術人員，提高他們的專業(yè)知識水平和技術能力。同時，與高校和國內(nèi)、國際以臨床微生物與感染病學見長的醫(yī)院合作，設立臨床微生物實習和培訓基地，進行臨床微生物與感染病學人才交流，促進基層臨床微生物檢驗專業(yè)技術人員對于感染病學的臨床認知。

3 推進檢驗結(jié)果互認

我國衛(wèi)生行政管理部門早在2006年就提出推進同級醫(yī)療機構檢查檢驗結(jié)果互認，但因多種因素的影響而進展緩慢。隨著國家醫(yī)療改革的深入，為進一步提高醫(yī)療資源利用效率，2022年2月14日發(fā)布的醫(yī)療機構檢查檢驗結(jié)果互認管理辦法[6]要求各地醫(yī)療衛(wèi)生健康行政部門指導醫(yī)療衛(wèi)生機構開展檢查檢驗結(jié)果互認，雖然目前臨床微生物檢驗可實現(xiàn)結(jié)果互認的項目較少，但在推進結(jié)果互認的過程中，也會帶動區(qū)域內(nèi)臨床微生物檢驗相關的標準化操作水平，為實現(xiàn)臨床微生物檢測結(jié)果互認夯實基礎。

4 建立遠程會診平臺，提升基層感染性疾病診治能力，促進抗菌藥物合理使用

目前，多學科診療模式在我國三級醫(yī)院已經(jīng)開展。對于感染性疾病而言，沒有臨床微生物學科的病原學診斷支持，很難讓患者得到及時、準確的治療。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心可以基于先進的平臺和專業(yè)的團隊，建立基層、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院綜合診療平臺，參與各級醫(yī)療機構感染性疾病的多學科診療會議，為感染性疾病的診治提供微生物學科依據(jù)和建議。另外，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心核心微生物實驗室還可以與衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心及其專家團隊建立聯(lián)系，在疑難復雜病原體感染的診治中及時獲取專業(yè)指導，進而指導基層醫(yī)療機構相關工作的開展。

在日常醫(yī)療工作中，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心核心微生物實驗室可通過加強與基層醫(yī)療機構臨床醫(yī)護人員的溝通，指導臨床正確采樣，并選擇合理的檢驗項目，由檢驗醫(yī)師出具專業(yè)的微生物診斷報告，并對臨床微生物的鑒定和藥物敏感性試驗結(jié)果進行專業(yè)解讀。這不僅有助于提高臨床對微生物檢驗的認知，更重要的是可以提高病原學檢出率，促進抗菌藥物合理使用。

5 建立基層耐藥監(jiān)測網(wǎng)，收集基層耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)

2021年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)了《國家衛(wèi)生健康委關于進一步加強抗微生物藥物管理遏制耐藥工作的通知》（國衛(wèi)醫(yī)函〔2021〕73號），要求進一步增加全國抗菌藥物臨床應用監(jiān)測網(wǎng)、細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（簡稱“兩網(wǎng)”）入網(wǎng)醫(yī)療機構數(shù)量，發(fā)揮“兩網(wǎng)”監(jiān)測和監(jiān)管作用；要求2021年10月前二級以上綜合醫(yī)院全部加入“兩網(wǎng)”，積極探索基層醫(yī)療機構入網(wǎng)的方式和方法。

醫(yī)療機構細菌耐藥監(jiān)測工作的主要承擔部門是微生物實驗室，由于臨床微生物學科的薄弱甚至缺失，基層醫(yī)療機構的抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測難以實施，而區(qū)域醫(yī)學檢驗中心通過高水平的臨床微生物實驗室建立與基層醫(yī)療機構檢驗科和臨床科室的聯(lián)系，探索開展基層醫(yī)療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥的監(jiān)測工作。

6 加強區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構院感防控工作

醫(yī)療機構的院內(nèi)感染防控工作是醫(yī)療質(zhì)量管理的重中之重，不合理使用抗菌藥物所導致的多重耐藥菌和泛耐藥菌不斷出現(xiàn)，已經(jīng)成為院內(nèi)感染防控的難點。自2019年年底新型冠狀病毒肺炎疫情暴發(fā)以來，已經(jīng)發(fā)生了多次醫(yī)務人員診療過程和醫(yī)療廢棄物處理過程防護不當造成的醫(yī)院內(nèi)疫情的傳播，因此加強院感防控工作，在新型冠狀病毒肺炎疫情形勢下更加重要[7]。特別是對于基層醫(yī)療機構而言，由于院感工作人員多為兼職，對于藥學、實驗室、消毒供應、護理，以及器械管理人員的培訓不足，相關人員缺乏相應的防控意識和知識，導致院感監(jiān)測執(zhí)行不到位，未真正按規(guī)定執(zhí)行不同級別病房、醫(yī)務人員手、相關物品表面的監(jiān)測，而區(qū)域醫(yī)學檢驗中心核心微生物實驗室可以通過搭建院感監(jiān)測平臺，幫助基層醫(yī)療機構進行相關培訓和常態(tài)化監(jiān)測，確保常規(guī)院感防控工作的落實，提升基層醫(yī)務人員的防控意識。

7 展望

區(qū)域醫(yī)學檢驗中心的建設是推進分級診療落地的重要抓手，通過核心實驗室和各級網(wǎng)點實驗室的建設，可以對醫(yī)療資源進行優(yōu)化整合、完善調(diào)配，推進區(qū)域醫(yī)療資源共享，區(qū)域內(nèi)實現(xiàn)檢驗同質(zhì)化和結(jié)果互認，提高基層檢驗水平和臨床診療能力。臨床微生物學作為區(qū)域醫(yī)學檢驗中心服務基層醫(yī)療機構的重要學科，未來也會根據(jù)服務對象的實際需求不斷更新自身的發(fā)展方向。

（1）建設以疾病為導向的感染性疾病診治路徑綜合性檢測平臺。目前，西安區(qū)域醫(yī)學檢驗中心核心微生物實驗室已經(jīng)基于傳統(tǒng)的病原建立了五大檢測平臺，未來將繼續(xù)以臨床需求為導向，建立呼吸道感染、胃腸道感染、皮膚軟組織感染等以臨床癥候群為核心的感染性疾病微生物檢驗診治路徑，在全項目覆蓋臨床需求的同時，真正建立以臨床微生物檢驗路徑為核心的檢驗項目指導中心，幫助區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)療機構臨床醫(yī)生更好地認識微生物檢驗項目和意義，提高其感染性疾病診治能力，促進感染性疾病多學科診療的發(fā)展。

（2）借助分子微流控、質(zhì)譜技術和快速藥敏技術的發(fā)展，建立快速診斷平臺，縮短臨床微生物檢測結(jié)果回報時間。臨床微生物的快速診斷對于臨床疑難危重感染的治療和減少不合理或非必要的抗菌藥物治療有積極意義。區(qū)域醫(yī)學檢驗中心核心微生物實驗室作為一個開放性的平臺，可以持續(xù)引進新技術和新方法，探索臨床微生物快速診斷技術的發(fā)展。

（3）基于測序技術的感染病學精準診斷。隨著測序技術的發(fā)展，病原微生物宏基因組測序可以針對微生物標本中的所有核酸進行無偏移測序，不僅可以發(fā)現(xiàn)疑難復雜感染中的罕見、新發(fā)病原體，還有助于新的耐藥機制研究和發(fā)現(xiàn)[8]。但基層醫(yī)療機構受限于人力和硬件要求幾乎無法開展此類項目，區(qū)域醫(yī)學檢驗中心可通過成立區(qū)域性的測序平臺，探索測序技術應用于微生物檢驗的標準化操作流程，并合理控制成本，使測序技術能夠在未來更精準地應用于臨床感染性疾病的診治，有效提升基層醫(yī)療機構臨床微生物檢測水平。