王建鋒，楊宏亮

（酒泉市中醫(yī)院 手足外科，甘肅 酒泉 735000）

指端皮膚軟組織缺損是臨床上常見的手外傷，對(duì)此類損傷的治療原則是盡量保留手指長(zhǎng)度及功能。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣作為一種簡(jiǎn)便、效果良好的手術(shù)方法被廣泛用于修復(fù)指端皮膚軟組織的缺損。我科于2017-2019年，對(duì)39例指端皮膚軟組織缺損患者采用指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)，取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例41指，男32例34指，女7例7指；年齡15～69歲，平均48.5歲。其中示指15指，中指11指，環(huán)指12指，小指3指。擠壓傷25例，重物砸傷8例，切割傷6例。皮膚缺損面積：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×2.5 cm，皮瓣切取面積：2.0 cm×2.0 cm～2.5 cm×3.0 cm。除對(duì)1例末節(jié)指體再植壞死后行二期修復(fù)外，其余均進(jìn)行一期修復(fù)。住院天數(shù)5～14 d，平均8.5 d。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：根據(jù)指端皮膚軟組織缺損的形態(tài)、大小，以近節(jié)尺側(cè)或橈側(cè)指動(dòng)脈血管走行為軸設(shè)計(jì)皮瓣。示指選擇尺側(cè)，小指選擇橈側(cè)，中環(huán)指橈尺側(cè)均可[1]。在皮瓣與創(chuàng)面之間設(shè)計(jì)Z形切口，以減少瘢痕形成。皮瓣蒂部旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至皮瓣最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離必須大于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至缺損創(chuàng)面最遠(yuǎn)點(diǎn)的距離，以使皮瓣轉(zhuǎn)移后能達(dá)到修復(fù)缺損最遠(yuǎn)端的創(chuàng)面。血管蒂旋轉(zhuǎn)軸心點(diǎn)不超過指體遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)，否則皮瓣的血供將失去保障。皮瓣的寬度不超過指腹、指背的正中線[2]。

皮瓣切取及修復(fù)：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，常規(guī)消毒患肢，雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗傷口；徹底修剪傷口皮緣，清除傷口內(nèi)污物、瘀血塊及失活組織；咬除末節(jié)指骨斷端并將斷端銼平，盡量保留指骨長(zhǎng)度；結(jié)扎活動(dòng)性出血；創(chuàng)緣四周皮膚銳性游離以利于皮瓣縫合。依指端創(chuàng)面形狀和大小剪取樣布，在指體近節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)以指固有動(dòng)脈為軸、大于創(chuàng)面10%的皮瓣。在皮瓣與創(chuàng)面之間設(shè)計(jì)Z形切口以減少術(shù)后瘢痕形成，按設(shè)計(jì)線切開皮膚、皮下組織，在皮瓣近端顯露指固有血管神經(jīng)束，仔細(xì)分離指動(dòng)脈，原位保留指神經(jīng)；切斷并結(jié)扎近端指動(dòng)脈，將指動(dòng)脈周圍約0.3 cm筋膜一并帶入蒂部，以利皮瓣靜脈回流[3]。將指固有動(dòng)脈遠(yuǎn)端與皮瓣縫合一針以臨時(shí)固定，防止在皮瓣切取過程中指固有動(dòng)脈與皮瓣分離。于腱鞘淺層將皮瓣向遠(yuǎn)側(cè)解剖至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，以皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為中心，將皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋創(chuàng)面，檢查旋轉(zhuǎn)后血管蒂無受壓、扭曲，一般逆轉(zhuǎn)角度在160°左右[1]。皮瓣供區(qū)取同側(cè)上臂內(nèi)側(cè)全厚皮游離移植修復(fù)并打包加壓固定，取皮區(qū)直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予預(yù)防感染等藥物治療，術(shù)后1周拆除植皮區(qū)加壓包，術(shù)后2周拆除皮瓣區(qū)縫線并開始功能康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組術(shù)后39例皮瓣全部成活，其中11例（28.2%）皮瓣于術(shù)后48 h出現(xiàn)瘀血、青紫和張力性水皰，經(jīng)拆除部分縫線、換藥、肌注鹽酸罌粟堿等治療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年分別隨訪，其中34例無任何并發(fā)癥，皮瓣外觀滿意，指甲生長(zhǎng)良好，兩點(diǎn)辨別覺為0.6～1.1 cm，遠(yuǎn)近指間關(guān)節(jié)活動(dòng)良好；5例（12.8%）皮瓣出現(xiàn)不同程度的并發(fā)癥，如皮瓣臃腫、瘢痕攣縮、供區(qū)瘢痕觸痛、麻木、怕冷等。部分病例因瘢痕攣縮導(dǎo)致遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形，但無二期行瘢痕修整的病例。陳建生等[4]隨訪1～2年，對(duì)患者供區(qū)植皮處、切口處出現(xiàn)不同程度的瘢痕攣縮（約占總病例5.7%），通過理療及二期瘢痕整形術(shù)后癥狀緩解。

3 討論

3.1 皮瓣的適應(yīng)證

指動(dòng)脈島狀皮瓣屬于局域性組織瓣，多用于鄰近創(chuàng)面的修復(fù)，其主要適用于：⑴手指末端皮膚軟組織缺損伴肌腱及骨外露，以甲床保留者最佳；⑵指腹缺損面積達(dá)整個(gè)指腹面積1/3以上且皮下軟組織缺損；⑶手指末端缺損無法通過V-Y推進(jìn)皮瓣修復(fù)；⑷病變切除或壞死指體解脫后的無感染創(chuàng)面。

3.2 皮瓣的優(yōu)缺點(diǎn)

手指末端皮膚軟組織缺損在手外傷中比較多見，且傷者多為青壯年，對(duì)手的外觀和功能要求比較高。指動(dòng)脈逆行島狀皮瓣修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損，不僅能保證良好的外觀，而且也能保證良好的功能。主要優(yōu)點(diǎn)：⑴技術(shù)簡(jiǎn)單，容易開展，一般情況下不需要顯微外科技術(shù)；⑵在同一肢體手術(shù)，麻醉、消毒等一次性完成，手術(shù)時(shí)間短；⑶指動(dòng)脈在沿途向掌側(cè)發(fā)出分支并與對(duì)側(cè)相應(yīng)的分支吻合形成三個(gè)恒定的吻合弓，第3掌側(cè)吻合支與雙側(cè)指固有動(dòng)脈的末梢吻合，位于末節(jié)中部皮下組織深層，外徑為0.20～0.37 mm[5]，這為皮瓣的成活提供了良好的血供保障；⑷若將指神經(jīng)背側(cè)分支包含在皮瓣內(nèi)，并與傷指殘端指神經(jīng)接合，則使皮瓣具有良好的感覺功能[1]；⑸屬局域性皮瓣，就近取材，血管蒂長(zhǎng)，臨床應(yīng)用靈活；⑹皮瓣供區(qū)隱蔽，皮膚耐磨性好，膚色接近，修復(fù)后外形美觀；⑺避免固定患肢，早期即可進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練；⑻住院時(shí)間短，患者痛苦少。但據(jù)臨床觀察顯示，指動(dòng)脈逆行島狀瓣仍有以下缺點(diǎn)：⑴損失一條指固有動(dòng)脈，有可能影響指體血運(yùn)；⑵皮瓣供區(qū)需要植皮，植皮區(qū)及切口容易出現(xiàn)瘢痕攣縮，嚴(yán)重者可影響手指屈伸功能；⑶在皮瓣切取或解剖過程中如果損傷或裸露指固有神經(jīng)，后期患指可能出現(xiàn)觸痛、麻木、怕冷等并發(fā)癥。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

從臨床觀察來看，指動(dòng)脈逆行島狀瓣雖然是修復(fù)手指末端皮膚軟組織缺損的一種良好的手術(shù)方法，但應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，盡量避免并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)過程中需注意以下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前必須判斷患指雙側(cè)指固有動(dòng)脈有無損傷，以保證術(shù)后皮瓣及指體的血供；⑵術(shù)中需將指動(dòng)脈周圍約0.3 cm的筋膜一并帶入蒂部，以利于皮瓣靜脈回流[3]；⑶術(shù)中應(yīng)最大程度地保留指體長(zhǎng)度及甲床；⑷在皮瓣切取過程中避免損傷或裸露指固有神經(jīng)，并在植皮前采用皮下組織覆蓋包裹神經(jīng)，以減少并發(fā)癥的出現(xiàn)[4]；⑸皮瓣切取時(shí)若將指神經(jīng)背側(cè)支包含在皮瓣內(nèi)并與受區(qū)殘端指神經(jīng)接合，則可恢復(fù)皮瓣的感覺功能[1]；⑹設(shè)計(jì)皮瓣及軸心點(diǎn)應(yīng)盡量偏向缺損近的一側(cè)，這樣可縮短皮瓣蒂的長(zhǎng)度。但不建議在示指橈側(cè)及小指尺側(cè)切取皮瓣，以免影響指體美觀；⑺皮瓣切取過程中盡量少帶皮下組織，防止后期皮瓣臃腫。