楊曦 李勵 雷相國

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院(1老年病學內(nèi)分泌代謝科， 2內(nèi)分泌代謝科)，南寧市 530021

【提要】 診斷學是運用醫(yī)學基本理論、基本知識和基本技能對疾病進行診斷的一門學科，是連接基礎課程與臨床課程的橋梁，是臨床醫(yī)學教育的基礎課程。筆者對比新冠肺炎疫情發(fā)生前后廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷學見習課帶教模式的變化，著重分析開展網(wǎng)絡課程、實施虛擬仿真教學、基于DxR Clinician軟件教學模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺的教學模式等方式進行線上教學的情況和效果，旨在為疫情常態(tài)化防控下診斷學見習課帶教新方法的探索提供參考。

診斷學是運用臨床醫(yī)學基本理論、知識和技能對疾病進行診斷的一門學科，是臨床醫(yī)學教育的基礎課程，保證其教學質(zhì)量對培養(yǎng)醫(yī)學生縝密的臨床思維能力有十分重要的作用[1]。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院十分重視診斷學教學實踐的發(fā)展，曾出版《診斷學體格檢查精要》[2]，開展全英教學團隊《診斷學》公開課活動。診斷學見習課是診斷學教學的重要組成部分，內(nèi)容主要包括問診、體格檢查、病歷書寫和臨床思維能力培養(yǎng)。優(yōu)質(zhì)的診斷學見習課有助于提高醫(yī)學生的臨床工作能力，醫(yī)學生先學習診斷學理論知識再進行臨床見習，能夠更有助于其臨床階段的學習。診斷學見習課是在教師指導下，學生利用所學醫(yī)學基礎知識，分析臨床癥狀、體征和實驗結(jié)果完成診斷的教學形式，重在培養(yǎng)學生實際臨床能力、分析和應用實驗結(jié)果的能力，讓學生掌握各項檢驗的適應證和禁忌證，掌握各項檢驗的目的、參考值和臨床意義，更好地將檢驗項目用于臨床診斷[3]。在新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的情況下，學生在家不外出、無法開展線下教學的問題比較突出，且教育部提出了“停課不停教、不停學”的要求，原有的診斷學見習課帶教模式已經(jīng)無法適應新形勢下的教學要求[4]。筆者總結(jié)分析新冠肺炎疫情發(fā)生以來廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院診斷學見習課帶教模式的變化，探討新冠肺炎疫情常態(tài)化防控的情況下診斷學見習課帶教的新模式，現(xiàn)報告如下。

1 新冠肺炎疫情前的診斷學見習課帶教模式

新冠肺炎疫情前的診斷學見習課帶教模式可分為：模擬問診和示范練習教學、多媒體示教和電子標準化病人教學、線上輔助教學。

1.1 模擬問診和示范練習教學

1.1.1 模擬問診教學 問診是醫(yī)生了解病人基礎病情、病史的主要手段，是每個醫(yī)學生必須掌握的基本技能。設計典型病例，讓學生扮演標準化病人，充當問診訓練的“模特”，應用模擬問診的方式進行診斷學問診內(nèi)容的學習，讓每個參加診斷學見習課的學生都能進行問診的練習[5]。模擬問診教學的過程是：學生先了解各種疾病的臨床表現(xiàn)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，然后由老師示范問診的主要內(nèi)容，如：一般項目、主訴、現(xiàn)病史等。一邊問診一邊講解，最后安排同學們進行模擬問診，這可為參加診斷學見習課的學生創(chuàng)造更多練習問診的時間和機會，為以后臨床工作實際問診病人做充分準備。

1.1.2 規(guī)范化示范、分組練習、重點點評教學 規(guī)范化示范、分組練習、重點點評教學要求帶教老師在體格檢查教學時 “放手不放眼”，指導和協(xié)助學生完成體格檢查的全過程，教學過程中以學生互練為主、教師示范為輔。體格檢查教學中，教師先示范正確的手法，再演示錯誤的手法，讓同學們指出錯誤的手法，然后讓同學們分組練習，互相點評，老師在旁邊一邊觀察一邊糾正，讓學生充分學習并觀察體格檢查的一般狀況和檢測生命體征、頭頸部、胸背部、腹部、上下肢、神經(jīng)反射、步態(tài)與腰椎運動等必要的體格檢查主要內(nèi)容[6]。

1.2 多媒體示教和電子標準化病人教學 教師借助多媒體進行教學，例如利用學習教學課件、診斷學教學錄像片、體檢檢查手冊，先讓學生學習并掌握健康正常人的體格檢查，然后到電子標準化病人實驗室練習檢查電子標準化病人心、肺、腹體征[7]，再到全功能模擬人處進行系統(tǒng)的問診、體格檢查、分析輔助檢查結(jié)果再進行初步的診斷，最后根據(jù)所獲得的信息寫出完整病歷。合理應用電子標準化病人模型，教學課件、圖片、錄像，模擬病人軟件[8]等，可有效地解決典型患者數(shù)量相對不足的問題，學生可以較為系統(tǒng)地認識和學習每個異常的體征。將多媒體和電子標準化病人的教學模式應用于診斷學的見習課教學，對于提升學生的臨床診斷分析能力具有良好的效果，同時可使學生對學習的興趣濃厚，并可提高學生的體格檢查技能操作水平和對心、肺、腹病理體征的識別能力[9]。

1.3 線上輔助教學 將社交軟件，包括微信、QQ和釘釘?shù)?，用于面對面線下教學的課前預習、課后總結(jié)回顧和問題交流。教師在診斷學見習課開始前1周通過上述社交軟件，將相關(guān)的上課內(nèi)容與問題發(fā)給學生，學生可通過查閱教科書，搜索相關(guān)網(wǎng)站等方式查找資料，分析并思考教師準備的問題，為診斷學見習課做好課前準備[10]。課后，教師可以把課件和相關(guān)的內(nèi)容發(fā)送至上述社交軟件交流群，學生可進一步復習和鞏固課堂知識，同時學生也可以把學習過程中遇到的問題隨時反饋給教師。

2 新冠肺炎疫情下的診斷學見習課帶教的新模式

為響應教育部“停課不停教、不停學”的要求，以線上教學為主，線下教學作為補充的教學方式成為廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院在新冠肺炎疫情下的診斷學見習課帶教模式的主要方式，包括開展網(wǎng)絡課程，應用虛擬仿真教學、基于DxR Clinician軟件的教學模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺的教學模式等。

2.1 開展網(wǎng)絡課程 網(wǎng)絡課堂不受地域、時間、空間的限制，豐富的網(wǎng)絡教學平臺有助于教師開展教學活動。教師通過網(wǎng)絡教學平臺上傳診斷學技能操作視頻讓學生自主學習，學生可以根據(jù)自身需要安排時間觀看學習。一項全國高校范圍的調(diào)查研究結(jié)果顯示，截至2020年3月31日我國高校教師使用的網(wǎng)絡教學平臺種類多樣，使用頻率排名前五的網(wǎng)絡教學平臺依次是：超星學習通/爾雅、中國大學MOOC平臺/愛課程、QQ直播、微信或企業(yè)微信、騰訊會議[11]。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院通過網(wǎng)絡開展線上教學查房和小講課，定期推送診斷學教學資源，制定線上教學實施方案和線上學習計劃，實現(xiàn)診斷學見習課從線下教學到線上教學的順利銜接和過渡。

2.2 實施虛擬仿真教學 通過網(wǎng)絡開展線上教學查房和小講課，定期在虛擬仿真實驗教學平臺推送教學資源，組織學生定期、定質(zhì)、定量完成虛擬仿真案例練習和考核[12]。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院要求臨床醫(yī)學專業(yè)學生每人每周完成3個虛擬仿真案例練習，教師每周進行1次線上虛擬仿真案例考核。實施虛擬仿真教學有助于學生學習常見癥狀、問診、體格檢查、實驗室和輔助檢查等相關(guān)的診斷學知識，對其今后的臨床實際工作十分有益。

2.3 基于DxR Clinician軟件的教學模式 DxR Clinician軟件是一款利用計算機多媒體技術(shù)結(jié)合臨床醫(yī)學真實病例而創(chuàng)造出虛擬患者供住院醫(yī)師進行臨床思維訓練的學習軟件[13]。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院基于DxR Clinician軟件開展診斷學見習課教學：學生學習常見臨床癥狀、問診、體格檢查、實驗室檢查判讀等診斷學內(nèi)容；教師最后從診斷表現(xiàn)、臨床思維表現(xiàn)、處置計劃、病史書寫和知識掌握5方面對學生進行在線考核，保證因受新冠肺炎疫情影響不能返校的學生診斷學知識的學習進度與質(zhì)量。

2.4 基于治趣——在線虛擬診療平臺的教學模式 治趣——在線虛擬診療平臺是以虛擬病人為核心的虛擬診療互聯(lián)網(wǎng)平臺，通過評估學生的臨床診療能力，形成個體化的學習目標與學習計劃。學生可以在該平臺學習案例和相互比拼臨床技能等，在生動趣味的益智交互過程中培養(yǎng)臨床思維[14-15]。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院通過治趣——在線虛擬診療平臺開展診斷學見習課教學。首先，教師會將學生進行分組，讓組員分別通過治趣——在線虛擬診療平臺與虛擬病人“交流對話”，并根據(jù)病例病史、輔助檢查結(jié)果等信息在診斷、治療方案等方面作出判斷。學生完成病例分析后，治趣——在線虛擬診療平臺會從系統(tǒng)性、邏輯性、精準性、敏捷性、經(jīng)濟性五個方面給出初步成績。最后教師在課堂上對病例進行講解點評。

2.5 線下與線上教學相結(jié)合的模式 新冠肺炎疫情防控常態(tài)化情況下，以線下教學為主，線上教學作為補充的診斷學見習課帶教模式已經(jīng)發(fā)生了深刻改變：在新的診斷學見習課帶教模式下，學生可不受時間、空間的限制，方便控制調(diào)配學習時間和學習地點，隨時進行線上學習；還可根據(jù)自己學習的需要，重聽或重學部分內(nèi)容，從而更好地掌握所學內(nèi)容，并充分鞏固學習效果；同時，可以根據(jù)自己的時間安排學習進度和按照自己的需求來選擇學習內(nèi)容，從而提高個人的學習效率[16]。線下教學具有更真實的教學體驗、更緊密的師生聯(lián)系、教師能夠很好地監(jiān)督學生學習等優(yōu)點。線上網(wǎng)絡教學模式中教師無法有效地監(jiān)督學生線上學習，且部分學生無法適應網(wǎng)絡教學模式，學生間、學生與教師間實時交流變少[17]，過度的網(wǎng)絡信息可能會造成學生主體性迷失[18]，此外長時間面對電子產(chǎn)品會帶來視力損害、肩頸不適等健康方面的問題[19-20]。因此，在符合國家防控新冠肺炎疫情政策的前提下，采用線下、線上教學相結(jié)合的診斷學見習課帶教模式可實現(xiàn)優(yōu)勢互補，保證教學質(zhì)量。2019年(實施新教學模式前)廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院參加診斷學期末考試的醫(yī)學生為736人，其中及格人數(shù)為714人，及格率為97%；2020年(實施新教學模式后)參加診斷學期末考試的醫(yī)學生為731人，其中及格人數(shù)為716，及格率為98%；廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院實施新教學模式前后醫(yī)學生診斷學期末考試及格率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.310，P=0.252)，提示兩種教學模式具有同等的教學效果。

3 總結(jié)與展望

綜上所述，新冠肺炎疫情發(fā)生前廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的診斷學見習課帶教模式可分為：模擬問診和示范練習教學、多媒體示教和電子標準化病人教學、線上輔助教學。新冠肺炎疫情下廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院的診斷學見習課帶教模式有網(wǎng)絡課程、實施虛擬仿真教學、基于DxR Clinician軟件的教學模式、基于治趣——在線虛擬診療平臺的教學模式。新冠肺炎疫情防控常態(tài)化以來，廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院響應教育部提出“停課不停學”的要求，在保證符合疫情防控需求的前提下，從傳統(tǒng)的線下教學為主，線上教學作為補充的診斷學見習課帶教模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐跃€上教學為主，線下教學作為補充的模式有序地進行診斷學見習課教學工作，有效地保證教學質(zhì)量，提高醫(yī)學生問診、體格檢查、病歷書寫和臨床思維能力，增強醫(yī)學生今后的臨床工作能力。