路 艷， 李建玲， 樸宗方， 李 玲， 李汝泓

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

冠狀動脈硬化性心臟病是臨床常見的心血管疾病，冠脈搭橋術(shù)是治療冠心病的常用方法之一。隨著近些年手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，冠脈搭橋術(shù)從體外循環(huán)手術(shù)發(fā)展為非體外循環(huán)手術(shù)，相比體外循環(huán)手術(shù)，非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)(off-pump coronary artery bypass grafting，OPCAPG)避免了體外循環(huán)對全身多個臟器造成的損傷、有效降低術(shù)后各臟器并發(fā)癥的發(fā)生率，但缺血再灌注損傷(IRI)仍然難以完全避免[1,2]。腎臟IRI是OPCAPG后常見的并發(fā)癥，如何減輕OPCAPG術(shù)后腎臟IRI是相關(guān)領(lǐng)域關(guān)注的重點。舒芬太尼是一類阿片類麻醉鎮(zhèn)痛藥，有基礎(chǔ)研究報道舒芬太尼對心肌及肝臟的IRI 具有保護作用[3,4]；有臨床研究報道OPCAPG術(shù)中使用舒芬太尼具有心肌保護作用[5]。但舒芬太尼對OPCAPG術(shù)后患者腎功能是否具有保護作用尚不清楚。因此，本研究將以O(shè)PCAPG患者為對象，分析舒芬太尼預(yù)處理對腎臟的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象:選擇2018年1月至2020年12月期間在我院接受OPCABG的患者作為研究對象。納入標準：①在非體外循環(huán)下行冠脈搭橋術(shù)的冠心病患者；②術(shù)前超聲心動檢查示左心室射血分數(shù)(LVEF)≥40%，左心室舒張末期直徑≤65mm；③ASA Ⅲ～Ⅳ級患者；④為心臟首次手術(shù)。排除標準：①選擇性或手術(shù)過程中需要CPB的患者；②腎功能不全(Scr>1.5mg/dl)或肝損害(ALT或AST>40U/L)的患者；③濫用酒精或藥物的患者；④合并糖尿病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤的患者。共納入60例患者，男性34例、女性26例，年齡32～70歲、平均61.22±9.82歲。

1.2分組方法:采用隨機數(shù)字表將入組的60例患者隨機分為低劑量組、中劑量組、高劑量組，每組各20例。低劑量組中男性11例、女性9例，年齡(60.83±11.85)歲；中劑量組中男性12例、女性8例，年齡(61.58±12.31)歲；高劑量組中男性10例、女性11例、女性9例，年齡(61.03±11.52)歲。三組間一般資料的比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。

1.3麻醉方法:術(shù)前30min給予鹽酸戊乙奎醚1mg肌注。入手術(shù)室后面罩吸氧，開放外周靜脈通路，監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)心電圖、心率、脈搏氧飽和度、呼吸頻率、腦電雙頻譜指數(shù)，行橈動脈穿刺置管監(jiān)測術(shù)中有創(chuàng)血壓；靜脈緩慢注射咪達唑侖0.05～0.1mg/kg、舒芬太尼1～3μg/kg、苯磺酸順式阿曲庫銨完成麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后接呼吸機；行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)監(jiān)測術(shù)中中心靜脈壓。麻醉維持以丙泊酚2mg·kg-1·h-1持續(xù)靜脈泵注，間斷追加舒芬太尼及苯磺酸順式阿曲庫銨。在非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)中，前降支動脈再通前5min給予舒芬太尼預(yù)處理，低劑量組、中劑量組、高劑量組分別給予0.5μg/kg、1.0μg/kg、1.5μg/kg舒芬太尼，具體參照文獻[5]。

1.4觀察指標:記錄三組患者的手術(shù)時間、氣管拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后在院時間。手術(shù)前及手術(shù)后24h，采集三組患者的靜脈血樣5mL，以3000rpm離心5min，取血漿后檢測Scr、BUN、TNF-α、IL-1β、IL-6、MDA、8-OHdG、SOD、GSH的含量，取尿液檢測白蛋白肌酐比(UACR)。

2 結(jié) 果

2.1三組患者手術(shù)情況的比較:三組患者手術(shù)時間、氣管拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后在院時間的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組患者手術(shù)情況的比較

2.2三組患者圍手術(shù)期腎功能的比較：三組患者手術(shù)前Scr、BUN、UACR水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后24h，低劑量組Scr、BUN、UACR水平與手術(shù)前比較明顯升高(P<0.05)，中劑量組、高劑量組Scr、BUN、UACR水平與手術(shù)前比較無顯著變化(P>0.05)；中劑量組與高劑量組手術(shù)后24h的Scr、BUN、UACR水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者圍手術(shù)期腎功能的比較

2.3三組患者圍手術(shù)期炎癥細胞因子的比較：三組患者手術(shù)前血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后24h，低劑量組、中劑量組、高劑量組的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平與手術(shù)前比較明顯升高(P<0.05)且中劑量組、高劑量組的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平低于低劑量組(P<0.05)；中劑量組與高劑量組手術(shù)后24h的血清TNF-α、IL-1β、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者圍手術(shù)期炎癥細胞因子的比較

2.4三組患者圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標的比較：三組患者手術(shù)前血清MDA、8-OHdG、SOD、GSH水平的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后24h，低劑量組、中劑量組、高劑量組的血清MDA、8-OHdG水平與手術(shù)前比較明顯升高，血清SOD、GSH水平與手術(shù)前比較明顯降低(P<0.05)且中劑量組、高劑量組的血清MDA、8-OHdG水平低于低劑量組，血清SOD、GSH水平高于低劑量組(P<0.05)；中劑量組與高劑量組手術(shù)后24h的血清MDA、8-OHdG、SOD、GSH水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 三組患者圍手術(shù)期氧化應(yīng)激指標的比較

3 討 論

冠脈搭橋術(shù)能夠重建冠脈血運、緩解冠心病患者的心肌缺血缺氧。體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的手術(shù)技術(shù)成熟，但非生理性血流灌注會刺激炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)激活，進而造成機體多個臟器功能損害[6,7]。OPCABG是近些年發(fā)展起來的手術(shù)技術(shù)，避免使用體外循環(huán)能夠減輕臟器功能損害。盡管如此，OPCABG仍不可避免會造成臟器發(fā)生IRI，其中腎臟是常見的IRI累及臟器，OPCABG后發(fā)生腎損傷會延長住院時間、增加術(shù)后死亡率，因此需要積極防治以改善OPCABG術(shù)后腎功能[8,9]。

舒芬太尼是芬太尼衍生物，對阿片μ受體的親和力較芬太尼強7～10倍，具有強效鎮(zhèn)痛作用?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，舒芬太尼具有組織和臟器保護作用，在缺血再灌注引起心肌、肝臟等臟器發(fā)生損傷的過程中，舒芬太尼預(yù)處理能夠減輕心肌和肝腎的損傷[3,4]。另有臨床研究證實，OPCABG術(shù)中使用舒芬太尼能夠起到心肌保護作用，且這一保護作用優(yōu)于芬太尼[10]。但OPCABG術(shù)中使用舒芬太尼是否起到腎臟保護作用尚不清楚。本研究將不同劑量舒芬太尼用于OPCABG，旨在發(fā)揮舒芬太尼的保護作用，減輕或預(yù)防OPCABG引起的腎臟IRI。在OPCABG術(shù)中前降支動脈再通前5min給予三種不同劑量舒芬太尼預(yù)處理，三組患者的手術(shù)時間、氣管拔管時間、ICU停留時間、術(shù)后在院時間無明顯差異，表明術(shù)中舒芬太尼預(yù)處理不直接影響手術(shù)情況。

Scr、BUN是評價腎功能常用的血液指標，UACR是評價腎功能常用的尿液指標；當腎臟發(fā)生IRI時，肌酐和尿素排泄發(fā)生障礙、Scr及BUN明顯升高，蛋白排泄增加、UACR增加。本研究在圍手術(shù)期對腎功能指標進行了檢測，低劑量舒芬太尼預(yù)處理的患者OPCABG后腎功能指標Scr、BUN、UACR均較術(shù)前升高，而中劑量及高劑量舒芬太尼預(yù)處理的患者OPCABG后三項腎功能指標與術(shù)前比較無明顯變化，表明中劑量及高劑量舒芬太尼預(yù)處理能夠在OPCABG中起到腎臟保護作用、防止OPCABG后發(fā)生腎功能損害。

根據(jù)分子生物學(xué)研究，舒芬太尼的保護作用與其抗炎和抗氧化活性有關(guān)[11,12]。在OPCABG引起腎臟IRI的過程中，炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)的激活與腎功能的損害密切相關(guān)。TNF-α、IL-1β、IL-6是三種重要的促炎細胞因子，能夠促進炎癥反應(yīng)遷移、浸潤并介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的級聯(lián)放大激活[13,14]；MDA和8-OHdG是氧化應(yīng)激過程中自由基與脂質(zhì)及核酸發(fā)生氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，SOD和GSH則是氧化應(yīng)激過程中發(fā)揮抗氧化作用的代謝酶[15]。本研究在圍手術(shù)期對炎癥細胞因子及氧化應(yīng)激指標進行了檢測，三組患者手術(shù)后的TNF-α、IL-1β、IL-6、MDA和8-OHdG水平均升高，SOD、GSH水平均降低，表明OPCABG手術(shù)后炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生了激活。進一步進行三組間比較可知：中劑量及高劑量組患者手術(shù)后的TNF-α、IL-1β、IL-6、MDA和8-OHdG水平低于低劑量組，SOD、GSH水平高于低劑量組，表明中劑量及高劑量舒芬太尼預(yù)處理的抗炎和抗氧化作用較低劑量更強，這與中劑量及高劑量舒芬太尼預(yù)處理防治腎損害的保護作用一致。

綜上所述，1.0μg/kg、1.5μg/kg舒芬太尼預(yù)處理對非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)(OPCAPG)后患者的腎功能具有保護作用，抑制炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激可能是其相關(guān)的分子機制。